陶文強(qiáng) 梁 丹 曾定倫 唐 軍△

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 401208）

大腦后循環(huán)缺血是老年人腦系的常見病、多發(fā)病，包含后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死［1］，其臨床表現(xiàn)以發(fā)作性眩暈為主，可伴有站立不穩(wěn)、跌倒發(fā)作、構(gòu)音障礙、惡心、嘔吐、耳鳴及聽力減退等癥狀。病機(jī)復(fù)雜，涵蓋風(fēng)火痰瘀虛多種病機(jī)。本研究以全國名中醫(yī)曾定倫教授針對后循環(huán)缺血性眩暈復(fù)雜病機(jī)設(shè)立的經(jīng)驗(yàn)眩暈2號方為干預(yù)措施，通過觀察治療前后中醫(yī)辨病及病機(jī)證素證候評分、理化指標(biāo)的動態(tài)變化，探討眩暈2號方治療后循環(huán)缺血性眩暈的療效及機(jī)制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：后循環(huán)缺血西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床神經(jīng)病學(xué)》［2］；眩暈中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》［3］，氣血虧虛證、風(fēng)痰證診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年）［4］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證型以氣血虧虛、風(fēng)痰證為基礎(chǔ)證型；年齡60～80歲；神經(jīng)功能缺損程度美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分0～15分；簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)出血性疾病者；合并有肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病者；妊娠或哺乳期婦女；對本藥物成分過敏者；近1個月內(nèi)參加其他臨床研究者；耳眼疾患、外傷所致的眩暈者。

1.2 臨床資料 選取2017年7月至2019年7月期間在重慶市中醫(yī)院腦病科住院診斷為后循環(huán)缺血性眩暈氣血虧虛證患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。對照組男性17例，女性13例；平均年齡（71.87±10.01）歲；平均病程（9.30±9.10）年；合并糖尿病5例，高血壓病20例，高血脂9例，吸煙4例，飲酒5例。觀察組男性14例，女性16例；平均年齡（69.33±7.90）歲；平均病程（6.90±5.90）年；合并糖尿病8例，高血壓病22例，高血脂11例，吸煙8例，飲酒5例。兩組性別、年齡、煙酒史、合并癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療以及針對冠心病、糖尿病、高血脂等合并癥的個體治療。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用眩暈2號方：姜半夏10 g，天麻 10 g，白術(shù) 10 g，茯苓 30 g，陳皮10 g，澤瀉6 g，生地黃10 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，白芍10 g，黨參30 g，黃芪30 g，黃柏6 g，僵蠶10 g，桂枝 6 g，蔓荊子 12 g。中藥飲片均來自重慶市中醫(yī)院藥房。組方統(tǒng)一藥量增加，方藥按照統(tǒng)一處方由煎藥室統(tǒng)一制成口服制劑，每次150 mL，每日3次。療程共10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 治療第1日及治療后10 d記錄中醫(yī)證候評分量表及椎-基底動脈血流TCD參數(shù)BA-VS。中醫(yī)病證證候評分量表參照眩暈病癥特點(diǎn)結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，按辨病所需證候要素和辨證的氣虛證、血虛證、風(fēng)痰證、痰瘀互搏證等基礎(chǔ)證素所需證候進(jìn)行分別量化評分。治療第1、5、10日檢測血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平。治療期間觀察并記錄藥物不良反應(yīng)及不良事件的發(fā)生。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效評價主要根據(jù)中醫(yī)證候積分量表。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且＜70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少＜0。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）描述，不服從正態(tài)分布使用中位數(shù)及四分位間距描述。符合正態(tài)分布的兩組數(shù)據(jù)比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)，不滿足則使用秩和檢驗(yàn)。治療前后同類數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則使用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，不滿足則采用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料使用Pearson χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分量表比較 見表1。兩組治療第10日中醫(yī)證候分值均較治療第1天均降低（均P＜0.01），且觀察組治療第10日均優(yōu)于對照組治療第10日（P＜0.01）。

表1 兩組中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表1 兩組中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

