楊軍花，張瑋*，楊安卿，秦征魏，劉巖，花云，華紅梅，郭稀

大腸癌（包括直腸癌和結腸癌） 是常見的消化道惡性腫瘤之一。在我國，隨著社會經濟的發(fā)展，居民生活習慣、飲食結構變化以及人口老齡化加劇，我國大腸癌發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升。大腸癌是少數幾種可以通過以人群為基礎的篩查降低死亡率的癌癥之一，上海于2011年在全國率先將“社區(qū)大腸癌篩查”列入重大公共衛(wèi)生項目[1]。便血是大腸癌最早期的臨床癥狀之一，因此便隱血試驗對診斷早期大腸癌靈敏度極高[2]。在無癥狀的自然人群中開展大腸癌篩查是大腸癌二級預防的重要內容?；谏鐓^(qū)人群的大腸癌篩查屬于自然人群篩查模式，以社區(qū)為單位，有利于科學知識的宣傳普及，組織發(fā)動以及后續(xù)的跟蹤隨訪。因此，以社區(qū)為基礎開展大腸癌篩查有著重要意義[3]。通過多年來家庭醫(yī)生社區(qū)團隊的宣傳科普，上海市白玉社區(qū)衛(wèi)生服務中心所轄的社區(qū)居民逐漸對大腸癌篩查提高了認知度。同時在糖尿病慢性病管理中發(fā)現，糖尿病人群參與該項檢查的比例不高。有學者在糖尿病與大腸癌發(fā)病的相關性研究中發(fā)現糖尿病、年齡是大腸癌的高危因素[4]。李映峰等[5]研究發(fā)現98例大腸癌患者中親屬患腫瘤、喜食熏臘腌漬食品、慢性闌尾炎（史）和糖尿病史為大腸癌發(fā)生的主要危險因素，對此類人群應加強體檢，同時改變其生活方式。鑒于糖尿病和大腸癌的發(fā)生有一定的相關性，本研究在對本中心所轄社區(qū)自然人群開展的大腸癌篩查中，特將家庭醫(yī)生團隊管理的糖尿病群體的篩查狀況做一分析，了解本社區(qū)該群體在大腸癌篩查中的相關情況，為今后社區(qū)糖尿病慢性病管理及糖尿病合并癥的預防工作提供更多的技術參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對上海市白玉社區(qū)衛(wèi)生服務中心所轄13個社區(qū)，通過多種途徑宣傳、發(fā)動、積極開展大腸癌篩查工作，按照“知情、同意、自愿、免費”原則，確定50～74歲無癥狀的自然人群作為目標篩查人群。2016—2018年參與大腸癌篩查居民2 501例，選取其中319例糖尿病患者為研究對象。

1.1.1 納入標準 （1）符合WHO（1999）診斷標準：糖尿病癥狀+空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服75 g葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L[6]；（2）簽署上海市社區(qū)居民大腸癌篩查知情同意書；（3）完成了大腸癌篩查危險度評估表調查；（4）完成了兩次便隱血試驗。

1.1.2 排除標準 （1）存在出血性疾病史者；（2）有認知功能障礙及精神異常者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 （1）本研究初期發(fā)放兩份調查問卷表，一份是基于體檢要求本中心自行設計的健康體檢表，主要調查參與篩查的居民有無確診糖尿病史。另一份為上海市大腸癌篩查項目組統(tǒng)一編制的《上海市社區(qū)居民大腸癌篩查危險度評估表》[7]，內容包括基本情況：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)；大腸癌危險因素：慢性腹瀉史、慢性便秘史、黏液血便史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、腸息肉史、血吸蟲病史、癌癥史、一級親屬腫瘤史、精神創(chuàng)傷史；記錄初篩結果。（2）研究后期針對初篩陽性者發(fā)放本中心自行編制的調查問卷表，內容包括是否行腸鏡檢查、腸鏡檢查結果、對腸鏡檢查相關認知（對腸鏡檢查害怕、認為自己不會有問題、擔心檢查后出現不適后果、擔心查出問題有心理負擔、沒時間沒興趣、腸鏡檢查有益處）。

1.2.2 篩查方法 本次大腸癌篩查方案為危險度評估結合便隱血試驗初篩（任一陽性為初篩陽性），初篩陽性者進行腸鏡檢查。采用膠體金免疫法進行便隱血試驗，檢查2次，2次檢查時間間隔1周，1次便隱血試驗陽性即判斷為初篩陽性；危險度評估陽性為符合以下1項者：（1）一級親屬有大腸癌史、本人有癌癥史或者腸息肉史；（2）慢性腹瀉史、便秘史、黏液血便史、闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史中具有兩項或兩項以上者[8]。對初篩陽性者建議轉診到?？漆t(yī)院行腸鏡檢查。

