秦偉彬，何貴新*，林琳，劉鵬業(yè)，陳雅璐，任加以，陳天宇

心血管疾病是慢性腎臟病患者最主要的并發(fā)癥以及首要的死亡原因。近年來，高尿酸血癥的患病率逐年上升，相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，我國(guó)老年高尿酸血癥患病率已達(dá)13.0%，該病已成為危害老年人群健康的重大問題[1-2]。研究證實(shí)，高尿酸血癥可以導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生并增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而降低尿酸則可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[3]。易于破裂誘發(fā)血栓事件的斑塊稱為不穩(wěn)定性斑塊，而不易于破裂的斑塊則稱為穩(wěn)定斑塊[4]。尿酸是體內(nèi)嘌呤物質(zhì)代謝的最終產(chǎn)物，而過多的尿酸在體內(nèi)積聚是多種心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[5-6]。故如何抑制高尿酸血癥誘導(dǎo)冠狀動(dòng)脈斑塊形成，維持斑塊的穩(wěn)定、抑制不穩(wěn)定性斑塊的形成是現(xiàn)代冠心病治療的重要方向。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于高尿酸血癥誘導(dǎo)冠狀動(dòng)脈斑塊形成的大部分研究為動(dòng)物研究或者局限于對(duì)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的臨床研究，而較少對(duì)老年患者冠狀動(dòng)脈斑塊具體特征進(jìn)行研究。血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查是冠心病的介入診斷和指導(dǎo)治療的可靠輔助措施，能夠準(zhǔn)確地對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的形態(tài)、性質(zhì)等進(jìn)行有效評(píng)估，其臨床實(shí)際應(yīng)用越來越廣泛[7]。本研究創(chuàng)新性地提出運(yùn)用IVUS技術(shù)對(duì)不同尿酸水平老年冠心病患者的冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)行研究，通過回顧性分析不同尿酸水平老年冠心病患者IVUS檢查結(jié)果，結(jié)合患者的一般情況，探討尿酸水平與冠心病IVUS檢查結(jié)果的相關(guān)性，分析高尿酸血癥誘導(dǎo)冠狀動(dòng)脈斑塊形成的特點(diǎn)及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的相關(guān)機(jī)制，以期為心血管疾病及腎性心血管疾病的防治提供科學(xué)的理論依據(jù)。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

高尿酸血癥可以導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生并增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而降低尿酸則可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于高尿酸血癥誘導(dǎo)冠狀動(dòng)脈斑塊形成的大部分研究為動(dòng)物研究或者局限于對(duì)冠心病患者的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的臨床研究，而較少對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊具體特征進(jìn)行研究。血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查是冠心病的介入診斷和指導(dǎo)治療的可靠輔助措施，能夠準(zhǔn)確地對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的形態(tài)、性質(zhì)等進(jìn)行有效評(píng)估。本研究創(chuàng)新性地提出運(yùn)用IVUS技術(shù)對(duì)不同尿酸水平老年冠心病患者的冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)行研究，探討尿酸水平與冠心病IVUS檢查結(jié)果的相關(guān)性，以期為心血管疾病及腎性心血管疾病的防治提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—2018年7月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科明確診斷為冠心病且行冠狀動(dòng)脈造影及IVUS檢查的患者140例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2015版《中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷治療指南》中關(guān)于冠心病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）圍術(shù)期病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，遠(yuǎn)期預(yù)后良好；（3）年齡≥60歲，住院及隨訪數(shù)據(jù)完整；（4）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影檢查提示至少有1支冠狀動(dòng)脈狹窄＞50%；（5）入院后至少2次測(cè)量尿酸水平；（6）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在抗凝、抗血小板治療禁忌證，凝血功能障礙；（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前1個(gè)月及術(shù)后隨訪1年有外科手術(shù)或嚴(yán)重軀體創(chuàng)傷史、嚴(yán)重肝腎功能不全；（3）存在自身免疫性疾病、出血性疾病及惡性腫瘤；（4）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前未有效控制高血壓〔收縮壓＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓＞110 mm Hg〕；（5）既往有冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)史及診斷為急性冠脈綜合征；（6）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前高尿酸血癥診斷明確，且長(zhǎng)期服用降尿酸藥物。本研究通過廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且研究團(tuán)隊(duì)通過電話隨訪、門診復(fù)查等方式獲得所有研究對(duì)象的知情同意。

