李亞明，張進召，潘雙

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）指患者經(jīng)氣管插管或氣管切開行機械通氣48 h 后或撤機、拔管后48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的主要類型，具有極高的發(fā)病率和病死率?；颊咭坏┌l(fā)生VAP 則易出現(xiàn)脫機困難、呼吸功能受損、住院時間延長、醫(yī)療費用增加，甚至引發(fā)全身炎性反應、多臟器功能障礙，進而危及患者生命［1］。VAP 的治療原則是控制肺部感染、改善呼吸功能，臨床上主要治療方法為抗感染及常規(guī)吸痰等，但治療效果欠佳［2］。既往VAP 患者主要采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗清除氣道分泌物，但受限于纖維支氣管鏡的管徑及分泌物多且黏稠，治療效果常不盡人意。近年研究表明，VAP 患者行纖維支氣管鏡肺泡灌洗前給予振動排痰利于清除分泌物［3］。本研究旨在分析纖維支氣管鏡肺泡灌洗診療術聯(lián)合振動排痰對VAP 患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年3 月—2019 年3 月，選取西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院ICU 收治的VAP 患者88 例，均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組制定的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》［4］中的VAP 診斷標準。排除標準：（1）合并肺結核、肺癌者；（2）合并精神障礙者；（3）存在纖維支氣管鏡檢查禁忌證者；（4）妊娠期及哺乳期婦女；（5）無法配合治療者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組44 例。對照組患者中男23例，女21例；年齡64～77歲，平均年齡（66.2±3.8）歲；急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分18～24 分，平均APACHE Ⅱ評分（19.1±3.4）分。觀察組患者中男22 例，女22 例；年齡62～78 歲，平均年齡（65.7±4.2）歲；APACHE Ⅱ評 分17～23 分， 平 均APACHE Ⅱ評 分（19.2±3.1）分。兩組患者性別（χ2=0.05）、年齡（t=0.59）、APACHEⅡ評分（t=-0.14）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬對本研究知情并同意參加。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括抗感染、去痰、平喘及機械通氣等治療。

1.2.1 對照組 對照組患者采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗診療術治療，具體操作如下：術前常規(guī)監(jiān)測心率、呼吸頻率、血壓及脈搏血氧飽和度（SpO2），調(diào)整吸入氧濃度為100%，當患者SpO2≥95%時將2%利多卡因5 ml 分次滴入氣管套管內(nèi)進行局部浸潤麻醉，必要時給予鎮(zhèn)靜處理。經(jīng)氣管導管緩慢插入Olympus BF-F260 型纖維支氣管鏡，并結合影像檢查結果先健側后患側依次進入各肺葉、肺段及亞段支氣管，至病變肺段支氣管開口處，留取痰液行病原學檢查；給予0.9%氯化鈉溶液連續(xù)灌洗2～4 次，每次灌洗液總量＜100 ml，直至灌洗液澄清后退出纖維支氣管鏡。若術中患者SpO2＜85%或心率＞120 次/min 則應立即停止操作，待患者SpO2≥95%后繼續(xù)進行治療。術后囑患者健側臥位，禁食2 h，肺泡灌洗治療1 次/d，持續(xù)治療1 周。

1.2.2 觀察組 觀察組患者給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗診療術聯(lián)合振動排痰治療，具體操作如下：患者接受纖維支氣管鏡肺泡灌洗前先行振動排痰，所用儀器為美國G5 振動排痰儀（上海威斯特科技有限公司生產(chǎn)），囑患者病取健側臥位，結合患者病情選擇合適的振動頻率，一般為15～30 Hz，自下向上、由外至內(nèi)進行背部叩擊，10～15 min/次，1 次/d，振動排痰后囑患者休息20 min，后進行纖維支氣管鏡肺泡灌洗診療術，方法同對照組，持續(xù)治療1 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 根據(jù)臨床療效判定標準：治療后咳嗽、咳痰、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)明顯緩解，肺部啰音消失，白細胞計數(shù)恢復正常，胸部X 線檢查或CT 檢查結果示病灶吸收＞50%，痰培養(yǎng)陰性為顯效；治療后咳嗽、咳痰、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)趨向好轉，肺部啰音減少，白細胞計數(shù)趨向正常，胸部X 線檢查或CT 檢查結果示病灶吸收≤50%，痰培養(yǎng)陰性為有效；治療后咳嗽加劇，痰液增多，體溫上升，肺部啰音明顯，白細胞計數(shù)升高，胸部X 線檢查或CT 檢查結果示病灶無吸收或加重為無效。

1.3.2 機械通氣時間、抗菌藥物應用時間及ICU 入住時間 記錄兩組患者機械通氣時間、抗菌藥物應用時間及ICU 入住時間。

1.3.3 呼吸功能指標 比較兩組患者治療前后呼吸功能指標，包括氣道峰值吸氣壓力（peak inspiratory pressure，PIP）、氣道阻力（airway resistance，RAW）、呼吸做功（work of breathing，WOB）、動態(tài)肺順應性（dynamic lung compliance，CLdyn）。

