宋燕楠 ，尹文強 ，劉敏 ，李秋莎 ，劉倩 ，黃亞男 ，許小鳳 ，黃冬梅 *

當前惡性腫瘤已是嚴重侵害中國人群健康的非傳染性慢性病之一[1]。依據全國腫瘤登記中心的數據，惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率逐年上升，癌癥占死亡原因的23.91%，而每年我國用于癌癥治療的醫(yī)療費用已超2 200億元[2]。通常惡性腫瘤患者病情較嚴重、治愈難度高、藥品用量大、醫(yī)療費用投入多，給家庭、社會帶來了沉重的醫(yī)療經濟負擔，極易導致部分家庭“因病致貧”或放棄治療。2016年國家發(fā)展改革委等發(fā)布的《關于印發(fā)推進醫(yī)療服務價格改革意見的通知》[3]提出制定合理的醫(yī)療服務價格對促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有重要作用。目前，國內關于惡性腫瘤住院費用的研究，在地域上大多局限于某醫(yī)院或個別地區(qū)，從病種上僅著眼于單一病種，鮮有從全國范圍、多病種比較角度出發(fā)對惡性腫瘤住院費用的變化及結構構成進行深入剖析的研究。因此，本研究以我國2013—2017年胃惡性腫瘤、肺惡性腫瘤、食管惡性腫瘤以及膀胱惡性腫瘤4種惡性腫瘤的住院費用為主要觀察指標，運用結構變動度法定量分析其結構變動情況，明晰對惡性腫瘤住院費用產生影響的主要項目，整體把握4種惡性腫瘤住院費用的結構構成及變化趨勢，為合理控制惡性腫瘤患者住院費用、減輕患者醫(yī)療負擔和經濟負擔以及推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供量化的評價依據及參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數據來源于《2014中國衛(wèi)生和計劃生育統計年鑒》[4]、《2015中國衛(wèi)生和計劃生育統計年鑒》[5]、《2016中國衛(wèi)生和計劃生育統計年鑒》[6]、《2017中國衛(wèi)生和計劃生育統計年鑒》[7]以及《2018中國衛(wèi)生健康統計年鑒》[8]，樣本跨度為2013—2017年。統計“30種疾病人均住院費用”中的胃惡性腫瘤、肺惡性腫瘤、食管惡性腫瘤以及膀胱惡性腫瘤的數據，4種惡性腫瘤的人均住院費用包括藥費、檢查費、治療費、手術費和手術材料費。

1.2 研究方法 2019年4—8月，采用結構變動度法分析我國2013—2017年4種惡性腫瘤的住院費用的結構變動情況。結構變動度法能夠綜合體現出住院費用構成的變化情況以及整體特征[9]，其通過3個指標來衡量：結構變動值（VSV）、結構變動度（DSV）、結構變動貢獻率。其中VSV為某時段內各項費用構成比的期末值減期初值（VSV=Xi1-Xi0），可反映各項費用占人均住院醫(yī)藥總費用的變動方向與變化程度，當VSV＞0，表明該項費用的構成比在該時段內升高，反之則下降。DSV為各項費用VSV的絕對值之和（DSV=∑∣Xi1-Xi0∣），其范圍為0～100%，可反映某時段內各項費用構成比的變化，DSV越大則該時期內波動程度越大，反之亦然。結構變動貢獻率由各項費用VSV的絕對值比DSV求得（結構變動貢獻率=∣Xi1-Xi0∣/DSV×100%），可用來表示各項費用的變化對人均住院醫(yī)藥總費用變動的影響程度，該值越大表示該時期內各項費用的變化對總費用的影響越大。

1.3 統計學方法 采用Excel軟件進行數據處理。計數資料以相對數表示，進行描述性分析。

2 結果

2.1 4種惡性腫瘤住院費用基本情況 2013—2017年，4種惡性腫瘤的人均住院費用逐年上升：胃惡性腫瘤從2013年的18 078.4元增長到2017年的22 052.0元，肺惡性腫瘤從14 117.0元增長到21 236.7元，食管惡性腫瘤從16 859.3元增長到19 189.0元，膀胱惡性腫瘤從15 634.9元增長到18 610.8元；其中胃惡性腫瘤的人均住院費用始終最高，肺惡性腫瘤的人均住院費用上升幅度最大（見圖1）。

2013—2017年，在4種惡性腫瘤住院各項費用的占比中，藥費占比最高且總體逐年下降：胃惡性腫瘤的藥費從2013年的44.37%降到2017年的33.17%，肺惡性腫瘤從45.05%降到28.65%，食管惡性腫瘤從40.88%降到32.31%，膀胱惡性腫瘤從39.54%降到32.35%（見圖2）。

