李孔健 黃 芳 盧雪云

(陽江市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東省陽江市 529500)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是由喙鎖韌帶和肩鎖韌帶斷裂導致，原因包括外界直接或間接暴力。臨床上肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要按照Rockwood分型，劃分為6種類型：Ⅰ型、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，程度較輕，不需要手術(shù)治療，通常采用上肢懸掛1～2周或背帶固定3～4周等方式治療即可；Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型則需要采用手術(shù)方式進行治療[1-2]。臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式較多，包括鎖骨鉤鋼板固定、帶袢微鋼板等[3]，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療的應(yīng)用不斷普及，療效顯著。本研究對43例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進行觀察研究，探討關(guān)節(jié)鏡輔助帶袢微鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月至2020年3月我院收治的43例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料。根據(jù)治療方式將患者分為2組。對照組男11例，女10例；年齡21～59(40.36±2.27)歲；受傷至手術(shù)時間3～14(8.56±2.31)d。觀察組男14例，女8例；年齡19～62(40.69±2.18)歲；受傷至手術(shù)時間1～15(8.16±2.51)d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)受傷時間≤14 d，屬于新型閉合性創(chuàng)傷；(2)符合肩鎖關(guān)節(jié)脫位診斷標準，肩關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯，經(jīng)X線檢查顯示鎖骨外端向上移位、肩鎖關(guān)節(jié)半脫位；(3)符合手術(shù)治療指征；(4)為 Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。排除標準：(1)鎖骨、喙突骨骨折患者；(2)傷口暴露，肩部軟組織缺失者；(3)存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(4)臨床資料不全者?；颊呔橥?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受鎖骨鉤鋼板固定治療?；颊呷⊙雠P位，行頸叢麻醉，使用軟枕將患者肩部墊高約30°，使其頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。鎖骨外端避開肩峰做長度約為8 cm的手術(shù)切口，切開、分離三角肌及斜方肌，充分暴露肩峰、肩鎖部位，將相應(yīng)位置的多余軟組織及碎骨清除干凈。下壓鎖骨、上頂上臂進行鎖骨復位，將鋼板鉤插入肩峰下方位置，進行鉤肩峰操作，確認穩(wěn)定鉤住后，下壓鋼板，使其與鎖骨持平。確認效果后，將螺釘固定在鎖骨上，操作完成后修復受損的肩鎖韌帶，完成后關(guān)閉切口。

1.2.2 觀察組 采用關(guān)節(jié)鏡輔助帶袢微鋼板治療。具體操作：采用全身誘導麻醉，麻醉成功后，調(diào)整患者體位，取斜靠位，固定患者頭部、肢體。給予常規(guī)消毒、鋪巾，調(diào)整關(guān)節(jié)鏡，確認連接線連接正確，使用肩關(guān)節(jié)鏡觀察患者肩關(guān)節(jié)，明確受損情況。固定腰穿針，選內(nèi)側(cè)相應(yīng)位置作為手術(shù)入路，使其抵達肩峰下滑囊，使用刨削器處理入口處滑膜，充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)。肩外側(cè)入路方式同內(nèi)側(cè)，置入射頻電導，暴露喙肩韌帶，并繼續(xù)向內(nèi)，使骨性喙突及喙突基底部完全顯露，同時暴露肩鎖關(guān)節(jié)囊、喙突內(nèi)外側(cè)緣、損傷的喙鎖韌帶殘端。充分清理破碎關(guān)節(jié)盤，進行肩關(guān)節(jié)復位操作，使用克氏針進行臨時固定。在鎖骨遠端相應(yīng)部位進行鉆孔操作，深度約4 mm，使用尺度合適的帶袢紐扣鋼板進行固定。在關(guān)節(jié)鏡輔助下進行紐扣翻轉(zhuǎn)、傳遞操作。將患者肩關(guān)節(jié)抬高，并進行肩鎖關(guān)節(jié)復位操作，復位成功后，將縫線后頭的側(cè)紐扣進行打結(jié)處理，完成操作后將尾線剪斷。采用C型臂X線機觀察，確認復位成功后，常規(guī)消毒、縫合。

