戴麗星 何 靜 唐碧波 楊永麗 吳茂青 何振華 付麟紫

（湖北省第三人民醫(yī)院，湖北 武漢 430033）

復(fù)蘇后綜合征（PRS）又稱心臟驟停后綜合征（PCAS），是指心臟驟停后經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇（CPR），患者恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）后，心、腦等主要器官氧供代謝失衡，全身組織缺血再灌注損傷，繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)多器官功能衰竭而導(dǎo)致生存率低下的一系列病理生理過(guò)程［1］。多項(xiàng)基于美國(guó)國(guó)家CPR登記處數(shù)據(jù)庫(kù)的研究顯示，心跳呼吸驟?；颊唠m然ROSC率為47%，而出院率僅為18%，院內(nèi)病死率高達(dá)63%［2］，ICU 出院率更低至 15.5%［3］，存活的病例存在不同程度的心、腦、腎等臟器功能不全，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量低下［4］。目前關(guān)于PRS的治療無(wú)特有并且針對(duì)性很強(qiáng)的治療方法，治療策略仍然是以優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)的集束化治療，一藥一個(gè)靶點(diǎn)，應(yīng)用的藥物繁、雜，臨床效果有限，不能達(dá)到臟器支持治療的預(yù)期效果［5］。因此，ROSC后如何提高PRS患者預(yù)后意義重大。參附注射液具有回陽(yáng)救逆、益氣固脫等作用，已有多項(xiàng)研究表明其具有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、改善微循環(huán)狀態(tài)、保護(hù)重要臟器功能等效果［6］。本研究旨在通過(guò)觀察參附注射液在PRS患者中的臨床療效，探討其在PRS患者治療中的價(jià)值及作用機(jī)制。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生心臟驟停經(jīng)過(guò)CPR后自主循環(huán)恢復(fù)；年齡18～75歲；男女不限；知情同意并簽署知情同意書(shū)；該實(shí)驗(yàn)方案由湖北省第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生心臟驟停經(jīng)過(guò)急診心肺復(fù)蘇后存活小于24 h者；孕婦、哺乳期婦女和可能妊娠的婦女；明確的惡性腫瘤患者；經(jīng)過(guò)開(kāi)胸CPR者；由腦血管疾病導(dǎo)致心臟驟?；颊?；終末期心臟病患者；由肝、腎、肺以及免疫等慢性病致心臟驟停者；對(duì)參附注射液過(guò)敏患者；患者及家屬依從性差以及CPR后患者家屬放棄治療者。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月湖北省第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的CPR后ROSC超過(guò)24 h的住院患者89例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組41例與對(duì)照組48例。觀察組男性21例，女性20例；年齡（49.36±15.33）歲；合并有心源性休克（心肌梗死、心律失常）14例，肺源性疾?。勐宰枞苑渭膊。–OPD）、重癥哮喘）］8例，藥物中毒（安眠藥、農(nóng)藥）2例，嚴(yán)重創(chuàng)傷（車禍、跌落、刀刺傷）3例，電解質(zhì)紊亂3例，膿毒癥（重癥肺炎、腸道感染、腹膜炎）4例，消化道出血2例，代謝功能障礙（糖尿病高糖、酮癥、甲狀腺危象）3例，窒息（溺水、痰窒息）2例；CRP次數(shù)（1.21±0.52）次，CPR時(shí)間（18.40±12.75）min。對(duì)照組男性26例，女性22例，年齡（52.30±16.19）歲，合并有心源性休克（心肌梗死、心律失常）19例，肺源性疾?。–OPD、重癥哮喘）10例，藥物中毒（安眠藥、農(nóng)藥）3例，嚴(yán)重創(chuàng)傷（車禍、跌落）2例，電解質(zhì)紊亂4例，膿毒癥（重癥肺炎、腸道感染、腹膜炎、壞疽）5例，消化道出血2例，代謝功能障礙（糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象）2例，窒息（痰窒息）1例。CRP次數(shù)（1.28±0.55）次，CPR時(shí)間（18.10±11.95）min。兩組患者臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司）100 mL加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴，每日2次，40～60滴/min，存活患者持續(xù)使用14 d后停用。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予0.9%氯化鈉注射液200 mL靜脈滴注，每日2次，存活患者持續(xù)使用14 d后停用。所有患者均建立中心靜脈通道，用藥均在ROSC后30min內(nèi)開(kāi)始。常規(guī)治療方法包括亞低溫腦保護(hù)、維持循環(huán)功能穩(wěn)定、呼吸支持、保護(hù)臟器功能、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糾正酸堿和水/電解質(zhì)紊亂、控制血糖平穩(wěn)等綜合治療。

1.4 觀察指標(biāo) 1）兩組患者在治療前及治療后第3、7、14、28日腦功能分級(jí)（CPC）、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分及序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分。2）兩組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、總花費(fèi)及治療后第3、7、14、28天病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，病死率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后CPC評(píng)分、GCS評(píng)分及SOFA評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后第3日、第7日觀察組CPC評(píng)分及SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療第7日GCS評(píng)分觀察組較對(duì)照組高（P＜0.05）。治療后第14、28日觀察組CPC評(píng)分較對(duì)照組低，GCS評(píng)分較觀察組較對(duì)照組高（P＜0.05）。治療后第14日SOFA評(píng)分觀察組較對(duì)照組低（P＜0.05），而第28日SOFA評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院總費(fèi)用比較 見(jiàn)表2。在治療后第3、7、14、28日呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院總費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療后第3、7、14、28日存活例數(shù)及評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療后第3、7、14、28日存活例數(shù)及評(píng)分比較（分，±s）