從4種惡性腫瘤住院各項費用的實際變化來看，藥費在2013—2014年有所上升，2014—2017年逐年下降；檢查費在2013—2014年下降，2014—2017年緩慢上升；手術費與手術材料費在2013—2017年逐年上升（見圖3）。

本文創(chuàng)新點：

從研究范圍來看，本文依據年鑒數據，從全國范圍出發(fā)對惡性腫瘤的住院費用進行探討，相比同類研究具有更可靠、更廣泛的樣本來源；從研究對象來說，本文納入了4種惡性腫瘤的住院費用，不局限于單一病種，更加著重于提煉共性的特征；從縱向視角切入，對惡性腫瘤住院各項費用5年間的年度變化及結構變動進行了現狀描述；從橫向視角切入，亦未忽視單一病種自身體現的個性特征。

本文局限性：

首先，年鑒數據具有一定的滯后性，本文側重于回顧性分析，而缺乏對于住院費用變化及結構變動的未來預測；其次，本文僅能納入4種惡性腫瘤，對于惡性腫瘤住院費用的共性總結仍有一定的局限，以期未來進行更加深入的研究。

2.2 4種惡性腫瘤住院各項費用的VSV及DSV 2013—2017年，在4種惡性腫瘤住院各項費用中均是藥費的VSV最大（胃惡性腫瘤為-11.20%，肺惡性腫瘤為-16.40%，食管惡性腫瘤為-8.57%，膀胱惡性腫瘤為-7.20%）；4種惡性腫瘤藥費、檢查費的VSV均呈負向變化，手術費和手術材料費的VSV均呈正向變化，治療費的VSV增減均不明顯。2013—2017年，4種惡性腫瘤住院費用的DSV從大到小依次為肺惡性腫瘤（33.86%）、胃惡性腫瘤（19.45%）、食管惡性腫瘤（18.91%）、膀胱惡性腫瘤（14.53%，見表1）。

2.3 4種惡性腫瘤住院費用的結構變動貢獻率 2013—2017年，4種惡性腫瘤住院各項費用中均是藥費的結構變動貢獻率最大（胃惡性腫瘤為57.58%，肺惡性腫瘤為48.44%，食管惡性腫瘤為45.31%，膀胱惡性腫瘤為49.53%），治療費的結構變動貢獻率最小；除藥費外，胃惡性腫瘤、肺惡性腫瘤住院各項費用中均是手術材料費和手術費的結構變動貢獻率次之，食管惡性腫瘤住院各項費用中手術費、檢查費的結構變動貢獻率次之，膀胱惡性腫瘤住院各項費用中檢查費、手術材料費的結構變動貢獻率次之（見表2）。

圖1 2013—2017年4種惡性腫瘤人均住院費用變化趨勢Figure 1 The trend of per capita hospitalization cost of four malignant tumors from 2013 to 2017

3 討論

3.1 控制手術材料費及檢查費，降低惡性腫瘤的人均住院費用 2013—2017年，我國4種惡性腫瘤人均住院費用逐年上升；從住院各項費用實際金額的變化來看，藥費在2013—2014年有所上升，2014—2017年逐年下降；檢查費在2013—2014年下降，2014—2017年緩慢上升；手術費與手術材料費在2013—2017年逐年上升，說明手術費、手術材料費以及檢查費均為引起住院費用增加的重要因素，可見公立醫(yī)院取消藥品加成的政策以及提升醫(yī)生人力價值的醫(yī)療服務價格改革均取得了一定成效，而降低大型醫(yī)用設備檢查價格以及耗材零加成的改革仍需進一步深化。

圖2 2013—2017年4種惡性腫瘤住院各項費用百分比堆積圖Figure 2 Stacked plot of the percentage of components of hospitalization costs of four malignant tumors from 2013 to 2017

圖3 2013—2017年4種惡性腫瘤住院各項費用情況Figure 3 Chart of the percentage of components of hospitalization costs of four malignant tumors from 2013 to 2017

表1 2013—2017年4種惡性腫瘤住院各項費用的VSV及DSV（%）Table 1 Value and degree of structural variation of hospitalization cost for four malignant tumors from 2013 to 2017

表2 2013—2017年4種惡性腫瘤住院各項費用的結構變動貢獻率（%）Table 2 Contribution rate of 5 components of hospitalization cost to hospitalization cost for 4 malignant tumors from 2013 to 2017

