劉會(huì)娟 任芝莉

(廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東省廣州市 510800)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病早期的、最嚴(yán)重的一種微小血管并發(fā)癥，主要的臨床癥狀是視力下降、視網(wǎng)膜水腫、出血等，嚴(yán)重可致盲，使患者的生存質(zhì)量受到極大影響[1]。25G玻璃體切割術(shù)是DR的常規(guī)手術(shù)治療方法，主要通過剝離纖維血管上的增生膜而解除視網(wǎng)膜牽拉，進(jìn)而改善預(yù)后。但該手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，存在醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、術(shù)中術(shù)后出血等缺點(diǎn)，使其在治療DR的應(yīng)用上具有一定的局限性[2]。雷珠單抗來源于人體，為重組單克隆抗體上的一組片段(Fab)，能定向抑制人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A(vascular endothelial growth factor A，VEGF-A)，進(jìn)而發(fā)揮抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)及血管增生的作用，避免發(fā)生積血[3]。本研究探討玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合25G玻璃體切割術(shù)治療DR的療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年7月我院收治的DR患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為DR[4]；具有玻璃體反復(fù)大量出血、吸收困難等明顯手術(shù)適應(yīng)證；對(duì)本研究所使用的相關(guān)藥物無禁忌和過敏反應(yīng)；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有青光眼病史、眼科手術(shù)史；合并甲狀腺相關(guān)眼部疾?。缓喜盒阅[瘤、肝腎功能衰竭、心力衰竭、血液系統(tǒng)疾病、腦血管疾病等。最終納入18例患者，共有27只患眼，其中接受玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合25G玻璃體切割術(shù)治療的9例(15眼)為觀察組，同期接受單純25G玻璃體切割術(shù)治療且一般資料與觀察組均衡可比的9例(12眼)為對(duì)照組。對(duì)照組男5例，女4例；年齡 27～75(53.35±2.88)歲；病程0.6～2.0(1.37±0.34)年；雙眼病變3例，單眼病變6例。觀察組男3例，女6例；年齡30～79(53.43±2.59)歲；病程0.7～2.1(1.42±0.23)年；雙眼病變6例，單眼病變3例。兩組患者的性別、年齡、病程及病變眼等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 接受玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合25G玻璃體切割術(shù)治療。(1)先進(jìn)行玻璃體腔注射雷珠單抗(生產(chǎn)廠家：Novartis Pharma Stein AG；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20170003；規(guī)格：10 mg/mL)治療，于手術(shù)的前7 d進(jìn)行。玻璃體腔注藥操作方法：一次性玻璃體注射雷珠單抗。常規(guī)消毒眼部，患者取平臥位，并使用丙美卡因三次表面麻醉。采用濾過針頭抽取0.2 mL雷珠單抗注射液，再采用30號(hào)濾過針頭與之替換，之后選取角膜緣后約3.5～4 mm處的睫狀體，從平坦部位刺穿患者眼球中心，維持深度約3.5 mm，并使針尖在玻璃體腔內(nèi)，將針頭拔出后，用無菌濕棉簽進(jìn)行左右按壓針眼，時(shí)間3 min。(2)再進(jìn)行25G玻璃體切割術(shù): 手術(shù)采用Constellation玻璃體切割儀(美國Alcon公司)，常規(guī)消毒患者眼部，用丙美卡因三次表面麻醉，之后選取角膜緣后4 mm處睫狀體的平坦部位，做標(biāo)準(zhǔn)三通道穿刺口。進(jìn)行手術(shù)時(shí)盡可能解除視網(wǎng)膜牽拉、剝除新生纖維血管膜、清除積血等，尤其將玻璃體后皮質(zhì)除盡。所有患者采用全視網(wǎng)膜光凝處理(如患者術(shù)中視網(wǎng)膜發(fā)生活動(dòng)性出血，則采取電凝止血)。最后清理血凝塊。術(shù)中視患者情況注入硅油填充，術(shù)后使用妥布霉素地塞米松眼膏包扎術(shù)眼。