1.2 方法 收集患者一般資料、尿酸水平、IVUS檢查結(jié)果。

1.2.1 一般資料收集 一般資料包括年齡、性別、糖尿病發(fā)生情況、高血壓發(fā)生情況、血脂異常發(fā)生情況、吸煙史（吸煙≥1支/d，連續(xù)吸煙≥1年定義為吸煙）、冠心病家族史、三酰甘油水平、總膽固醇水平、低密度脂蛋白水平。

1.2.2 尿酸水平測(cè)定 所有患者于入院后至少2次采取清晨靜脈血5 ml，分離、提取上清液，采用免疫比濁法測(cè)定外周血中尿酸水平，取多次結(jié)果平均值為該患者尿酸水平。根據(jù)患者住院期間尿酸水平，將其分為低尿酸水平組（≤199 μmol/L，43例）、中尿酸水平組（200～399 μmol/L，50例）、高尿酸水平組（≥400 μmol/L，47例）。

1.2.3 IVUS檢查 IVUS檢查由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院擁有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)許可證的高級(jí)職稱人員操作，采用IVUS成像儀記錄檢查過程，在冠狀動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上，觀察罪犯血管內(nèi)斑塊形態(tài)及分布，并測(cè)量病變血管部位的血管外彈力膜面積、斑塊負(fù)荷、斑塊面積、斑塊纖維帽厚度、斑塊偏心指數(shù)、斑塊最大厚度、斑塊最小厚度、斑塊鈣化類型、脂質(zhì)池面積、重構(gòu)指數(shù)、平均血管直徑及冠狀動(dòng)脈狹窄程度〔包括左主干狹窄程度和左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）狹窄程度〕，計(jì)算脂質(zhì)池面積/斑塊面積。其中斑塊鈣化類型由課題組2名受過IVUS檢查專業(yè)培訓(xùn)的成員分別目測(cè)所得，當(dāng)兩者結(jié)論不一致時(shí)由第3名成員匯總分析而定（見圖1～3）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 三組患者年齡、性別、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、血脂異常發(fā)生率、吸煙史、冠心病家族史、三酰甘油水平、總膽固醇水平、低密度脂蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 IVUS檢查結(jié)果比較 三組患者血管外彈力膜面積、斑塊負(fù)荷、斑塊偏心指數(shù)、斑塊最小厚度、斑塊鈣化類型、脂質(zhì)池面積、重構(gòu)指數(shù)、平均血管直徑和LAD、LCX、RCA狹窄程度及脂質(zhì)池面積/斑塊面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者斑塊面積、斑塊纖維帽厚度、斑塊最大厚度、左主干狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高尿酸水平組患者斑塊面積大于低尿酸水平組、中尿酸水平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高尿酸水平組患者斑塊纖維帽厚度小于低尿酸水平組，斑塊最大厚度、左主干狹窄程度大于低尿酸水平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

圖1 高尿酸水平組患者IVUS檢查結(jié)果Figure 1 The IVUS results in elderly CHD patients with high uric acid level

圖2 中尿酸水平組患者IVUS檢查結(jié)果Figure 2 The IVUS results in elderly CHD patients with moderate uric acid level

3 討論

高嘌呤及高蛋白飲食方式使得高尿酸血癥成為一種現(xiàn)代社會(huì)常見疾病，其發(fā)病率逐年上升[9]。研究表明，血清尿酸水平受多種因素影響，包括外源性嘌呤攝取增多、肝臟的內(nèi)源性嘌呤物質(zhì)生產(chǎn)以及腎臟排泄異常。此外，高尿酸血癥形成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、尿酸晶體可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞吞噬增加及巨噬細(xì)胞、炎性遞質(zhì)、成纖維細(xì)胞、補(bǔ)體等物質(zhì)的激活，最終可激活炎癥系統(tǒng)[10]。高尿酸血癥可導(dǎo)致痛風(fēng)及腎尿酸結(jié)石，此外，相關(guān)臨床研究表明，人類冠狀動(dòng)脈斑塊中存在尿酸成分，且斑塊嚴(yán)重程度與血尿酸水平存在著一定的相關(guān)性[11-12]。同時(shí)，血尿酸是造成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的高危因素，并且具有獨(dú)立性[13-14]。目前，研究者普遍認(rèn)為尿酸致動(dòng)脈粥樣硬化的可能機(jī)制有如下幾種：血清高尿酸水平會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損，研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平與血漿髓過氧化物酶、內(nèi)皮素水平呈正相關(guān)，并且血清尿酸水平與血漿一氧化氮水平呈負(fù)相關(guān)[15-16]；尿酸參與炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)，相關(guān)研究證實(shí)尿酸水平與炎性指標(biāo)呈正相關(guān)，并且尿酸可促進(jìn)低密度脂蛋白的氧化修飾，氧化低密度脂蛋白被巨噬細(xì)胞吞噬后可形成泡沫細(xì)胞，該途徑被證實(shí)是動(dòng)脈粥樣硬化的重要致病途徑[17-19]；尿酸能夠促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖；高尿酸血癥可引起阿司匹林抵抗，而阿司匹林抵抗會(huì)降低其抗動(dòng)脈粥樣硬化能力，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和血栓[20]。