2017年11月國家發(fā)展改革委提出應深化取消醫(yī)用耗材加成的改革[10]；在此之前，2015年上海、廈門，2016年安徽等許多省市已針對耗材加成的取消開展了積極的試點工作[11]。但4種惡性腫瘤的手術材料費仍逐年上升，其原因可能為：首先，惡性腫瘤在手術中需各種特殊醫(yī)用耗材的輔助，使用這些材料能夠有效提高患者的生存質量，但此類材料常為進口材料，價格高昂[12]；加之醫(yī)生為規(guī)避材料使用可能存在的風險，通常偏向于優(yōu)質的進口材料，而患者自我健康意識的增強，也會傾向于使用價格高昂的材料；同時，由于缺乏統一的材料使用與監(jiān)管體系，許多醫(yī)用耗材由企業(yè)自主定價，導致手術材料費用虛高[13]。在同類研究中，手術材料費顯示總體上升，并且手術材料費是影響惡性腫瘤住院費用的重要支出[12]，這一結論與本研究結果一致；該結果在肺惡性腫瘤患者群體中尤為明顯，歸因于一次性手術耗材的大量使用，肺惡性腫瘤的手術材料費貢獻率在4種惡性腫瘤中最高，這與祝豫等[14]的研究結果一致。因此，應該繼續(xù)推行取消醫(yī)用耗材加成的改革，尤其是加強對肺惡性腫瘤手術中一次性耗材的管控。

檢查費緩慢上升與雷?？频萚15]研究結果一致，顯示檢查費高也是增加癌癥患者負擔的重要因素。而引起檢查費緩慢上漲的原因可歸為以下幾點：首先，對于惡性腫瘤的治療需要完善的檢查，諸如篩查、診斷、分期等均依靠醫(yī)學影像技術的輔助，尤其當中晚期患者出現癌癥復發(fā)轉移以及并發(fā)癥時，需要檢查的項目也不斷增加[14]；同時，隨著患者的自我保健意識與醫(yī)療保險（簡稱醫(yī)保）報銷比例的提高，在診療過程中人們不斷追求更全面、準確的檢查，過度的檢查引起費用上升；就醫(yī)院自身而言，為了適應競爭與發(fā)展的需求，不斷引入高成本的先進設備，間接引起檢查費的升高；過于依賴醫(yī)療檢查設備的化驗結果，是許多醫(yī)生的行醫(yī)習慣，并在補償機制不健全的大環(huán)境下，存在“以檢查、化驗養(yǎng)醫(yī)”的情況[15]。在2016年國家發(fā)展改革委指出，降低檢驗、治療、實驗室等大型醫(yī)療器械項目的價格是主要任務之一，因此應當加強對檢查費的管控[3]。

3.2 手術費的結構變動貢獻率較理想，藥費、治療費仍是住院費用結構重點調整對象 4種惡性腫瘤的住院各項費用中，藥費在5年間總體下降，可見公立醫(yī)院全面實施藥品零差率的政策已顯成效。但藥費占比仍最高，如胃惡性腫瘤從44.37%下降到33.17%，肺惡性腫瘤從45.05%下降到28.65%，均在30%左右，仍遠超全球平均水平（約16%）[16]；2013—2017年，引起住院費用結構變動最主要的因素均為藥費，因此藥費仍是住院費用結構的重點調整對象。

腫瘤藥物的高占比受藥物自身價格以及藥品組合更新的影響，首先與普通藥物相比，腫瘤藥物的研制成本高、投入大，因而抗腫瘤藥物的價格更為高昂[17]；且近年來隨著靶向藥物的興起，規(guī)范化、個性化的綜合治療方案廣泛應用，患者更加偏好效果好、毒副作用低的方式，在一定程度上造成了昂貴的費用[18]；并且無論何種治療方式對于腫瘤患者而言均會產生一定的傷害，因而在進行治療的同時，患者還需服用調節(jié)與增強免疫力的藥物，此類藥物療效顯著但價格偏高[16]。既往研究顯示，藥費占比整體呈下降趨勢[15]，且腫瘤藥費的高占比也是各類惡性腫瘤面臨的共性問題[12]。2016年美國臨床腫瘤學年會（ASCO）公布了一份腫瘤藥物價格對比報告，其中中國患者的抗腫瘤藥物費用負擔可高達每月收入的342%，不僅遠超英國、美國、澳大利亞等發(fā)達國家，而且也高于同為發(fā)展中國家的南非（168%）[19]。因此，應降低藥品成本、嚴格用藥規(guī)范，繼續(xù)推進公立醫(yī)院藥品零差率，以減輕腫瘤患者的醫(yī)療經濟負擔。