與本組第1日比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間第1天第10天第1天第10天辨病癥候要素21.00±5.00 5.00±2.25**△△20.56±4.25 13.00±3.50**氣虛證素10.50±4.25 4.00±4.00**△△10.50±5.25 7.50±5.25**血虛證素12.00±3.50 2.50±2.00**△△11.00±4.25 7.00±2.25**風(fēng)痰證素13.00±4.25 5.50±2.25**△△13.00±5.00 8.00±3.25**痰瘀互搏證素12.00±4.00 5.00±2.25**△△12.00±4.25 7.50±6.00**

2.2 兩組治療前后TNF-α、NSE水平比較 見表2。見表2。觀察組治療第5、10日TNF-α呈現(xiàn)連續(xù)下降趨勢，第10日較第1天降低明顯（P＜0.05），而對照組先升高后下降，第5日較第1日升高明顯（P＜0.05），第10天與第1日相當(dāng)（P＞0.05）；組間比較，第5、10日觀察組較對照組均更低（P＜0.01）。兩組NSE指標(biāo)均呈現(xiàn)了先升高再恢復(fù)的趨勢。對照組組間呈現(xiàn)連續(xù)上升趨勢，第5、10日較第1天升高均顯著（P＜0.01）；觀察組僅在第5日升高顯著（P＜0.01），第10日回落，較第1天差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；第5、10日組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后TNF-α、NSE水平比較（M，Q）

2.3 兩組治療前后BA-VS水平比較 見表3。觀察組治療第10日BA-VS水平較治療第1日升高（P＜0.05），對照組與治療第1日比較，差別不大（P＞0.05）。兩組治療第10日BA-VS水平比較，差別不大（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后BA-VS水平比較（cm/s，±s）

表3 兩組治療前后BA-VS水平比較（cm/s，±s）

組別觀察組對照組n 30 30第1日56.00±23.00 62.50±18.00第10日66.50±17.50*66.00±8.25

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。眩暈2號方能夠較好改善風(fēng)痰證候，改善頭暈等主要癥狀，而在改善眩暈主要癥狀和氣虛、血虛、痰瘀互搏證證候積分上更有優(yōu)勢，總有效率均高于對照組（均P＜0.01）。

3 討 論

后循環(huán)缺血是老年病患常見病，眩暈是后循環(huán)缺血的主要臨床癥狀之一，可歸于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。后循環(huán)缺血性眩暈是眩暈病中易演變?yōu)橹酗L(fēng)且較為危急的病癥，風(fēng)、火、痰、瘀、虛是該病常見病機(jī)。通過既往報道提示該病多因飲食不節(jié)、七情過極、勞逸失度等內(nèi)因?qū)е聶C(jī)體脾土虛弱和（或）肝腎不足，導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)；從而衍生風(fēng)、火、痰、瘀之邪，發(fā)為本病。國醫(yī)大師周仲瑛教授提出“病機(jī)-證素”辨證分型的方式，病機(jī)證素是決定證候診斷的基本元素。以此作為證候的最小分類單元和辨證的核心，可使復(fù)雜證候簡單化，通過病機(jī)證素的兼夾組合，以不變應(yīng)多變，從而適應(yīng)臨床證候繁雜多變的復(fù)雜局面，內(nèi)容清晰，易于達(dá)到規(guī)范化要求［5］。筆者曾以老年人群心肺腦三系常見疾病中醫(yī)辨證分析大樣本文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)氣虛、血瘀、痰濁是最常見核心病機(jī)［6］，而在本病亦為老年常見危急癥，風(fēng)、火、痰、瘀、虛多病機(jī)復(fù)合發(fā)病。因此，研究中以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》為藍(lán)本，引入“病機(jī)-證素”學(xué)說，觀察辨病所需癥候要素和基礎(chǔ)病機(jī)證素所需癥候要素分別加權(quán)評分，在整體上觀察治療療效，又觀察針對基礎(chǔ)病機(jī)證素的改善作用。本案研究采用眩暈2號方以氣血虧虛為主，兼顧風(fēng)、痰、瘀病機(jī)，經(jīng)過治療從表1、4可得出眩暈2號方在改善疾病整體癥狀和氣虛、血虛、風(fēng)痰、痰瘀互搏四類基礎(chǔ)病機(jī)證素癥狀上效果較好，無論是評分還是總體療效轉(zhuǎn)歸均體現(xiàn)了優(yōu)勢。