與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 存活例數(shù)（n）CPC GCS SOFA觀察組（n=41）對(duì)照組（n=48）治療前第3日第7日第14日第28日治療前第3日第7日第14日第28日41 29 21 18 15 48 26 21 16 8 3.84±0.45 1.47±0.93△1.84±1.37△1.18±0.58△1.09±0.2△3.81±0.36 2.81±1.10 2.94±1.28 2.01±1.21 1.51±0.70 5.27±3.05 8.21±4.23 12.81±4.39△14.01±2.01△14.78±0.3△5.12±2.91 8.56±4.41 9.21±3.91 12.82±3.54 13.56±1.53 8.34±4.49 6.03±3.01△4.28±2.75△3.48±1.27△3.18±1.57 9.92±3.61 7.89±4.21 6.01±2.85 5.32±2.07 3.32±1.87

表2 兩組呼吸機(jī)使用時(shí)間及總費(fèi)用比較（±s）

表2 兩組呼吸機(jī)使用時(shí)間及總費(fèi)用比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組n 41 48呼吸機(jī)使用時(shí)間（d）4.63±5.38 4.83±4.81住院總費(fèi)用（元）42 135.35±39 879.47 50 421.32±43 564.56

2.3 兩組病死率比較 見(jiàn)表3。兩組患者病死率在第3、7、14日差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療后第28日，觀察組病死率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組不同時(shí)間病死率比較（n）

3 討 論

PRS發(fā)生的具體機(jī)制尚未完全清楚，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為是較多因素相互作用造成。有學(xué)者指出［7］，患者復(fù)蘇后，其機(jī)體可出現(xiàn)缺血及再灌注損傷，從而導(dǎo)致循環(huán)中的黏附分子及細(xì)胞因子水平升高，最終造成全身炎性反應(yīng)，引發(fā)該癥。導(dǎo)致CPR后患者晚期致殘及死亡的主要原因則是由于腦功能嚴(yán)重?fù)p害和多器官功能衰竭（MODS）［8］所致。因此對(duì)于PRS的防治，需盡早恢復(fù)各臟器組織供氧，有效改善復(fù)蘇后心肌功能，并對(duì)腦組織進(jìn)行保護(hù)，降低神經(jīng)功能損傷。目前關(guān)于PRS的治療無(wú)特有并且針對(duì)性很強(qiáng)的治療方法。由于參附注射液具有抗缺血、缺氧、清除氧自由基［9］及對(duì)心肌I/R損傷具有良好的保護(hù)作用，因此廣泛應(yīng)用于心肺復(fù)蘇的治療，并且可以降低病死率［10-11］。

有研究發(fā)現(xiàn)參附注射液對(duì)于缺血灌注腦損傷有抗氧化、抗凋亡的作用［12］。Yang等也研究報(bào)道參附注射液可以通過(guò)減少氧自由基、通過(guò)增加超氧化物歧化酶活性、阻斷鈣超載、抗氧化、減少細(xì)胞凋亡等多種途徑減輕缺血-再灌注對(duì)腦組織的損傷［13-14］。本研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液治療PRS患者后的第3日開(kāi)始，其CPC評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，而GCS評(píng)分在治療后第7日開(kāi)始較對(duì)照組增高，提示參附注射液對(duì)GCS患者腦功能改善有一定療效。

另外，參附注射液可以保護(hù)CPR術(shù)后患者心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的功能，降低心肺復(fù)蘇術(shù)后患者發(fā)生多臟器功能不全發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善心肺復(fù)蘇術(shù)后患者的預(yù)后［15-16］。本研究顯示，ROCS后觀察組患者SOFA評(píng)分在治療后第3日、第7日及第14日明顯較對(duì)照組患者低，說(shuō)明參附注射液在CPR術(shù)后早期即對(duì)患者臟器功能起到保護(hù)及支持作用，從而避免在早期出現(xiàn)臟器功能衰竭而死亡。隨著治療的進(jìn)展，存活下來(lái)的患者臟器功能均趨于穩(wěn)定，因而后期第28日SOFA評(píng)分與對(duì)照組比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究還發(fā)現(xiàn)雖然CPR術(shù)后觀察組與對(duì)照組在第3日、第7日及第14日病死率比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是第28天病死率上較對(duì)照組低，提示參附注射液可能通過(guò)保護(hù)重要臟器功能、改善腦神經(jīng)功能等多個(gè)方面提高CPR術(shù)后患者生存率，而之所以在使用參附注射液后早期并未降低病死率，可能與CPR術(shù)后患者臟器功能損傷的程度、樣本量太小等因素有關(guān)，還需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究以證實(shí)。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，CPR術(shù)后患者使用參附注射液并不能降低患者呼吸機(jī)使用時(shí)間以及住院總費(fèi)用，原因可能有多種，如參附注射液的使用并不能改善呼吸功能、參附注射液的使用可增加醫(yī)療費(fèi)用以及樣本量過(guò)小等。

綜上所述，參附注射液可通過(guò)改善患者腦功能、保護(hù)重要臟器功能等多方面改善PRS患者的預(yù)后，有較好的臨床療效。