謝招飛 施 宏 陳素玉 江 艷

(福建省腫瘤醫(yī)院暨福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，福建省福州市 350014)

左半結(jié)直腸癌合并腸梗阻屬于臨床急癥，既往需要急診手術(shù)造瘺，之后再行Ⅱ期切除術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著腸鏡下自膨式金屬支架置入技術(shù)的發(fā)展，腸道支架置入能夠快速緩解腸道梗阻、改善患者全身情況，現(xiàn)已逐漸取代急診手術(shù)造瘺，成為術(shù)前治療的一線方案[1-2]。關(guān)于支架置入方法，多數(shù)醫(yī)院需在X線透視下放置，而放射線的輻射對(duì)醫(yī)患雙方均有一定危害，并且費(fèi)用較高，操作場(chǎng)地不方便。我院自2018年1月起開展無X線輔助的內(nèi)鏡下支架置入技術(shù)治療左半結(jié)直腸癌合并腸梗阻，取得良好臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為2018年1月至2020年9月因左半結(jié)直腸癌合并腸梗阻在我院住院治療的93例患者。納入患者均為經(jīng)福建省腫瘤醫(yī)院診斷為左半結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前評(píng)估無法行支架置入；(2)伴有其他器官惡性腫瘤；(3)心、肺、肝、腎、腦等臟器功能不全，不能耐受手術(shù)。93例患者中，男70例，女23例，年齡(61.50±17.07)歲；腫瘤位于降結(jié)腸19例、乙狀結(jié)腸56例、直腸14例、結(jié)腸脾曲4例。其中36例患者采用無X線輔助內(nèi)鏡下支架置入技術(shù)(無X線組)，57例患者采用X線輔助內(nèi)鏡下支架置入技術(shù)(X線組)。兩組患者在性別、年齡構(gòu)成、腫瘤位置、病程上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 患者準(zhǔn)備 (1)收集病史，評(píng)估患者一般情況以及有無內(nèi)科基礎(chǔ)疾病；(2)術(shù)前完善血常規(guī)、出凝血時(shí)間、腹部立位片及腹部CT等檢查，了解狹窄位置、長度及腸管走行；(3)腸道準(zhǔn)備：行支架置入術(shù)前用生理鹽水灌腸至無糞渣為止。

1.2.2 器械準(zhǔn)備 自膨式金屬支架(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司生產(chǎn))，直徑24 mm，長度12 cm，3.7 mm孔徑；腸鏡(Olympus，CF-H260AI)；黃斑馬導(dǎo)絲(美國波士頓科學(xué)企業(yè)生產(chǎn))，直徑0.889 mm，長度420 mm；直頭造影導(dǎo)管(美國庫克醫(yī)療生產(chǎn))；注水泵(杭州安杰思醫(yī)學(xué)科技股份有限公司生產(chǎn))。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 無X線組 采用注水進(jìn)鏡直至梗阻部位。注水浸沒腸腔，觀察氣泡、糞渣冒出位置，以確定狹窄開口。將導(dǎo)管抵達(dá)狹窄口，根據(jù)導(dǎo)絲探路阻力微調(diào)鏡頭方向，直至導(dǎo)絲導(dǎo)管均無阻力地進(jìn)入并越過狹窄段(圖1)。導(dǎo)絲導(dǎo)管兩者交替深插，直至越過狹窄部30～50 cm(根據(jù)體外剩余導(dǎo)絲長度估計(jì))。退出導(dǎo)管，留置導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入結(jié)腸支架推送裝置(圖2)，腸鏡直視下緩慢釋放支架直至完全釋放，釋放時(shí)始終保持支架肛側(cè)緣在內(nèi)鏡視野內(nèi)，且相對(duì)固定于狹窄開口肛側(cè)2～4 cm(圖3)。

1.3.2 X線組 采用空氣注氣進(jìn)鏡，直至梗阻部位。根據(jù)腫塊形態(tài)估計(jì)狹窄開口，將導(dǎo)管抵達(dá)狹窄口，X線透視指引下調(diào)節(jié)導(dǎo)絲導(dǎo)管，直至導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入并越過狹窄段。退出導(dǎo)管，留置導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入結(jié)腸支架推送裝置，透視下緩慢釋放直至完全釋放，釋放時(shí)始終保持支架中點(diǎn)與狹窄中點(diǎn)基本一致。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、技術(shù)成功率、臨床緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 置入導(dǎo)絲導(dǎo)管

