張萍淑，陶莉，劉妍，吳小英，張健，喬思佳，李佳慧，鄭慧，元小冬

腦炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，其致殘率和致死率均較高，可嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量并威脅其生命安全。病毒性腦炎與邊緣性腦炎是臨床常見的腦炎類型，但兩者僅通過臨床癥狀和體征較難區(qū)分。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查主要用于研究腦脊液細(xì)胞形態(tài)，在臨床上其常用于疾病的鑒別診斷、效果評價及預(yù)后評估。腦脊液寡克隆區(qū)帶可定性反映鞘內(nèi)免疫球蛋白的合成，其產(chǎn)生的主要原因為血-腦脊液屏障損傷后血液中蛋白質(zhì)進(jìn)入腦脊液或神經(jīng)系統(tǒng)受抗原刺激后發(fā)生體液免疫反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)源性免疫球蛋白合成增加［1］。本研究旨在分析病毒性腦炎與邊緣性腦炎的腦脊液病理學(xué)特征，以期為病毒性腦炎與邊緣性腦炎的鑒別診斷提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］（1）有急性感染所致腦實質(zhì)損傷征象；（2）腦脊液伴或未伴有炎性改變，且查不到細(xì)菌（包括結(jié)核桿菌、真菌等）感染證據(jù)；（3）腦電圖呈彌散性異常（部分可局灶化）；（4）顱腦CT 或磁共振成像檢查無明顯占位性病變征象。

1.1.2 邊緣性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］病變累及海馬、杏仁核、島葉及扣帶回皮質(zhì)等邊緣結(jié)構(gòu)，急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)以近事記憶缺失、精神行為異常和抽搐/癲癇發(fā)作為特點(diǎn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥14 歲；（2）發(fā)病至入院時間＜48 h。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并缺血性腦卒中、出血性腦卒中、神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變及精神疾病者；（2）其他類型腦炎者。

1.2 一般資料 選取2014—2018 年在開灤總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的病毒性腦炎患者166 例作為A 組，邊緣性腦炎患者38 例作為B 組。A 組患者中男110 例，女56 例；年齡14～90 歲，平均年齡（48.2±16.7）歲。B 組患者中男21 例，女17 例；年齡15～76 歲，平均年齡（48.7±19.1）歲。另選取同期在本院因外科手術(shù)需行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉者30 例作為對照組，均為神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，其中男17例，女13 例；年齡30～60 歲，平均年齡（54.0±11.1）歲。三組患者性別（χ2=2.846）、年齡（F=1.658）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)開灤總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，并符合2013 年版《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能損傷程度 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估兩組患者入院48 h 內(nèi)神經(jīng)功能損傷程度，該量表包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙及忽視共11 項內(nèi)容，總分0～42 分，以NIHSS 評分0 分為神經(jīng)功能正常、1～4 分為輕度神經(jīng)功能損傷、5～15 分為中度神經(jīng)功能損傷、16～20 分為中重度神經(jīng)功能損傷、21～42 分為重度神經(jīng)功能損傷［3］。

1.3.2 臨床癥狀和體征 記錄兩組患者入院時臨床癥狀和體征，臨床癥狀主要包括發(fā)熱、意識障礙、近事記憶減退、抽搐/癲癇發(fā)作及精神行為異常，臨床體征主要包括腦膜刺激征和病理征。

1.3.3 腦脊液病理特征 A 組和B 組患者于入院后72 h 內(nèi)、對照組患者于行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時經(jīng)腰穿抽取腦脊液5 ml，采用HITACHI-008AS 型全自動生化分析儀檢測腦脊液生化指標(biāo)，主要包括葡萄糖、氯化物及蛋白質(zhì)含量，此外采用潘氏試驗定性檢測腦脊液蛋白含量，以透明記為（-）、輕度白濁記為（+）、中度白濁記為（++）、重度白濁記為（+++）、乳樣白濁記為（++++）；采用Thermo Shandon Cytospin-4 型細(xì)胞離心涂片機(jī)和瑞氏-吉姆薩染色法制備腦脊液細(xì)胞涂片，采用奧林巴斯BX-51 型顯微鏡及圖文分析系統(tǒng)完成腦脊液細(xì)胞學(xué)檢測，主要包括白細(xì)胞計數(shù)及淋巴細(xì)胞比例、單核細(xì)胞比例、激活的單核細(xì)胞比例、中性粒細(xì)胞比例、嗜酸粒細(xì)胞比例、嗜堿粒細(xì)胞比例、漿細(xì)胞比例；采用聚丙烯酰胺凝膠電泳法檢測腦脊液和血清寡克隆區(qū)帶，以腦脊液中出現(xiàn)2 條及以上條帶但血清中未出現(xiàn)條帶或腦脊液中條帶多于血清中條帶判定為腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q 檢驗，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A 組和B 組患者神經(jīng)功能損傷程度比較 兩組患者神經(jīng)功能損傷程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（u=0.472，P=0.631，見表1）。