1.3.4 動脈血氣分析指標 分別于治療前后兩組患者抽取動脈血并分析動脈血氣分析指標，包括動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血氧飽和度（oxygen saturation，SaO2）、氧合指數(shù)（OI）及動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）。

1.3.5 不良反應 觀察兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，包括年齡、APACHE Ⅱ評分、機械通氣時間、抗菌藥物應用時間、ICU入住時間、呼吸功能指標、動脈血氣分析指標，采用兩獨立樣本t 檢驗；性別、不良反應發(fā)生率為計數(shù)資料，采用χ2檢驗；臨床療效為等級資料，采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（u=2.23，P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 機械通氣時間、抗菌藥物應用時間及ICU 入住時間 與對照組比較，觀察組患者機械通氣時間、抗菌藥物應用時間、ICU 入住時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 呼吸功能指標 觀察組患者治療前PIP、RAW、WOB、CLdyn 與對照組相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組患者治療后PIP、RAW、WOB 降低，CLdyn 升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 動脈血氣分析指標 觀察組患者治療前PaO2、SaO2、OI、PaCO2與對照組相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組患者治療后PaO2、SaO2、OI 升高，PaCO2降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.5 不良反應 治療期間，對照組患者不良反應發(fā)生率為9.1%，觀察組患者為4.6%。治療期間兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.18，P＞0.05，見表5）。

表2 兩組患者機械通氣時間、抗菌藥物應用時間及ICU 入住時間比較Table 2 Comparison of mechanical ventilation time，antibiotics use time and ICU hospitalization time between the two groups

表2 兩組患者機械通氣時間、抗菌藥物應用時間及ICU 入住時間比較Table 2 Comparison of mechanical ventilation time，antibiotics use time and ICU hospitalization time between the two groups

組別 例數(shù) 機械通氣時間 抗菌藥物應用時間 ICU 入住時間對照組 44 12.91±3.22 14.11±3.36 18.27±4.73觀察組 44 8.34±1.87 9.14±2.66 12.39±3.84 t 值 8.14 7.69 6.40 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況（例）Table 5 Incidence of adverse reactions between two groups

表3 兩組患者治療前后呼吸功能指標比較Table 3 Comparison of index of respiratory function between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后呼吸功能指標比較Table 3 Comparison of index of respiratory function between the two groups before and after treatment

注：PIP=氣道峰值吸氣壓力，RAW=氣道阻力，WOB=呼吸做功，CLdyn=動態(tài)肺順應性；1 cm H2O=0.098 kPa

組別 例數(shù) PIP（cm H2O） RAW（cm H2O·L-1·s-1） WOB（J/L） CLdyn （ml/cm H2O）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 44 33.11±4.19 23.14±2.58 16.47±3.14 11.78±3.81 0.99±4.13 0.64±0.12 21.42±1.88 30.22±5.10觀察組 44 33.36±2.28 16.55±3.71 17.24±1.90 8.15±2.49 0.98±3.77 0.36±0.06 20.99±2.33 38.65±4.54 t 值 0.35 9.67 1.39 5.29 0.01 13.84 0.95 8.19 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 兩組患者治療前后動脈血氣分析指標比較Table 4 Comparison of blood gas analysis result between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后動脈血氣分析指標比較Table 4 Comparison of blood gas analysis result between the two groups before and after treatment

注：PaO2=動脈血氧分壓，SaO2=動脈血氧飽和度，OI=氧合指數(shù)，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) PaO2（mm Hg） SaO2（%） OI（mm Hg） PaCO2（mm Hg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 44 57.35±3.60 76.17±4.26 84.40±4.22 92.05±3.63 256.37±23.79 314.84±24.78 54.15±4.74 48.03±5.01觀察組 44 58.01±3.89 87.34±3.92 85.59±5.98 97.46±2.44 252.96±25.43 351.31±31.19 53.06±5.67 39.66±4.77 t 值 0.83 12.80 1.08 8.21 0.65 6.07 0.98 8.03 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

機械通氣在ICU 呼吸衰竭患者治療中發(fā)揮著重要作用，但其所致的并發(fā)癥也日益受到重視，以VAP 最為明顯。VAP 是ICU 中最常見的醫(yī)院獲得性肺炎類型，其發(fā)病率高達43.1%，病死率高達51.6%，可嚴重威脅患者的生命安全，也是導致患者住院時間延長、危重癥患者死亡的重要原因［5］。氣管插管及機械通氣患者自身狀況較差，長期臥床易引起胃內(nèi)容物反流，造成氣道黏膜損傷及其清除功能下降，易使鼻腔和口咽部的細菌隨氣管插管、留置胃管等轉移至肺部，加之患者意識障礙及鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的使用致使黏液、痰液潴留并難以清除，進而易誘發(fā)VAP［6］。目前，VAP 的治療以抗感染和清除氣道分泌物為主，但單獨給予抗生素或普通吸痰常難以清除痰液并易損傷氣道黏膜，導致治療效果欠佳［7］。此外，患者分泌物多且黏稠及纖維支氣管鏡的管徑較細，單純應用纖維支氣管鏡肺泡灌洗診療術并不能達到理想效果［8］，因此本研究旨在觀察纖維支氣管鏡肺泡灌洗診療術聯(lián)合振動排痰對VAP 患者的影響。