圖2 置入支架推送器

圖3 釋放支架

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 無X線組手術(shù)時(shí)間為15～45 min，平均手術(shù)時(shí)間為23 min；X線組手術(shù)時(shí)間為13～40 min，平均手術(shù)時(shí)間為20 min。無X線組36例患者中35例成功置入，1例插管失敗轉(zhuǎn)X線輔助內(nèi)鏡下支架置入，技術(shù)成功率為97.2%(35/36)；X線組57例患者中56例置入成功，1例因結(jié)腸巨大偏心性腫塊無法探及狹窄開口位置而轉(zhuǎn)急診造瘺，技術(shù)成功率為98.2%(56/57)。無X線組支架置入成功的患者當(dāng)中，1例術(shù)后盆腔廣泛種植粘連、腹脹腹痛無明顯緩解，其余34例患者腹痛腹脹癥狀均明顯緩解，臨床緩解率為97.1%(34/35)。X線組支架置入成功的患者當(dāng)中，1例術(shù)后癥狀無改善，復(fù)查腸鏡，證實(shí)狹窄口側(cè)橫結(jié)腸肝曲段存在另一處原發(fā)癌，其余55例患者的腹痛腹脹癥狀均明顯緩解，臨床緩解率為98.2%(55/56)。兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、技術(shù)成功率、臨床緩解率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 無X線組患者術(shù)后無出血、穿孔等并發(fā)癥；X線組1例患者術(shù)后7 d支架上緣腸壁穿孔，行急診手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%(1/56)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

內(nèi)鏡下腸道支架置入術(shù)既往均在X線輔助下進(jìn)行，醫(yī)患雙方均暴露于射線之下，尤其醫(yī)務(wù)人員還需身穿沉重的防護(hù)鉛衣進(jìn)行操作，極大地增加了操作者的體力消耗，影響操作水平的發(fā)揮，不利于醫(yī)務(wù)人員的身心健康。無X線輔助內(nèi)鏡下支架置入術(shù)具有微創(chuàng)、便捷等優(yōu)勢(shì)，取得較好療效，其技術(shù)成功的關(guān)鍵是導(dǎo)絲導(dǎo)管無阻力越過狹窄段[3-4]。操作過程中，首先進(jìn)鏡至狹窄部位，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔送入導(dǎo)絲及導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端抵達(dá)狹窄口，先以導(dǎo)絲探路，導(dǎo)管隨后跟進(jìn)。因無X線指引腸管方向，腸鏡直視下需要根據(jù)插管阻力微調(diào)鏡頭方向，使鏡身軸向與梗阻部位腸管軸向一致，以便于導(dǎo)絲順利進(jìn)入狹窄腸腔中的縫隙，動(dòng)作輕柔地插入導(dǎo)絲導(dǎo)管直至無阻力進(jìn)入并越過狹窄段。之后盡可能交替深插導(dǎo)絲導(dǎo)管，直至越過狹窄部30～50 cm(根據(jù)體外剩余導(dǎo)絲長度估計(jì))，然后退出導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入支架推送器直至推送器肛側(cè)緣標(biāo)記出現(xiàn)在內(nèi)鏡視野中，此時(shí)即可釋放支架。此過程中應(yīng)始終保持支架肛側(cè)緣外露并在內(nèi)鏡視野范圍內(nèi)，且相對(duì)固定于狹窄開口肛側(cè)2～4 cm，以免支架回縮入狹窄段內(nèi)。支架釋放后可見糞水從支架腔內(nèi)涌出，視為成功。

近年來水輔助進(jìn)鏡法廣泛用于腸鏡診療[5]。相比傳統(tǒng)的注氣進(jìn)境，水輔助進(jìn)鏡法能夠避免腸管過度延展，可減輕牽拉造成的不適感，尤其適合腸梗阻患者，可避免進(jìn)鏡過程中注入空氣而加重患者的梗阻癥狀。同時(shí)狹窄段肛側(cè)注水，有利于根據(jù)氣泡、糞渣冒出位置尋找可能的狹窄開口，可以減少導(dǎo)絲/導(dǎo)管試插次數(shù)，以免腸管水腫而插管失敗。

本研究采用無X線輔助內(nèi)鏡下支架置入技術(shù)，操作過程中配合注水進(jìn)鏡，減輕了操作過程中患者的腹痛、腹脹，有利于操作者從容地完成手術(shù)。由于不需要X線透視，醫(yī)患雙方均可避免放射損傷，并避免了操作者的體力消耗，患者也不需要轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科室，減少并降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用及搬運(yùn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)。與X線輔助下的支架置入對(duì)比，其技術(shù)成功率、平均手術(shù)時(shí)間、臨床緩解率及并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異。

綜上所述，無X線輔助內(nèi)鏡下支架置入術(shù)治療左半結(jié)直腸癌并腸梗阻技術(shù)可行、療效滿意，避免了醫(yī)患雙方的放射損傷和對(duì)患者不必要的搬動(dòng)等不便，降低了醫(yī)療費(fèi)用，并且能夠在不具備X線設(shè)備的基層醫(yī)院廣泛使用，值得臨床推廣。