戴麗星 何 靜 唐碧波 楊永麗 吳茂青 何振華 付麟紫
(湖北省第三人民醫(yī)院,湖北 武漢 430033)
復(fù)蘇后綜合征(PRS)又稱心臟驟停后綜合征(PCAS),是指心臟驟停后經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇(CPR),患者恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)后,心、腦等主要器官氧供代謝失衡,全身組織缺血再灌注損傷,繼發(fā)全身炎癥反應(yīng),進(jìn)而出現(xiàn)多器官功能衰竭而導(dǎo)致生存率低下的一系列病理生理過(guò)程[1]。多項(xiàng)基于美國(guó)國(guó)家CPR登記處數(shù)據(jù)庫(kù)的研究顯示,心跳呼吸驟?;颊唠m然ROSC率為47%,而出院率僅為18%,院內(nèi)病死率高達(dá)63%[2],ICU 出院率更低至 15.5%[3],存活的病例存在不同程度的心、腦、腎等臟器功能不全,導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量低下[4]。目前關(guān)于PRS的治療無(wú)特有并且針對(duì)性很強(qiáng)的治療方法,治療策略仍然是以優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)的集束化治療,一藥一個(gè)靶點(diǎn),應(yīng)用的藥物繁、雜,臨床效果有限,不能達(dá)到臟器支持治療的預(yù)期效果[5]。因此,ROSC后如何提高PRS患者預(yù)后意義重大。參附注射液具有回陽(yáng)救逆、益氣固脫等作用,已有多項(xiàng)研究表明其具有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、改善微循環(huán)狀態(tài)、保護(hù)重要臟器功能等效果[6]。本研究旨在通過(guò)觀察參附注射液在PRS患者中的臨床療效,探討其在PRS患者治療中的價(jià)值及作用機(jī)制。現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):發(fā)生心臟驟停經(jīng)過(guò)CPR后自主循環(huán)恢復(fù);年齡18~75歲;男女不限;知情同意并簽署知情同意書(shū);該實(shí)驗(yàn)方案由湖北省第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)生心臟驟停經(jīng)過(guò)急診心肺復(fù)蘇后存活小于24 h者;孕婦、哺乳期婦女和可能妊娠的婦女;明確的惡性腫瘤患者;經(jīng)過(guò)開(kāi)胸CPR者;由腦血管疾病導(dǎo)致心臟驟?;颊?;終末期心臟病患者;由肝、腎、肺以及免疫等慢性病致心臟驟停者;對(duì)參附注射液過(guò)敏患者;患者及家屬依從性差以及CPR后患者家屬放棄治療者。
1.2 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月湖北省第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的CPR后ROSC超過(guò)24 h的住院患者89例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組41例與對(duì)照組48例。觀察組男性21例,女性20例;年齡(49.36±15.33)歲;合并有心源性休克(心肌梗死、心律失常)14例,肺源性疾?。勐宰枞苑渭膊。–OPD)、重癥哮喘)]8例,藥物中毒(安眠藥、農(nóng)藥)2例,嚴(yán)重創(chuàng)傷(車禍、跌落、刀刺傷)3例,電解質(zhì)紊亂3例,膿毒癥(重癥肺炎、腸道感染、腹膜炎)4例,消化道出血2例,代謝功能障礙(糖尿病高糖、酮癥、甲狀腺危象)3例,窒息(溺水、痰窒息)2例;CRP次數(shù)(1.21±0.52)次,CPR時(shí)間(18.40±12.75)min。對(duì)照組男性26例,女性22例,年齡(52.30±16.19)歲,合并有心源性休克(心肌梗死、心律失常)19例,肺源性疾?。–OPD、重癥哮喘)10例,藥物中毒(安眠藥、農(nóng)藥)3例,嚴(yán)重創(chuàng)傷(車禍、跌落)2例,電解質(zhì)紊亂4例,膿毒癥(重癥肺炎、腸道感染、腹膜炎、壞疽)5例,消化道出血2例,代謝功能障礙(糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象)2例,窒息(痰窒息)1例。CRP次數(shù)(1.28±0.55)次,CPR時(shí)間(18.10±11.95)min。兩組患者臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.3 治療方法 觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司)100 mL加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴,每日2次,40~60滴/min,存活患者持續(xù)使用14 d后停用。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予0.9%氯化鈉注射液200 mL靜脈滴注,每日2次,存活患者持續(xù)使用14 d后停用。所有患者均建立中心靜脈通道,用藥均在ROSC后30min內(nèi)開(kāi)始。常規(guī)治療方法包括亞低溫腦保護(hù)、維持循環(huán)功能穩(wěn)定、呼吸支持、保護(hù)臟器功能、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糾正酸堿和水/電解質(zhì)紊亂、控制血糖平穩(wěn)等綜合治療。
1.4 觀察指標(biāo) 1)兩組患者在治療前及治療后第3、7、14、28日腦功能分級(jí)(CPC)、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分及序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分。2)兩組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、總花費(fèi)及治療后第3、7、14、28天病死率。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以()表示,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn),病死率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組治療前后CPC評(píng)分、GCS評(píng)分及SOFA評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后第3日、第7日觀察組CPC評(píng)分及SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。