從DSV來看，4種惡性腫瘤的手術費5年內均呈正向變動，治療費則增減均不明顯；而從結構變動貢獻率來說，手術費的結構變動貢獻率較高，但同為能體現醫(yī)生人力價值的項目，4種惡性腫瘤的治療費結構變動貢獻率均最低，說明提升醫(yī)生人力價值的醫(yī)療服務價格改革取得了一定成效，但還有待進一步深化。長期以來，中國的醫(yī)生面臨著壓力大、風險高以及培養(yǎng)周期長的職業(yè)特殊屬性，但當前體現醫(yī)務人員技能與知識的技術操作服務價格是被低估的[20]。當付出與回報不對等時，醫(yī)務人員的積極性難免遭受挫傷。關于手術費與治療費的結構變動貢獻率，本研究結論與部分研究結果一致[15]，但有的研究顯示兩種費用的結構變動貢獻率都不高[18]，這種不同應是由研究范圍與樣本量的局限與差異引起的。因而應合理提升治療費的服務價格，激發(fā)醫(yī)務人員積極性，提升其業(yè)務能力，以更好地滿足患者的需求。

3.3 胃惡性腫瘤與肺惡性腫瘤疾病經濟負擔嚴重，應加強疾病的早期防治與住院費用管控 從不同惡性腫瘤病種的費用變化情況來看，5年間，4種惡性腫瘤中胃惡性腫瘤的人均住院費用始終最高，而肺惡性腫瘤的人均住院費用上升幅度最大；從4種惡性腫瘤住院費用的DSV來看，胃惡性腫瘤為19.45%、肺惡性腫瘤為33.86%、食管惡性腫瘤為18.91%、膀胱惡性腫瘤為14.53%，其中肺惡性腫瘤的DSV最大。

根據年鑒中全國惡性腫瘤死亡率排名，肺惡性腫瘤死亡率居首位，而胃惡性腫瘤居第三位[8]。通常惡性腫瘤難以治愈、死亡率高，高昂的費用影響著每例患者的家庭。胃惡性腫瘤的住院費用在4種惡性腫瘤中始終最高，這與姚芳等[21]的研究中，胃惡性腫瘤的住院總費用在惡性腫瘤的住院總費用中最高的結論相互印證，其原因可能為：首先，由于大多數胃惡性腫瘤是腺癌，其早期癥狀不明顯，發(fā)現的大多為晚期癌、進展期癌，這無疑增大了治療的難度并產生更加高昂的費用；其次，治療方法的選擇是影響住院費用的重要因素，首先根治術與姑息手術是胃惡性腫瘤手術治療的重要手段，因而手術費、手術材料費是影響胃惡性腫瘤住院費用的主要成分，同時晚期胃惡性腫瘤的主要治療手段為化療，并且隨著科學研究的發(fā)展，靶向治療、免疫療法也在癌癥治療中嶄露頭角，因而在胃惡性腫瘤的整個治療過程中藥費是各項目中最高的費用；同時患者的身體素質也影響著癌癥治療的效果與費用。

肺惡性腫瘤是中國當前發(fā)病率與死亡率增長最為迅速的惡性腫瘤，因而肺惡性腫瘤的住院費用上升幅度及DSV最大。由于國內的常規(guī)體檢中多采用X線檢查，并有研究表明胸部X線檢查無法確診早期肺惡性腫瘤[22]，如同胃惡性腫瘤早期癥狀不典型，肺惡性腫瘤發(fā)現時大部分為晚期，采用手術治療難以徹底根除，只能通過放化療及姑息治療，如此一來治療周期的延長與不高的治愈率給患者及家屬帶來了沉重的醫(yī)療經濟負擔。祝豫等[14]研究顯示，治療肺癌的昂貴費用高出當地居民收入的4倍有余，這佐證了本研究中肺惡性腫瘤疾病經濟負擔嚴重的結論。因而無論是胃惡性腫瘤還是肺惡性腫瘤，癌癥的早期預防與篩查，加強藥費、手術材料費的控制，均是降低患者住院費用的重要途徑。

3.4 建議 惡性腫瘤給家庭、社會帶來了沉重的醫(yī)療經濟負擔，極易導致患者家庭“因病致貧”或放棄治療，為合理控制惡性腫瘤患者住院費用、減輕患者醫(yī)療經濟負擔以及推進醫(yī)療服務價格改革，仍需從以下方面不斷完善。