1.2.2 對(duì)照組 患者接受單純25G玻璃體切割術(shù)治療，方法同觀察組。兩組患者均由同一名醫(yī)師完成所有手術(shù)操作。術(shù)后3個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效：無效，視力下降2行(含2行)，經(jīng)眼底血管熒光造影檢查后顯示新生血管數(shù)量增加，黃斑或視網(wǎng)膜水腫癥狀加重；有效，視力不變，經(jīng)眼底血管熒光造影檢查后顯示新生血管數(shù)量減少，視網(wǎng)膜病變癥狀有緩解；顯效，視力提升2行(含2行)，經(jīng)眼底血管熒光造影檢查后顯示視網(wǎng)膜水腫癥狀完全消失，微動(dòng)脈瘤消退，經(jīng)眼底血管熒光造影檢查后顯示新生血管數(shù)量不增加；總有效率=(有效+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]。(2)治療過程中記錄手術(shù)時(shí)間，并分別在治療前、治療后1個(gè)月采用視力表測(cè)量視力和采用光學(xué)相干斷層成像術(shù)測(cè)定黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度[5]。(3)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，包括纖維血管增生殘留、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體再積血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者的總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 手術(shù)時(shí)間、視力和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前，兩組患者的視力、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組視力均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后兩組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均小于治療前，且觀察組小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、視力和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%(1/15)，低于對(duì)照組的41.67%(5/12)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

由于DR的發(fā)病率高，其患者的數(shù)量在糖尿病患者中所占比例超過50%，且極易致盲，已成為一種嚴(yán)重的不可逆性致盲眼病，給患者帶來極大的危害[6]。臨床上DR的治療方法有光凝治療、藥物治療以及玻璃體切割術(shù)等，均獲得一定的臨床治療效果。近年來，隨著玻璃體腔注藥術(shù)的發(fā)展，玻璃體腔注射雷珠單抗成為一種新的DR治療方法，可促進(jìn)視網(wǎng)膜滲出和出血的吸收，減輕患者黃斑水腫和視網(wǎng)膜水腫，促進(jìn)患者康復(fù)，聯(lián)合采用其他方法治療可顯著提高臨床效果[7]。

引起糖尿病患者發(fā)生DR的原因主要是體內(nèi)糖代謝異常和糖尿病病程過長(zhǎng)，機(jī)體長(zhǎng)期處在高糖環(huán)境中，葡萄糖代謝旺盛，山梨醇分泌過多，致使視網(wǎng)膜微循環(huán)受到極大損傷，眼底血管的結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化，同時(shí)增加血管擴(kuò)張而產(chǎn)生微動(dòng)脈瘤。同時(shí)由于機(jī)體的高糖狀態(tài)，致使血液黏稠和血小板黏附聚集，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧，最終引發(fā)微血管病變?cè)錾?。因此，防治DR的關(guān)鍵是合理有效控制血糖水平[8]。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組的總有效率(93.33%)高于對(duì)照組(50.00%)；觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組；治療后兩組視力均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組；治療后兩組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均小于治療前，且觀察組小于對(duì)照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)低于對(duì)照組(41.67%)。經(jīng)比較，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。說明采用玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合25G玻璃體切割術(shù)治療DR的效果顯著，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，提高患者視力，降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：(1)通常人體對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的抑制功能較差，雷珠單抗不僅可與DR患者的VEGF-A緊密結(jié)合，通過幫助患者機(jī)體發(fā)揮VEGF-A的抑制作用，進(jìn)一步抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和新生血管的增長(zhǎng)，進(jìn)而降低了由新生血管膜破裂而引起玻璃體積血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(2)同時(shí)雷珠單抗還可調(diào)控血管的通透性，促進(jìn)視網(wǎng)膜吸收蓄積的滲液，緩解視網(wǎng)膜水腫癥狀和消除黃斑水腫，提升視力[9]；(3)雷珠單抗改善玻璃體結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步減小黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，提高臨床治療效果；(4)玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合25G玻璃體切割術(shù)，術(shù)中切割、剝離、牽拉、剪等操作連貫完成，減少了器械更換的頻率，降低了由于器械反復(fù)進(jìn)出眼球而引發(fā)視網(wǎng)膜損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間[10]。本研究在治療過程中發(fā)現(xiàn)，患者需要反復(fù)進(jìn)行玻璃體腔注射雷珠單抗，才能抑制新生血管的產(chǎn)生，這可能與雷珠單抗的藥物半衰期以及機(jī)體對(duì)藥物的吸收和處置速度等有關(guān)。由于本研究的樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，還需更大樣本容量的研究證實(shí)。

綜上所述，采用玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合25G玻璃體切割術(shù)治療DR的效果顯著，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣應(yīng)用。