仇杰，謝勇，李雨涵，徐超凡

急性心肌梗死指任何原因引起冠狀動脈血液供需失衡導(dǎo)致的心肌缺血壞死，前壁心肌梗死主要累及左心室，而左心室具有重要泵血功能，因此前壁心肌梗死患者預(yù)后不佳，而尋找能快速、可靠評估前壁心肌梗死患者預(yù)后的臨床指標(biāo)對改善患者預(yù)后具有重要意義。QRS波群變化可反映心肌梗死區(qū)和嚴(yán)重缺血區(qū)心肌細(xì)胞的電活動［1］，CAREY 等［2］指出，采用Selvester QRS 評分系統(tǒng)定量分析梗死相關(guān)血管QRS 波群可較準(zhǔn)確地推測ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者梗死面積，但該評分系統(tǒng)需計算機輔助，故在臨床推廣受限。本研究旨在探討入院時胸導(dǎo)聯(lián)Q 波總振幅與R 波總振幅比值（ΣQ/ΣR）對急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后短期預(yù)后的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年1 月—2019 年1 月于江蘇省蘇北人民醫(yī)院行急診PCI 的急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者201 例，均符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［3］中的STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，病變累及前壁心肌，且心電圖檢查顯示胸前兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.2 mV。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有心肌梗死病史及冠狀動脈支架植入術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)史者；（2）合并胸廓畸形、肺氣腫、肺源性心臟病者；（3）合并束支傳導(dǎo)阻滯、分支傳導(dǎo)阻滯者；（4）合并原發(fā)性心肌?。ㄈ鐢U張型心肌病、肥厚性心肌病等）、心臟瓣膜病或先天性心臟病者。根據(jù)入院時胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ/ΣR三分位數(shù)將所有患者分為低ΣQ/ΣR 組（n=67）、中ΣQ/ΣR 組（n=67）和高ΣQ/ΣR 組（n=67）。

1.2 治療方法 所有患者于PCI 前給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg 頓服，之后于介入導(dǎo)管室行急診PCI，采用Seldingger 法行橈動脈穿刺并置入橈動脈鞘管，造影前經(jīng)鞘管注入普通肝素3 000 U、硝酸甘油200 μg，采用Judkins 法行冠狀動脈造影，于PCI 前追加普通肝素100 U/kg，術(shù)中每1 h追加普通肝素1 000 U，根據(jù)冠狀動脈病變特點選擇指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、藥物涂層支架、抽吸導(dǎo)管，并根據(jù)操作規(guī)范完成PCI。PCI 后所有患者給予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀治療，并根據(jù)患者血壓及心率使給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集所有患者一般資料，主要包括年齡、性別、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、吸煙情況、入院時收縮壓和心率、Killip 分級及癥狀發(fā)作至入院時間（SOTD）。

1.3.2 實驗室檢查指標(biāo) 收集所有患者入院時實驗室檢查指標(biāo)，主要包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肝腎功能指標(biāo)〔包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及血肌酐〕及電解質(zhì)（包括K+、Na+）。其中CK-MB 采用美國Triage MeterPro 熒光免疫分析儀進(jìn)行檢測，肝腎功能指標(biāo)、電解質(zhì)采用強生VITROS 5600 全自動生化免疫分析儀進(jìn)行檢測。

1.3.3 PCI 情況 記錄所有患者急診PCI 過程中無復(fù)流發(fā)生情況、行血栓抽吸術(shù)及回旋支、右冠狀動脈狹窄率≥70%者所占比例，PCI 后ACEI、β-受體阻滯劑使用情況。

1.3.4 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 收集所有患者急診PCI 后24 h 內(nèi)及隨訪3 個月LVEF，采用Simpson 法計算LVEF，所用儀器為GE Vivid E9 心臟超聲儀。

1.3.5 心電圖檢查結(jié)果 所有患者于急診PCI 前完成12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，所用儀器為瑞士SCHILLER AT-102 多功能心電圖機，將檢查圖像放大10 倍，測量胸導(dǎo)聯(lián)（V1～V6）Q 波和R 波振幅，其中Q 波定義為QRS 波初始的負(fù)向波（時限＞30 ms、振幅＞0.1 mV）及R 波＜0.1 mV 的QRS 波［4］，并記錄患者胸導(dǎo)聯(lián)Q 波總振幅（ΣQ）、R 波總振幅（ΣR）及ΣQ/ΣR。