1.2.3 質量控制 調查前，對調查員進行統(tǒng)一培訓，明確調查背景、調查目的及了解調查表填寫的注意事項。調查結束后，當場對回收的調查表完整度進行核實，由兩人進行篩查數據錄入、復核以保證調查數據的有效性。數據錄入上海市大腸癌篩查登記管理信息系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2003進行數據整理，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 糖尿病患者319例，男143例，女176例；年齡以60～69歲居多（45.8%），婚姻狀況以已婚為主（91.2%），文化程度以中專/中學為主（57.1%），職業(yè)以國有企業(yè)為主（39.8%），詳見表1。

2.2 糖尿病患者大腸癌危險因素分布 慢性闌尾炎或闌尾切除史、腸息肉史、慢性膽囊炎或膽囊切除史占比較高，分別為14.7%、13.8%、13.5%，詳見表2。

2.3 初篩結果 便隱血試驗陽性率6.6%（21/319），危險度評估陽性率18.2%（58/319），雙陽性率6.0%（19/319）。初篩陽性合計79例（24.8%）。不同性別糖尿病患者便隱血試驗陽性率、危險度評估陽性率、雙陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

表1 糖尿病患者基本情況（n=319）Table 1 Basic situation of diabetic patients

2.4 腸鏡檢查結果 初篩陽性共79例，有23例進行了腸鏡檢查，其中無病變者占39.1%，腸炎者占26.1%，息肉者占21.7%，詳見表4。

2.5 初篩陽性患者對腸鏡檢查相關認知 79例初篩陽性患者中39例認為腸鏡檢查有益處，22例對腸鏡檢查害怕，詳見表5。

表2 糖尿病患者大腸癌危險因素分布情況（n=319）Table 2 Distribution of risk factors of colorectal cancer among screening subjects in diabetes mellitus group

表3 不同性別糖尿病患者大腸癌篩查初篩結果〔n（%）〕Table 3 Preliminary screening results for colorectal cancer in diabetic patients of different genders

表4 大腸癌篩查初篩陽性糖尿病患者腸鏡檢查結果分布Table 4 Distribution of enteroscopy results in diabetic patients with postive primary screening

表5 大腸癌篩查初篩陽性糖尿病患者對腸鏡檢查相關認知Table 5 Recognition of enteroscopy in diabetic patients with positive primary screening

3 討論

3.1 社區(qū)糖尿病人群對大腸癌篩查參與度不高 本社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生服務團隊糖尿病慢性病管理平臺截止2018年底共管理糖尿病患者2 082例，本次研究調查的319例糖尿病患者占管理人數的15.3%，整體看糖尿病人群參與大腸癌篩查的占比較低。從性別構成分析，其中男性參與篩查人數為143例，占比44.8%，女性176例，占比55.2%，男性糖尿病患者對大腸癌認知不足，參與度較女性患者低，但相關文獻研究指出，男性糖尿病患者與大腸癌有確切的顯著性相關，而女性有較弱的無統(tǒng)計學意義的陽性相關[9]。因此男性糖尿病患者更應該提高對大腸癌防治的認知度，加強篩查的參與度。從年齡構成分析，50～59歲51例（占16.0%），60～69歲146例（占45.8%），70～74歲122例（占38.2%），以60～69歲患者居多。有研究指出，70歲以上糖尿病患者大腸癌的發(fā)病率顯著高于60歲以上糖尿病患者大腸癌的發(fā)病率[4]。本研究發(fā)現70歲以上糖尿病人群參與篩查的占比不高，應在該年齡群體中進一步加強大腸癌科普知識的宣傳。有研究表明我國東部地區(qū)結直腸癌發(fā)病率、病死率最高，這可能與東部發(fā)達地區(qū)人群生活方式明顯西化有關[10]。上海市處于東部發(fā)達地區(qū)，因此更要重視該疾病的發(fā)現與防治。

3.2 具有不同大腸癌危險因素的糖尿病患者參與篩查程度不一 通過對319例糖尿病患者進行的危險度評估得知，危險因素分布中慢性闌尾炎或闌尾切除史占14.7%、腸息肉史占13.8%、慢性膽囊炎或膽囊切除史占13.5%，一級親屬患腫瘤史占11.3%，癌癥史占9.1%，由此可見既往史中存在腸道疾病患者以及親友和自身有腫瘤史的居民對于大腸癌篩查參與度比較高，可能存在相關疾病史更能引起其對防治腫瘤方面的重視。本研究結果顯示不同性別糖尿病患者便隱血陽性率、危險度評估陽性率、雙陽性率比較無顯著差異，但2015—2016年廣州市50～74歲目標人群初篩結果顯示，不管整體還是分年齡段，男性的便隱血試驗陽性率及初篩陽性率均高于女性[11]。分析結果差異原因可能與樣本量、選擇觀察對象人群不同有關。上海市七寶社區(qū)2008—2011年的大腸癌篩查項目試點期間共篩查2.78萬人，初篩陽性率達13.7%[7]。本研究主要為糖尿病群體，危險度評估陽性率18.2%，便隱血試驗陽性率6.6%，初篩陽性率24.8%，高于試點地區(qū)[7]，考慮可能與研究對象、樣本量不同有關。在今后臨床實踐中，應加大對糖尿病人群的大腸癌篩查宣傳動員力度，尤其是提高男性糖尿病患者的參與度，加強宣教科普內容，加大篩查樣本數量，以備進一步進行后續(xù)研究。