本研究結果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組；與對照組比較，觀察組患者治療后機械通氣時間、抗菌藥物應用時間及ICU 入住時間縮短，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗診療術聯(lián)合振動排痰治療VAP 患者的臨床療效確切，能有效縮短患者機械通氣時間、抗菌藥物應用時間及ICU 入住時間，與肖陽等［3］、石澤亞等［9］研究結果相符；分析原因可能為：（1）纖維支氣管鏡能在直視下準確地清除氣道分泌物，緩解患者氣道阻塞，同時反復灌洗0.9%氯化鈉溶液能夠稀釋黏液，減少不良反應發(fā)生，促進局部炎癥吸收，刺激咳嗽反射，利于炎性分泌物的排出并改善患者肺通氣功能［5］；此外，保留肺泡灌洗液還可行病原學檢查，為后續(xù)選擇抗菌藥物提供依據(jù)［10-11］。但單純應用纖維支氣管鏡存在一定局限性：纖維支氣管鏡的管徑較細，只能到達段支氣管，加之患者痰液較多且黏稠易堵塞細小支氣管，從而使約20%的患者肺泡灌洗效果欠佳［12］。（2）振動排痰儀根據(jù)物理定向叩擊原理，在體表形成垂直方向和水平方向的治療力，垂直方向產(chǎn)生的震顫、叩擊力可促使氣管內(nèi)痰液、黏液及分泌物松弛液化；水平方向產(chǎn)生的震顫、擠推力則可加速已液化的痰液、黏液按照目標方向排出［13］。另外，震動排痰儀可刺激咳嗽反射，利于深部痰液的咳出，改善患者局部血液循環(huán)，松弛肌肉，緩解呼吸肌疲勞，進而利于控制肺部感染［14］。因此先實施機械振動排痰使深部痰液向支氣管移動，后應用纖維支氣管鏡反復灌洗可達到徹底清除痰液的目的。石澤亞等［15］研究表明，纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合振動排痰可縮短重癥肺炎患者ICU 入住時間及機械通氣時間，有助于氣道黏稠分泌物的排出。

研究表明，纖維支氣管鏡肺泡灌洗診療術聯(lián)合振動排痰不僅可控制患者肺部感染，還能改善患者呼吸功能［16］。PIP、RAW、WOB 及CLdyn 是臨床上常用的呼吸功能指標，常用于監(jiān)測機械通氣治療效果。PIP、RAW、WOB 越低，CLdyn 越高提示患者呼吸功能越好、病情恢復越好［17］。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組患者治療后PIP、RAW、WOB 降低，CLdyn 升高，表明纖維支氣管鏡肺泡灌洗診療術聯(lián)合振動排痰可有效改善VAP 患者的呼吸功能；分析其原因可能因氣道分泌物徹底清除后患者支氣管通暢，呼吸壓力降低，吸氣阻力、呼吸做功減小，進而增加機械通氣的有效性及肺泡通氣量，改善肺順應性［18］。

研究表明，改善呼吸功能的目的是減輕患者缺氧狀態(tài)［19］。牛思強等［20］采用機械振動排痰聯(lián)合纖維支氣管鏡治療重癥肺炎患者發(fā)現(xiàn)，治療后PaO2、OI、CLdyn 升高，RAW 降低，有效改善患者呼吸功能。張慧［21］通過對102 例治療VAP 患者進行支氣管鏡發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡可降低患者WOB、PIP 和RAW。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組患者治療后PaO2、SaO2及OI 升高，PaCO2降低，表明纖維支氣管鏡肺泡灌洗診療術聯(lián)合振動排痰可有效改善VAP 患者肺泡氧合功能，增加肺通氣/換氣量，進而減輕患者缺氧狀態(tài)。

本研究結果還顯示，觀察組患者治療期間不良反應發(fā)生率與對照組相似，無統(tǒng)計學差異；提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗診療術聯(lián)合振動排痰未增加VAP 患者的不良反應，而術中患者出現(xiàn)低氧血癥、心律失常等可能與纖維支氣管鏡阻塞氣道引起缺氧、灌洗時誘發(fā)支氣管痙攣、應激發(fā)應、情緒緊張等因素有關；氣道黏膜出血可能與痰液黏稠、反復吸引有關，但無大出血發(fā)生。兩組患者不良反應在給予吸入純氧、局部止血后很快緩解。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗診療術聯(lián)合振動排痰治療VAP 患者的臨床療效確切，能有效縮短患者機械通氣時間、抗菌藥物應用時間及ICU 入住時間，改善患者呼吸功能及缺氧狀態(tài)，且安全性較高，值得臨床推廣應用；但本研究樣本量較小，觀察時間較短，尚需進一步擴大樣本量、延長觀察時間并嚴格設定納入與排除標準以證實本研究結果結論。

作者貢獻：李亞明進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，撰寫論文并對文章整體負責，監(jiān)督管理；張進召進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；潘雙進行結果分析與解釋。

本文無利益沖突。