1.3.6 住院期間主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況 記錄所有患者住院期間MACE 發(fā)生情況，主要包括全因死亡、惡性心律失常（包括心室顫動、心搏驟停、持續(xù)性室性心動過速）、急性心力衰竭及心源性休克。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；計量資料的正態(tài)性檢驗采用K-S 檢驗，本研究所有計量資料均為偏態(tài)分布，以M（QR）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗；入院時胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ、ΣR 及ΣQ/ΣR 與急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者SODT、CK-MB、PCI 后24 h LVEF 及隨訪3 個月LVEF 關(guān)系分析采用Spearman 秩相關(guān)分析；急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期間MACE 的影響因素分析采用單因素及多因素Logistic 回歸分析；繪制ROC 曲線以評價入院時胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ/ΣR對急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期間MACE的預(yù)測價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料、實驗室檢查指標(biāo)、PCI 情況、LVEF 及心電圖檢查結(jié)果比較 三組患者年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、吸煙率、ALT、血肌酐、Na+及行血栓抽吸術(shù)、右冠狀動脈狹窄率＞70%、PCI后使用ACEI、PCI 后使用β-受體阻滯劑者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者男性比例、收縮壓、心率、Killip 分級≥3 級者所占比例、SOTD、CK-MB、AST、K+、無復(fù)流發(fā)生率、回旋支狹窄率＞70%者所占比例、PCI 后24 h LVEF、隨訪3 個月LVEF 及胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ、ΣR 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表1）。

2.2 三組患者住院期間MACE發(fā)生率比較 住院期間，低ΣQ/ΣR 組患者M(jìn)ACE 發(fā)生率為4.5%（3/67），中ΣQ/ΣR 組患者為22.4%（15/67），高ΣQ/ΣR 組患者為53.7%（36/67）。三組患者住院期間MACE 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=42.39，P＜0.01）；其中高ΣQ/ΣR 組患者住院期間MACE 發(fā)生率高于低ΣQ/ΣR 組、中ΣQ/ΣR 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 相關(guān)性分析 Spearman 秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，入院時胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ、ΣQ/ΣR 與急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者SODT、CK-MB 呈正相關(guān)，與PCI 后24 h LVEF、隨訪3 個月LVEF 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）；入院時胸導(dǎo)聯(lián)ΣR 與急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者SODT、CK-MB 呈負(fù)相關(guān)，與PCI 后24 h LVEF、隨訪3 個月LVEF 呈正相關(guān)（P＜0.01，見表2）。

表1 三組患者一般資料、實驗室檢查指標(biāo)、PCI 情況、LVEF 及心電圖檢查結(jié)果比較Table 1 Comparison of general information，laboratory examination results，PCI related indicators，LVEF and electrocardiographic examination results in the three groups

2.4 多因素Logistic 回歸分析 將一般資料〔年齡、收縮壓、心率、SOTD 賦值：實測值；性別賦值：女=0，男=1；高血壓、糖尿病、吸煙賦值：無=0，有=1；Killip 分級≥3 級賦值：否=0，是=1〕、實驗室檢查指標(biāo)（CK-MB、ALT、AST、血肌酐、K+、Na+賦值：實測值）、PCI 情況〔無復(fù)流賦值：無=0，有=1；行血栓抽吸術(shù)、回旋支狹窄率＞70%、右冠狀動脈狹窄率＞70%、PCI 后使用ACEI、PCI 后使用β-受體阻滯劑賦值：否=0，是=1〕、PCI 后24 h LVEF（賦值：實測值）及胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ/ΣR（賦值：實測值）作為自變量，將住院期間MACE 作為因變量（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1）進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病、收縮壓、Killip 分級≥3 級、SOTD、AST、K+、無復(fù)流、血栓抽吸術(shù)、回旋支狹窄率＞70%、右冠狀動脈狹窄率＞70%、PCI 后使用ACEI、PCI 后使用β-受體阻滯劑、PCI 后24 h LVEF 及胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ/ΣR 是急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者住院期間MACE 的影響因素（P＜0.05，見表3）；進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，收縮壓、Killip 分級≥3 級、K+、無復(fù)流、右冠狀動脈狹窄率＞70%及胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ/ΣR 是急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期間MACE 的獨立影響因素（P＜0.05，見表4）。

2.5 ROC 曲線 ROC 曲線顯示，入院時胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ/ΣR 預(yù)測急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期間MACE 的曲線下面積（AUC）為0.789〔95%CI（0.721，0.858）〕，最佳截斷值為3.655，靈敏度為0.661，特異度為0.841，見圖1。

表2 入院時胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ、ΣR、ΣQ/ΣR 與急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者SODT、CK-MB、PCI 后24 h LVEF 及隨訪3 個月LVEF的相關(guān)性Table 2 Correlations of chest lead ΣQ，ΣR and ΣQ/ΣR with SODT，CK-MB，LVEF 24 hours after PCI and 3 months after follow-up in patients with acute ST-segment elevation anterior wall myocardial infarction