圖3 低尿酸水平組患者IVUS檢查結(jié)果Figure 3 The IVUS results in elderly CHD patients with low uric acid level

表1 三組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

表2 三組患者IVUS檢查結(jié)果比較Table 2 Comparison of IVUS results among the three groups

冠心病危險(xiǎn)因素較多，尤其是對(duì)于老年人，冠心病的危險(xiǎn)因素明顯增加。而本研究結(jié)果顯示，三組患者年齡、性別、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、血脂異常發(fā)生率、吸煙史、冠心病家族史、三酰甘油水平、總膽固醇水平、低密度脂蛋白水平無差異，提示本研究對(duì)象年齡、性別、血壓、血脂、血糖等與冠心病發(fā)生相關(guān)因素方面一致性尚可，即可說明此次研究納入的研究對(duì)象具有較好的可比性。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)冠心病患者年齡與高尿酸血癥發(fā)生存在著直線相關(guān)關(guān)系，且30歲以上的冠心病患者年齡與高尿酸血癥的發(fā)生率呈正相關(guān)[21]。本研究中高尿酸水平組患者斑塊面積大于低尿酸水平組、中尿酸水平組，高尿酸水平組患者斑塊纖維帽厚度小于低尿酸水平組，斑塊最大厚度、左主干狹窄程度大于低尿酸水平組，說明尿酸水平與斑塊面積、斑塊纖維帽厚度、斑塊最大厚度、左主干狹窄程度有一定關(guān)系。

冠心病動(dòng)脈粥樣硬化指在特定的血管，長(zhǎng)期脂質(zhì)的沉積導(dǎo)致內(nèi)膜炎癥、壞死、纖維化和鈣化的一系列血管的病理改變。不穩(wěn)定性斑塊的形成是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中炎性損傷和自身修復(fù)的平衡被打破的結(jié)果。國(guó)外相關(guān)研究亦表明，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂與斑塊纖維帽的厚度有著密切的關(guān)系，且大部分不穩(wěn)定性斑塊為薄纖維帽粥樣斑塊[22]。纖維帽破裂導(dǎo)致斑塊的自身保護(hù)機(jī)制受損，誘發(fā)血栓形成，最終導(dǎo)致不同程度的血管閉塞是冠心病從慢性到急性的通常轉(zhuǎn)化過程，其主要病理變化為冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊破裂繼發(fā)血栓形成[23]。而相關(guān)既往臨床研究亦證實(shí)高尿酸血癥可以導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生并增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而降低尿酸則可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[3]，該理論與本研究所得結(jié)論一致。所以，在高尿酸水平的老年冠心病患者的治療與防治方面更應(yīng)該注重穩(wěn)定粥樣硬化斑塊。

本研究存在著一些局限性。首先，目前IVUS檢查的部分指標(biāo)受操作人員水平的影響，這對(duì)本研究結(jié)果有一定影響。其次，本研究為回顧性研究，且本研究納入患者例數(shù)較少，不排除結(jié)果偏倚的可能，高尿酸水平的冠心病患者IVUS特征尚需要進(jìn)行多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，尿酸水平對(duì)于老年患者冠狀動(dòng)脈斑塊的具體影響機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，運(yùn)用IVUS技術(shù)對(duì)高尿酸血癥合并冠心病患者的冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)行特征性研究對(duì)于心血管疾病的研究具有一定的科學(xué)意義，且高尿酸水平的老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈斑塊以斑塊面積大、纖維帽較薄、斑塊最大厚度大、左主干狹窄程度高的不穩(wěn)定性斑塊為主，高尿酸水平可能增加冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊形成的風(fēng)險(xiǎn)，這類患者的臨床治療應(yīng)更注重不穩(wěn)定性斑塊的改善與預(yù)防。

作者貢獻(xiàn)：秦偉彬進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；林琳、劉鵬業(yè)、陳雅璐、任加以、陳天宇進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；何貴新進(jìn)行文章的可行性分析及論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。