秦麗平 賴海燕 葉夏蘭 龍婕婕 曹少英

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧市 530021)

垂體腺瘤是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%，多見于30～50歲中年人[1]。手術(shù)摘除是該病首選的治療方法，以往垂體腺瘤的外科治療采取開顱手術(shù)，隨著神經(jīng)影像學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)檢查方法及顯微外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)已被廣泛應(yīng)用[2]。內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)具有出血少、手術(shù)時(shí)間短、定位精確、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)勢，逐漸成為首選術(shù)式[3]。但是由于垂體腫瘤生長部位特殊且與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高的問題一直困擾著相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療工作者。術(shù)后內(nèi)分泌功能紊亂會促使患者產(chǎn)生較嚴(yán)重的生理和心理問題，嚴(yán)重影響手術(shù)效果以及術(shù)后患者康復(fù)[4]。信息-動機(jī)-行為技巧模型于1992年由Fisher等[5]在研究艾滋病高危行為中首次提出，是一種基于概念的、高度可推廣的模型，其通過信息、動機(jī)、行為技巧三者的共同作用而有利于提高患者的依從性。有學(xué)者[6-8]將該模型用于乳腺癌、老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、腦出血術(shù)后患者，均取得了理想的效果。本研究將基于信息-動機(jī)-行為技巧模型的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)中，效果顯著。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為垂體瘤；(2)手術(shù)方式為經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)；(3)無認(rèn)知功能障礙、意識障礙、溝通障礙、老年性癡呆等疾病；(4)在知情同意原則下參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識障礙、精神異常、智力缺陷，嚴(yán)重心肺功能疾病患者；(2)聽力或(和)視力嚴(yán)重障礙者；(3)不愿意加入本研究的患者。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年7月至2018年1月我科收治的120名行經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各60例。觀察組男22例，女38例，年齡38～75(58.2±3.8)歲；對照組男24例，女36例，年齡38～76(58.8±3.2)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理。實(shí)施常規(guī)健康教育，即口頭宣教、發(fā)放紙質(zhì)版宣教單，對患者進(jìn)行體位、用藥、飲食、并發(fā)癥觀察與生活護(hù)理等方面的指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受基于信息-動機(jī)-行為技巧模型的護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方法如下。

1.2.2.1 準(zhǔn)備期 組建信息-動機(jī)-行為技巧模型護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、心理衛(wèi)生科醫(yī)師1名和護(hù)理研究生1名。小組成員首先統(tǒng)一接受信息-動機(jī)-行為技巧模型理論和方法的培訓(xùn)，考核合格后開始干預(yù)。

1.2.2.2 信息輸送期 費(fèi)萊明的視、聽、讀寫、運(yùn)動實(shí)踐學(xué)習(xí)風(fēng)格理論認(rèn)為，成人的學(xué)習(xí)風(fēng)格包括視覺型、聽覺型、讀寫型及動覺型，只擁有一種學(xué)習(xí)偏好稱為單一型，擁有兩種學(xué)習(xí)偏好稱為雙重型，擁有兩種以上學(xué)習(xí)偏好稱為多重型。研究者在本階段對不同類型學(xué)習(xí)風(fēng)格的患者使用不同類型的信息輸送方式，使患者更好、更快地接收信息。單一型：視覺型患者多選用視頻、動漫以及圖片等方式；聽覺型患者多選用小講課、口頭講解、電話等方式；讀寫型患者多選用健康教育手冊、微信公眾號推送文章等方式；而動覺型患者采用模型實(shí)踐、情景模擬等方式推送相關(guān)知識。雙重型和多重型：結(jié)合使用多種單一型的信息輸送方式。小組成員在此期間還制訂了信息輸送計(jì)劃表，計(jì)劃表包含輸送的內(nèi)容主題、主要輸送者、接收對象以及輸送時(shí)間等，其中內(nèi)容主題包括營養(yǎng)管理知識(營養(yǎng)不良的原因、維持營養(yǎng)對術(shù)后康復(fù)的重要性、如何選取合適的食物等)、并發(fā)癥預(yù)防知識(術(shù)后并發(fā)癥的類型、危害、發(fā)生原因及預(yù)防措施等)，每次向患者推送2～3個(gè)主題內(nèi)容。

1.2.2.3 動機(jī)構(gòu)建期 具體實(shí)施方法包括對個(gè)別患者實(shí)施動機(jī)性訪談、幫助患者設(shè)定術(shù)后康復(fù)目標(biāo)等。首先對患者進(jìn)行訪談，過程中遵循表達(dá)移情、顯示分歧、化解阻抗、激發(fā)自我效能等原則；使用開放性問題，肯定、反饋式傾聽，總結(jié)的技巧，與患者建立和諧的關(guān)系，取得患者的信任；了解患者的疾病知識儲備和行為不依從的原因。隨后引導(dǎo)患者擬定1～2個(gè)短期目標(biāo)，幫助患者分析達(dá)成目標(biāo)的可行性，促進(jìn)患者提升自我效能，鼓勵患者循序漸進(jìn)地遵循目標(biāo)計(jì)劃。