3.3 大腸癌篩查初篩陽性者參與腸鏡檢查的依從性不高、相關認知不足 79例初篩陽性者，有23例進行了腸鏡檢查，占29.1%，依從性不高。腸鏡檢查相關認知的調查顯示，其中認為腸鏡檢查有益處占比49.4%，對腸鏡檢查害怕占27.8%，認為自己不會有問題占20.2%。分析該結果，可能原因為大腸癌防治科普知識傳播不夠普及以及患者對大腸癌癥流行趨勢不了解，不能意識到疾病早發(fā)現、早治療的益處，對危險暴露認識不足。居民對腸鏡檢查有擔心和不安，害怕因相關檢查導致不良后果，這也需加強宣傳與科普，加強其自我防控和主動參與篩查意識，消除其對腸鏡檢查的認識誤區(qū)。

4 小結

4.1 糖尿病與大腸癌的相關性認知 有研究表明慢性膽囊炎、膽結石、膽囊切除術史、糖尿病史為大腸癌發(fā)病的高危因素[12]。糖尿病能增加大腸腺瘤發(fā)病的危險性，血糖水平高的患者更易患上大腸癌，國外大型前瞻性隨訪研究揭示了糖尿病與大腸腺瘤發(fā)病的相關性[13]。大腸腺瘤、大腸癌發(fā)病原因與環(huán)境密不可分，如肥胖、缺乏鍛煉、低纖維素飲食、糖尿病、高脂血癥等，上述危險因素均與代謝綜合征密切相關[14]。大腸癌和2型糖尿病在病理機制上有共性，如年齡、飲食、肥胖和體力活動減少[15]。從結直腸癌的發(fā)生機制看，大多數癌癥是由良性腺瘤發(fā)展而來的，篩查針對的是無癥狀人群，結直腸癌適于篩查，可通過篩查早期發(fā)現并切除結直腸息肉、腺瘤，防止疾病進展、惡化[16]。積極開展無癥狀人群篩查，發(fā)現癌前病變及早期癌癥患者，是降低大腸癌發(fā)病率、提高生存率的關鍵[17]。結合社區(qū)自然人群的大腸癌篩查，將社區(qū)人群中參與篩查的糖尿病群體情況加以分析，有助于在今后糖尿病慢性病管理中積累經驗，期望能在高危人群中早期發(fā)現大腸癌及其癌前病變。

4.2 糖尿病群體大腸癌的早診早治 據國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，2013年中國糖尿病患者有9 000萬，2030年中國糖尿病患者的數量將達1.3億[18]。糖尿病是威脅全球人類健康最重要的非傳染性疾病之一[19]。糖尿病患者年齡越大、糖尿病病程越長，大腸癌發(fā)病率越高，積極開展大腸癌篩查，是降低大腸癌病死率最有效的手段[20]。目前本社區(qū)衛(wèi)生服務中心依托上海市慢性病疾病控制管理平臺，建立以家庭醫(yī)生為主體的全科服務團隊，開展糖尿病慢性病隨訪管理工作。通過門診、體檢、篩查等方式對轄區(qū)的糖尿病患者建立健康檔案，進行電子信息化隨訪，通過慢性病隨訪詳細掌握本中心所轄社區(qū)糖尿病患者的病情及合并癥情況。在今后科普過程中，可利用家庭醫(yī)生社區(qū)服務、健康講座、社區(qū)義診巡診等多種形式對大腸癌發(fā)生發(fā)展、癌前病變的防治、與糖尿病共患因素的預防等多方面加以宣傳普及，并加強對糖尿病群體的宣教，進行伺機性大腸癌篩查的宣傳動員，力爭減少糖尿病群體的并發(fā)癥，做到對該群體大腸癌的早診早治。

作者貢獻：楊軍花進行文章的構思及撰寫論文；秦征魏進行結果的分析與解釋；楊安卿進行論文的英文修訂；劉巖進行研究的可行性分析；花云進行統(tǒng)計學處理；華紅梅進行資料的收集與整理；郭稀負責文章的審核與校驗；張瑋負責文章整體監(jiān)督管理和質量控制。

本文無利益沖突。