筆者進(jìn)一步探討了可能的作用機(jī)制，TNF-α和NSE是腦神經(jīng)缺血缺氧損傷的常用指標(biāo)。TNF-α被證實(shí)腦缺血再灌注損傷中起到重要作用［7］，腦缺血后TNF-α水平明顯上升，誘發(fā)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、損傷血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫及神經(jīng)損傷［8］。神經(jīng)細(xì)胞受損傷時可釋放大量的NSE，其水平與神經(jīng)細(xì)胞死亡數(shù)量呈正相關(guān)，是急性腦梗死的敏感性生化指標(biāo)［9］。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，腦梗死后患者NSE水平開始升高，第1～5日NSE水平可出現(xiàn)不同的增長波形，大多數(shù)患者7 d后NSE水平開始下降，第14日恢復(fù)正常水平［10］。本研究以后循環(huán)缺血為基礎(chǔ)病理狀態(tài)，引入指標(biāo)體現(xiàn)細(xì)胞分子水平的變化。顱腦TCD參數(shù)則較為直觀地反映腦供血量的變化。從理論上分析眩暈2號方在《脾胃論》半夏白術(shù)天麻湯及四物湯基礎(chǔ)上加減，方中姜半夏燥濕和中、天麻息風(fēng)止眩，二者共為君藥；黨參、黃芪補(bǔ)中益氣，當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，四者共為臣藥；白術(shù)、茯苓健脾化痰，陳皮燥濕行氣，生地黃、白芍補(bǔ)益陰血，澤瀉利水除濕，黃柏燥濕亦防止溫藥太燥，桂枝溫化陽氣以消痰濁瘀血，僵蠶化痰，蔓荊子為引經(jīng)藥。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，天麻可以改善腦缺血后神經(jīng)功能缺失起到腦保護(hù)作用，亦有降血脂、抗眩暈的作用［11-12］。半夏可以抑制血小板聚集、血栓形成以及改善血液流變學(xué)各項(xiàng)參數(shù)［13］；亦可以拮抗氧化應(yīng)激損傷，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞凋亡［14］。黃芪具有較好的抗神經(jīng)炎癥、抑制細(xì)胞凋亡、抗氧化應(yīng)激、促進(jìn)血管神經(jīng)修復(fù)等多重效應(yīng)［15-16］。當(dāng)歸中Z-藁本內(nèi)酯成分可以縮小腦缺血大鼠的腦梗死面積及減輕腫脹程度，對缺血再灌注小鼠具有顯著的神經(jīng)保護(hù)作用［17］。川芎有抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化、降低血脂、預(yù)防血栓形成等多重作用；川芎中亦含有Z-藁本內(nèi)酯成分，對短暫性腦缺血、永久性局部腦缺血、慢性腦缺血等具有顯著的神經(jīng)保護(hù)作用［18］。

本研究表2結(jié)果示，觀察組治療第10日TNF-α水平較治療第1天降低明顯，而對照組無明顯變化。觀察組治療第10日NSE水平較治療第1日降低，對照組較前仍在升高。治療組兩組指標(biāo)比較同時段均優(yōu)于照組，說明觀察組使用眩暈2號方后腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)得到一定程度改善，降低NSE、TNF-α水平，這與癥狀積分改善是一致的。表3表明，眩暈2方面能增加椎-基底動脈收縮期血流，從而從癥狀-血流-細(xì)胞損害3個層次相對合理地闡釋了眩暈2號方能較好地治療后循環(huán)缺血性眩暈的可能機(jī)制。

綜上所述，研究結(jié)果顯示在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加用眩暈2號方能夠增加患者的后循環(huán)血流，降低患者TNF-α、NSE水平，改善患者的眩暈癥狀，提高臨床療效，有進(jìn)一步探討的價值。