1.2.2.4 技巧傳授期 行為技巧傳授包含體位管理、運(yùn)動方式選擇、康復(fù)訓(xùn)練方法、情緒狀態(tài)調(diào)節(jié)等內(nèi)容，其中體位管理是通過宣教和示范，使患者掌握規(guī)范的體位變換步驟；運(yùn)動方式選擇為督促患者在病情允許的情況下早期下床活動，循序漸進(jìn)地加大活動量；康復(fù)訓(xùn)練方法是向患者示范我科自主研發(fā)的新型專利鼻夾的使用方法和注意事項(xiàng)；情緒狀態(tài)調(diào)節(jié)是與家屬共同努力，向患者傳遞情緒調(diào)節(jié)小技巧，增強(qiáng)其康復(fù)的信心。

1.3 觀察指標(biāo) (1)自評焦慮量表(self-rating anxiety scale,SAS)得分。在干預(yù)前后分別對兩組患者進(jìn)行SAS評分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50分以下為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。(2)觀察兩組患者護(hù)理干預(yù)后生活質(zhì)量和平均住院日。生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量評價(jià)量表進(jìn)行評分，包括軀體功能、心理狀態(tài)、物質(zhì)生活、社會功能等項(xiàng)目，滿分共100分，分?jǐn)?shù)越高說明患者生活質(zhì)量越好。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況。經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥有尿崩癥、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂和視力受損等。(4)干預(yù)前后護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查問卷得分。調(diào)查問卷為我科自制的滿意度調(diào)查問卷，量表按百分制計(jì)分，96～100分為非常滿意，90～95分為一般滿意，<90分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后SAS得分比較 干預(yù)前，兩組患者SAS得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者SAS得分較前降低，且得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS得分比較 (x±s，分)

2.2 生活質(zhì)量和平均住院日的比較 干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均高于對照組，平均住院日短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分、平均住院日比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率的比較 干預(yù)后，兩組患者并發(fā)癥中除顱內(nèi)感染、視力受損差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余各項(xiàng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 干預(yù)前后護(hù)理滿意度比較 干預(yù)前，兩組患者護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查問卷得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者問卷得分升高，且明顯高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查問卷得分比較 (x±s，分)

3 討 論

垂體瘤是顱內(nèi)鞍區(qū)常見的良性腫瘤，經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)具有手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[9]，被越來越多的垂體瘤患者所接受。但由于手術(shù)部位特殊，周圍血管豐富，術(shù)后容易出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂癥狀，因而該手術(shù)對臨床護(hù)理提出了較高的要求，任何圍術(shù)期護(hù)理措施落實(shí)不到位、術(shù)后記錄不準(zhǔn)確等都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。因此，做好圍術(shù)期的精心觀察和護(hù)理至關(guān)重要。垂體瘤的腫瘤壓迫效應(yīng)和擾亂內(nèi)分泌效應(yīng)嚴(yán)重地影響患者的日常生活和工作，而對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)憂更加重了患者的焦慮狀態(tài)。有研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)患者具有較高的焦慮發(fā)生率，而焦慮可引起患者神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)一步出現(xiàn)免疫力低下、內(nèi)分泌失調(diào)，加重患者臨床癥狀，加大治療難度，延長住院時(shí)間，影響術(shù)后恢復(fù)[12]。因此如何降低患者的焦慮程度，提高患者生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及縮短平均住院日是醫(yī)護(hù)人員面臨的挑戰(zhàn)。

在經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)患者的日常護(hù)理工作中，常規(guī)護(hù)理工作通常只是術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后病情觀察、飲食護(hù)理等，而這樣的工作模式已然不符合現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)理念以及整體護(hù)理的要求。因此近年來有越來越多的研究從提高患者自理能力和舒適感等角度探索新的護(hù)理模式和方法。張春鳳[13]對經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)患者實(shí)施奧瑞母自理模型護(hù)理干預(yù)，通過與患者建立融洽的護(hù)患關(guān)系、提高患者的心理適應(yīng)能力并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男袨楦深A(yù)來幫助患者提高治療依從性和生活質(zhì)量。吳敏等[14]探索集束化護(hù)理方案在經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)患者中的應(yīng)用，結(jié)果顯示患者的負(fù)性情緒得以緩解、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降、對護(hù)理工作的滿意度提高。此外，還有學(xué)者將舒適護(hù)理[15]、醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理[16]應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理中，亦取得了較好的效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者SAS得分較對照組低，生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均高于對照組，平均住院日短于對照組，患者滿意度得分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

本研究將基于信息-動機(jī)-行為技巧模型的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)中，效果顯著。分析其原因考慮為基于信息-動機(jī)-行為技巧模型的護(hù)理干預(yù)通過提供多途徑的病情和康復(fù)相關(guān)信息，激發(fā)患者的動機(jī)等方式促使患者行為向正向轉(zhuǎn)變，從而緩解其焦慮情緒、減少并發(fā)癥、縮短住院天數(shù)、提高患者生活質(zhì)量及其對護(hù)理服務(wù)的滿意度。

綜上所述，對經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)患者實(shí)施基于信息-動機(jī)-行為技巧模型的護(hù)理干預(yù)效果顯著，可使患者的焦慮癥狀減輕，術(shù)后并發(fā)癥減少，平均住院日縮短，生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度得以提升，為臨床護(hù)理人員制訂個(gè)性化干預(yù)措施、實(shí)施整體護(hù)理提供依據(jù)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。