1.3 觀察指標 (1)評估肩關(guān)節(jié)功能恢復情況。分別于治療前、治療后1個月采用肩關(guān)節(jié)功能評價量表評估兩組患者肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛(30分)、肩關(guān)節(jié)活動范圍(25分)、肌力(5分)、日常生活活動能力(35分)、局部形態(tài)(5分)，總分0～100分，分數(shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。(2)觀察肩關(guān)節(jié)活動度。將前屈上舉活動度、外展上舉活動度作為觀察指標，分別于治療前后采用CT觀察兩組患者肩關(guān)節(jié)，并比較測量數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 肩關(guān)節(jié)功能比較 治療前，兩組患者肩關(guān)節(jié)功能各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組肩關(guān)節(jié)功能評分均明顯提高，且觀察組各項評分均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能比較 (x±s，分)

2.2 肩關(guān)節(jié)活動度比較 治療前，兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈上舉活動度及外展上舉活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組前屈上舉活動度及外展上舉活動度均大于治療前，且觀察組活動度明顯大于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較 (x±s，°)

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見肩部損傷之一，是由外力撞擊直接作用于肩峰，導致肩峰、肩胛骨位置移動，以向下移動為主，累及周圍部位及組織導致脫落。脫位后，患者肩部表現(xiàn)為疼痛、腫脹、活動受限、鎖骨外端上翹等，患肢外展、上舉、前屈、后伸均受限，且局部疼痛加劇。

針對脫位Ⅲ型及以上患者，臨床通常采用手術(shù)治療，通過復位、固定肩鎖關(guān)節(jié)，修復肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊達到治療目的[4]。鎖骨鉤鋼板固定是臨床常規(guī)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方式之一，所使用的鋼板設(shè)計符合鎖骨結(jié)構(gòu)，能與復位位置相貼合，有效提升穩(wěn)定性，促進恢復。但該方式受鋼板材料影響較大，因而影響治療效果。近年來，帶袢鋼板進行喙鎖韌帶重建并加強固定成為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用方式之一[5]。

隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的普及，關(guān)節(jié)鏡輔助下進行手術(shù)治療的應(yīng)用越來越多[6-7]。采用關(guān)節(jié)鏡輔助帶袢微鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，能有效擴大醫(yī)生手術(shù)視野，提高其手術(shù)操作效率，減少手術(shù)對患者造成的傷害，利于患者術(shù)后康復[8-9]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后前屈上舉活動度及外展上舉活動度均大于治療前，且觀察組活動度均大于對照組(均P<0.05)，說明與鎖骨鉤鋼板固定治療相比，關(guān)節(jié)鏡輔助帶袢微鋼板治療更有利于肩關(guān)節(jié)活動恢復。同時，治療后兩組肩關(guān)節(jié)功能5項評分高于治療前，且觀察組評分高于對照組(均P<0.05)，說明關(guān)節(jié)鏡輔助帶袢微鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位能有效促進肩關(guān)節(jié)功能恢復。以上結(jié)果與兩種治療方式原理存在密切關(guān)系，鎖骨鉤鋼板固定屬于一種固定修復模式，因而對患者肩關(guān)節(jié)活動能力存在一定影響，而關(guān)節(jié)鏡輔助帶袢微鋼板具有較高生物相容性，在肩關(guān)節(jié)韌帶重建過程中發(fā)揮重要作用，且該方式不屬于彈性固定，因此不受時長影響；有助于肩鎖關(guān)節(jié)生理功能的恢復[10]。

綜上所述，對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者運用關(guān)節(jié)鏡輔助帶袢微鋼板進行治療，療效顯著，能有效促進患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復，利于肩部活動，值得推廣應(yīng)用。