3 討論

目前有關(guān)心電圖Q 波、R 波與急性心肌梗死關(guān)系的研究報道較多，如SUN 等［5］進(jìn)行的動物實驗結(jié)果顯示，恒河猴前降支結(jié)扎2 h 后胸導(dǎo)聯(lián)（V1～V6）R 波振幅隨著時間延長而逐漸降低，且胸導(dǎo)聯(lián)ΣR 與心肌壞死面積呈負(fù)相關(guān)；TSAI 等［6］研究結(jié)果顯示，入院時胸導(dǎo)聯(lián)ΣR 與急性前壁心肌梗死患者急診PCI 后急性期LVEF、Killip 分級密切相關(guān)，且其可有效預(yù)測患者遠(yuǎn)期慢性心功能不全發(fā)生風(fēng)險；O'SULLIVAN 等［7］研究結(jié)果顯示，與非Q 波前壁心肌梗死相比，Q 波前壁心肌梗死患者左心室運動幅度降低更為常見；KOCHAV 等［8］通過對152 例急性前壁心肌梗死患者行心肌延遲造影劑增強顯像（DE-CMR）檢查發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者早期心肌梗死面積與胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ 獨立相關(guān)。因此，筆者認(rèn)為胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ/ΣR 對急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者短期預(yù)后具有一定預(yù)測價值。

HAYIROGLU 等［9］通過分析402 例急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，SOTD 延長與患者入院時出現(xiàn)梗死性Q 波的頻率增加及R 波增幅降低有關(guān)。GRANDE 等［10］研究表明，CK-MB 與急性心肌梗死患者梗死范圍有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，入院時胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ/ΣR 與急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者SODT、CK-MB 呈正相關(guān)，與PCI 后24 h LVEF、隨訪3 個月LVEF 呈負(fù)相關(guān)，提示SOTD 越長則患者入院時胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ/ΣR 越高，心肌梗死范圍越大，左心室泵血功能越差，與孫王樂賢等［11］研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果還顯示，與胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ 相比，胸導(dǎo)聯(lián)ΣR 與急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者CK-MB 和PCI 后24 h LVEF 的相關(guān)性更高，分析其原因可能如下：梗死心肌直徑＞2.5 cm、厚度＞左心室室壁的50%、梗死部位心肌除極時間在心室除極起始時間的40 ms 之內(nèi)才會形成病理性Q波［12］，而心肌梗死范圍及透壁程度未達(dá)到上述條件時心電圖僅出現(xiàn)R 波振幅降低，而不出現(xiàn)病理性Q 波。

既往研究表明，收縮壓、心率及Killip 分級是急性冠脈綜合征患者預(yù)后的影響因素［13］。本研究結(jié)果顯示，收縮壓、Killip 分級≥3 級、K+、無復(fù)流、右冠狀動脈狹窄率＞70%及胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ/ΣR 是急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期間MACE 的獨立影響因素；進(jìn)一步繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，入院時胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ/ΣR 預(yù)測急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期間MACE 的AUC 為0.789，提示入院時胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ/ΣR 對急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者急診PCI 后住院期間MACE具有一定預(yù)測價值。

表3 急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期間MACE 影響因素的單因素Logistic 回歸分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of MACE during hospitalization in patients with acute ST-segment elevation anterior wall myocardial infarction

表4 急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期間MACE 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of MACE during hospitalization in patients with acute ST-segment elevation anterior wall myocardial infarction

圖1 入院時胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ/ΣR 預(yù)測急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期間MACE 的ROC 曲線Figure 1 ROC curve for predictive value of chest lead ΣQ/ΣR at admission on MACE during hospitalization in patients with acute STsegment elevation anterior wall myocardial infarction

綜上所述，入院時胸導(dǎo)聯(lián)ΣQ/ΣR 是急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者急診PCI 后住院期間MACE 的影響因素，且對患者住院期間MACE 具有一定預(yù)測價值，可作為評估急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者急診PCI 后短期預(yù)后的指標(biāo)；但本研究僅納入成功行PCI的急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者，故結(jié)果結(jié)論適用范圍有一定局限，此外本研究為單中心研究且樣本量較小，因此所得結(jié)果結(jié)論仍需聯(lián)合多中心、擴大樣本量進(jìn)一步研究證實。

作者貢獻(xiàn)：仇杰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，結(jié)果分析與解釋，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；謝勇進(jìn)行研究的實施與可行性分析；仇杰、李雨涵、徐超凡進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析。

本文無利益沖突。