2.2 A 組和B 組患者臨床癥狀和體征比較 兩組患者發(fā)熱、意識障礙、近事記憶減退發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組患者抽搐/癲癇發(fā)作、精神行為異常發(fā)生率高于A 組，腦膜刺激征陽性、病理征陽性者所占比例低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 腦脊液病理特征

2.3.1 三組患者腦脊液生化指標(biāo)比較 三組患者腦脊液氯化物含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者腦脊液葡萄糖、蛋白質(zhì)含量及潘氏試驗結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A 組患者腦脊液葡萄糖含量低于B 組，腦脊液蛋白質(zhì)含量高于對照組和B 組，潘氏試驗結(jié)果劣于對照組和B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3.2 三組患者腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果比較 三組患者腦脊液單核細(xì)胞比例、嗜酸粒細(xì)胞比例、嗜堿粒細(xì)胞比例、漿細(xì)胞比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者腦脊液白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞比例、激活的單核細(xì)胞比例及中性粒細(xì)胞比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A 組患者腦脊液白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞比例及激活的單核細(xì)胞比例高于對照組和B 組，B 組患者腦脊液白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞比例、中性粒細(xì)胞比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.3.3 A 組和B 組患者腦脊液寡克隆區(qū)帶檢測結(jié)果比較 A組患者腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性率為15.66%（26/166），B 組患者為3.63%（1/38）；A 組患者腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性率高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.375，P=0.004）。

表1 A 組和B 組患者神經(jīng)功能損傷程度比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of degree of neurological damage between A group and B group

表2 兩組患者臨床癥狀和體征比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical symptoms and signs between A group and B group

表3 三組患者腦脊液生化指標(biāo)比較Table 3 Comparison of biochemical indexes in cerebrospinal fluid in the three groups

表4 三組患者腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果比較Table 4 Comparison of cytology test results in cerebrospinal fluid in the three groups

表4 三組患者腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果比較Table 4 Comparison of cytology test results in cerebrospinal fluid in the three groups

注：與對照組比較，aP＜0.05；與A 組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 白細(xì)胞計數(shù)（×106/L）淋巴細(xì)胞比例（%）單核細(xì)胞比例（%）激活的單核細(xì)胞比例（%）中性粒細(xì)胞比例（%）嗜酸粒細(xì)胞比例（%）嗜堿粒細(xì)胞比例（%）漿細(xì)胞比例（%）對照組 30 3.27±2.41 0.25±0.23 0.17±0.17 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 A 組 166 82.23±81.14a 0.70±0.19a 0.16±0.13 0.11±0.11a 0.05±0.06 0.00±0.01 0.00±0.00 0.00±0.00 B 組 38 5.97±4.26ab 0.60±0.41ab 0.17±0.16 0.06±0.06b 0.12±0.11a 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 F 值 38.072 33.140 0.148 9.382 12.691 1.677 2.463 0.953 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.863 ＜0.01 ＜0.01 0.189 0.088 0.387

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可導(dǎo)致神經(jīng)元損傷及神經(jīng)組織病變等腦實質(zhì)性改變，易遺留不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，部分患者甚至在短期內(nèi)死亡，但該類患者常因病變累及腦實質(zhì)部位不同而導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異。病毒性腦炎以單純皰疹病毒性腦炎最為常見，如未進(jìn)行治療則患者病死率＞70%，且＞95%的幸存者會遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。邊緣性腦炎最常見的發(fā)病原因為皰疹單一病毒或人類皰疹病毒6 型感染，其好發(fā)于免疫功能缺陷或機(jī)體抵抗力較差的人群［5-8］。病毒性腦炎與邊緣性腦炎是臨床常見的腦炎類型，但兩者僅通過臨床癥狀和體征較難區(qū)分。