3.4.1 制定衛(wèi)生材料使用管理規(guī)范，加強檢查費管控目前，材料費和檢查費均是導致住院費用增加的重要因素。因此，一方面應制定嚴格的衛(wèi)生材料使用與管理規(guī)范，加強對一次性耗材的管控，提升醫(yī)用耗材的利用率，并對使用率超出規(guī)范的衛(wèi)生耗材進行監(jiān)控與追蹤；另一方面，優(yōu)化衛(wèi)生耗材的采購、支付、領取等內部控制設計，廣泛接受社會各界的監(jiān)督，交易平臺真正做到公平公正、陽光采購，在采購特殊耗材時，應當嚴格把控同類生產企業(yè)以及同類商品的資質與價格，統一招標以降低特殊衛(wèi)生材料的費用。同時只有真正降低惡性腫瘤患者的住院檢查費用，才能緩解患者及其家庭“因癌返貧、因癌致貧”的問題。第一，醫(yī)保部門應將腫瘤治療中有效而新興的檢查項目納入醫(yī)保目錄中；第二，加強對具體檢查項目的管控，嚴格核查各檢查項目，探尋引起檢查費用上漲的原因，排除不必要的項目，規(guī)范檢查流程，優(yōu)化科室合作效率，為腫瘤患者制定合理的診斷和治療計劃，減少醫(yī)療資源的浪費。

3.4.2 加強藥費管控，提升醫(yī)務工作者勞務價值 各項費用中藥費占比最高，并與全球藥費平均占比16%的標準尚有較大差距[16]，因此應加強藥費管控，進一步降低藥費占比。首先，醫(yī)保部門應將更多的抗腫瘤藥物納入基本藥物目錄，并敦促醫(yī)師加強對基本藥物目錄中腫瘤藥物的使用，以緩解患者的負擔；其次，制定統一合理的診療和用藥標準和規(guī)范，建立藥品使用水平和藥品處方的定期宣傳制度，重點監(jiān)測不合理用藥行為；最后，完善購藥機制以有效降低藥品成本。而手術費與治療費是能反映醫(yī)護工作者自身價值的項目，治療費的漲幅不理想則需進一步調整，繼續(xù)優(yōu)化費用結構。一方面不斷理順技術勞務、物資消耗等項目的醫(yī)療服務價格，制定完善的反映醫(yī)務工作者自身價值的醫(yī)療收費項目調整標準；另一方面，建立健全的人員激勵機制尤為重要，在鼓勵醫(yī)務工作者付出的同時，也要逐步提升其技術性收入占總業(yè)務性收入的比重，充分調動其積極性[23]。

3.4.3 做好癌癥早期預防與篩查，排除致病因子 當前，4種惡性腫瘤中胃惡性腫瘤的人均住院費用始終最高，而肺惡性腫瘤的住院費用上升幅度最大，胃惡性腫瘤與肺惡性腫瘤疾病經濟負擔嚴重，而癌癥的早期預防與篩查是降低其住院費用的重要途徑。首先，做好早期預防，而養(yǎng)成良好的生活方式是預防癌癥的重要途徑：排除各種致癌因素和危險因素，針對人體內外環(huán)境中的致癌條件以及各種物理、化學、生物方面的致癌因子與促癌因素進行早期預防，并保護環(huán)境、平衡膳食、不暴飲暴食、多吃瓜果蔬菜，保持正常的作息，進行適當的體育鍛煉，增強身體的免疫力，促進身心健康；其次，做好早期癌癥篩查工作，降低死亡風險，推廣早早癌篩查，發(fā)揮其價格低廉、操作簡便、靈活性高、痛苦低以及能為大眾所廣泛接受的優(yōu)勢，真正在人群大范圍體檢中做到“早發(fā)現、早診斷、早治療”。

綜上所述，2013—2017年，從住院費用的水平變化來看，我國4種惡性腫瘤人均住院費用的不斷上升源于檢查費與手術材料費的上漲，有效控制檢查費與手術材料費是緩解惡性腫瘤醫(yī)療費用快速上漲的重要途徑；從結構變動情況來看，藥費、治療費仍是費用結構重點調整對象，應繼續(xù)深化取消藥品加成的政策以及提升醫(yī)生人力價值的醫(yī)療服務價格改革；同時做好早期防治與費用管控工作，緩解胃惡性腫瘤與肺惡性腫瘤患者的疾病經濟負擔，為控制惡性腫瘤醫(yī)療費用上漲、深化新醫(yī)改提供參考依據。

作者貢獻：宋燕楠、尹文強、黃冬梅進行研究設計；宋燕楠、劉敏、李秋莎進行資料收集與整理；宋燕楠、黃冬梅撰寫論文并對文章負責；劉倩、黃亞男、許小鳳進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。