治療第7日GCS評(píng)分觀察組較對(duì)照組高(P<0.05)。治療后第14、28日觀察組CPC評(píng)分較對(duì)照組低,GCS評(píng)分較觀察組較對(duì)照組高(P<0.05)。治療后第14日SOFA評(píng)分觀察組較對(duì)照組低(P<0.05),而第28日SOFA評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.2 兩組呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院總費(fèi)用比較 見(jiàn)表2。在治療后第3、7、14、28日呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院總費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表1 兩組治療后第3、7、14、28日存活例數(shù)及評(píng)分比較(分,±s)
表1 兩組治療后第3、7、14、28日存活例數(shù)及評(píng)分比較(分,±s)
與對(duì)照組同時(shí)期比較,△P<0.05。下同
組 別 時(shí) 間 存活例數(shù)(n)CPC GCS SOFA觀察組(n=41)對(duì)照組(n=48)治療前第3日第7日第14日第28日治療前第3日第7日第14日第28日41 29 21 18 15 48 26 21 16 8 3.84±0.45 1.47±0.93△1.84±1.37△1.18±0.58△1.09±0.2△3.81±0.36 2.81±1.10 2.94±1.28 2.01±1.21 1.51±0.70 5.27±3.05 8.21±4.23 12.81±4.39△14.01±2.01△14.78±0.3△5.12±2.91 8.56±4.41 9.21±3.91 12.82±3.54 13.56±1.53 8.34±4.49 6.03±3.01△4.28±2.75△3.48±1.27△3.18±1.57 9.92±3.61 7.89±4.21 6.01±2.85 5.32±2.07 3.32±1.87
表2 兩組呼吸機(jī)使用時(shí)間及總費(fèi)用比較(±s)
表2 兩組呼吸機(jī)使用時(shí)間及總費(fèi)用比較(±s)
組別觀察組對(duì)照組n 41 48呼吸機(jī)使用時(shí)間(d)4.63±5.38 4.83±4.81住院總費(fèi)用(元)42 135.35±39 879.47 50 421.32±43 564.56
2.3 兩組病死率比較 見(jiàn)表3。兩組患者病死率在第3、7、14日差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在治療后第28日,觀察組病死率低于對(duì)照組(P<0.05)。
表3 兩組不同時(shí)間病死率比較(n)
PRS發(fā)生的具體機(jī)制尚未完全清楚,醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為是較多因素相互作用造成。有學(xué)者指出[7],患者復(fù)蘇后,其機(jī)體可出現(xiàn)缺血及再灌注損傷,從而導(dǎo)致循環(huán)中的黏附分子及細(xì)胞因子水平升高,最終造成全身炎性反應(yīng),引發(fā)該癥。導(dǎo)致CPR后患者晚期致殘及死亡的主要原因則是由于腦功能嚴(yán)重?fù)p害和多器官功能衰竭(MODS)[8]所致。因此對(duì)于PRS的防治,需盡早恢復(fù)各臟器組織供氧,有效改善復(fù)蘇后心肌功能,并對(duì)腦組織進(jìn)行保護(hù),降低神經(jīng)功能損傷。目前關(guān)于PRS的治療無(wú)特有并且針對(duì)性很強(qiáng)的治療方法。由于參附注射液具有抗缺血、缺氧、清除氧自由基[9]及對(duì)心肌I/R損傷具有良好的保護(hù)作用,因此廣泛應(yīng)用于心肺復(fù)蘇的治療,并且可以降低病死率[10-11]。
有研究發(fā)現(xiàn)參附注射液對(duì)于缺血灌注腦損傷有抗氧化、抗凋亡的作用[12]。Yang等也研究報(bào)道參附注射液可以通過(guò)減少氧自由基、通過(guò)增加超氧化物歧化酶活性、阻斷鈣超載、抗氧化、減少細(xì)胞凋亡等多種途徑減輕缺血-再灌注對(duì)腦組織的損傷[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn),參附注射液治療PRS患者后的第3日開(kāi)始,其CPC評(píng)分較對(duì)照組明顯降低,而GCS評(píng)分在治療后第7日開(kāi)始較對(duì)照組增高,提示參附注射液對(duì)GCS患者腦功能改善有一定療效。
另外,參附注射液可以保護(hù)CPR術(shù)后患者心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的功能,降低心肺復(fù)蘇術(shù)后患者發(fā)生多臟器功能不全發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有助于改善心肺復(fù)蘇術(shù)后患者的預(yù)后[15-16]。本研究顯示,ROCS后觀察組患者SOFA評(píng)分在治療后第3日、第7日及第14日明顯較對(duì)照組患者低,說(shuō)明參附注射液在CPR術(shù)后早期即對(duì)患者臟器功能起到保護(hù)及支持作用,從而避免在早期出現(xiàn)臟器功能衰竭而死亡。隨著治療的進(jìn)展,存活下來(lái)的患者臟器功能均趨于穩(wěn)定,因而后期第28日SOFA評(píng)分與對(duì)照組比較,差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
本研究還發(fā)現(xiàn)雖然CPR術(shù)后觀察組與對(duì)照組在第3日、第7日及第14日病死率比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是第28天病死率上較對(duì)照組低,提示參附注射液可能通過(guò)保護(hù)重要臟器功能、改善腦神經(jīng)功能等多個(gè)方面提高CPR術(shù)后患者生存率,而之所以在使用參附注射液后早期并未降低病死率,可能與CPR術(shù)后患者臟器功能損傷的程度、樣本量太小等因素有關(guān),還需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究以證實(shí)。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn),CPR術(shù)后患者使用參附注射液并不能降低患者呼吸機(jī)使用時(shí)間以及住院總費(fèi)用,原因可能有多種,如參附注射液的使用并不能改善呼吸功能、參附注射液的使用可增加醫(yī)療費(fèi)用以及樣本量過(guò)小等。
綜上所述,參附注射液可通過(guò)改善患者腦功能、保護(hù)重要臟器功能等多方面改善PRS患者的預(yù)后,有較好的臨床療效。