本研究結(jié)果顯示，A 組和B 組患者神經(jīng)功能損傷程度間無統(tǒng)計學(xué)差異，提示病毒性腦炎與邊緣性腦炎患者神經(jīng)功能損傷程度相似；B 組患者抽搐/癲癇發(fā)作、精神行為異常發(fā)生率高于A 組，腦膜刺激征陽性、病理征陽性者所占比例低于A 組。分析邊緣性腦炎患者抽搐/癲癇發(fā)作、精神行為異常發(fā)生率較高的原因主要如下：邊緣性腦炎患者病毒穿過血-腦脊液屏障后其表面蛋白與腦內(nèi)細(xì)胞表面蛋白或受體相互作用，并通過炎性因子和病毒自身蛋白導(dǎo)致神經(jīng)元變性、壞死，進(jìn)而引起意識障礙、驚厥等腦炎癥狀［8-9］。本研究結(jié)果顯示，A 組患者腦脊液葡萄糖含量低于B 組，腦脊液蛋白質(zhì)含量高于對照組和B 組，潘氏試驗結(jié)果劣于對照組和B 組，提示病毒性腦炎患者腦脊液蛋白質(zhì)含量較高、葡萄糖含量較低，分析其原因主要如下：病毒性腦炎患者血-腦脊液屏障通透性增加，血漿中蛋白質(zhì)可透過血-腦脊液屏障而進(jìn)入腦脊液和/或鞘內(nèi)而導(dǎo)致炎性因子和結(jié)構(gòu)性蛋白釋放增加［9-10］；但病毒性腦炎患者腦脊液葡萄糖含量較低的原因尚不清楚，有待進(jìn)一步分析。既往研究表明，邊緣性腦炎患者腦脊液中細(xì)胞數(shù)量輕微增多，為5～30 個/mm3［11］。本研究結(jié)果顯示，A 組患者腦脊液白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞比例及激活的單核細(xì)胞比例高于對照組和B 組，B 組患者腦脊液白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞比例、中性粒細(xì)胞比例高于對照組，提示病毒性腦炎患者腦脊液白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞及激活的單核細(xì)胞明顯升高；邊緣性腦炎患者腦脊液白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞輕微升高，而中性粒細(xì)胞明顯升高。研究表明，病毒直接侵犯機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)可導(dǎo)致病毒性腦炎急性發(fā)病，機(jī)體因?qū)Σ≡w的變態(tài)反應(yīng)進(jìn)行抵抗而出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及免疫細(xì)胞異常情況［12-13］。本研究結(jié)果顯示，A 組患者腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性率高于B 組，提示病毒性腦炎患者腦脊液免疫球蛋白含量升高，分析其原因主要為：炎癥導(dǎo)致血液中免疫球蛋白水平升高及血-腦脊液屏障受損，而血液中免疫球蛋白可透過血-腦脊液屏障進(jìn)入腦脊液，進(jìn)而導(dǎo)致腦脊液免疫球蛋白含量升高［14-15］。

綜上所述，病毒性腦炎患者腦脊液蛋白質(zhì)含量、白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞比例、激活的單核細(xì)胞比例及免疫球蛋白含量明顯升高，腦脊液葡萄糖含量降低，而邊緣性腦炎患者腦脊液白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞比例輕微升高但中性粒細(xì)胞比例明顯升高，腦脊液病理學(xué)特征對病毒性腦炎與邊緣性腦炎具有一定鑒別診斷價值；但本研究為單中心研究且樣本量較小，病毒性腦炎與邊緣性腦炎的腦脊液病理學(xué)特征仍需進(jìn)一步分析。

作者貢獻(xiàn)：張萍淑進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；張萍淑、元小冬進(jìn)行研究的實施與可行性分析，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；陶莉、劉妍、吳小英、張健進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；張萍淑、陶莉、元小冬進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；張萍淑、陶莉、劉妍、李佳慧負(fù)責(zé)撰寫論文；喬思佳、鄭慧進(jìn)行論文的修訂；張萍淑、陶莉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。