黃志強 黃淑君 覃 森

(廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，廣西梧州市 543000)

甲狀腺癌是常見的甲狀腺惡性腫瘤，根據(jù)其組織學分類可分為未分化型和分化型[1]。分化型甲狀腺癌惡性程度較低，占甲狀腺惡性腫瘤的90%以上[2]，其通過手術(shù)治療效果良好，患者在積極配合治療后可長期生存。目前手術(shù)是分化型甲狀腺癌的首選治療方案。臨床治療早期分化型甲狀腺癌時，不僅要滿足患者的生存需求，還要盡可能減少手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷與瘢痕，保證美觀度。開放式甲狀腺切除術(shù)是以往臨床上治療該疾病的常用術(shù)式，但是需要將患者頸前組織充分暴露，會產(chǎn)生較大的傷口，給患者帶來較為嚴重的影響[3]。近年來，腔鏡技術(shù)發(fā)展日益成熟，改良Miccoli手術(shù)也被廣泛應用于甲狀腺癌的治療。改良Miccoli手術(shù)具有路徑短、操作簡單方便等優(yōu)點，對外科手術(shù)技術(shù)要求不高，可減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]，特殊情況下還可轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開放式手術(shù)。因為其還兼有瘢痕少的美觀效果，所以受到患者的青睞。但目前應用改良Miccoli手術(shù)治療早期分化型甲狀腺癌的報道較少，因此本研究擬通過探討改良Miccoli手術(shù)在早期分化型甲狀腺癌治療中的臨床效果，為分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2020年1月我院診治的早期分化型甲狀腺癌患者82例作為研究對象。納入標準：(1)符合《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南 2015版》[5]中的診斷標準；(2)腫瘤僅局限于單側(cè)峽部或者腺葉，且直徑<2 cm；(3)頸部無特異性淋巴結(jié)；(4)無手術(shù)禁忌證；(5)肝腎等重要器官功能無明顯異常。排除標準：(1)腫瘤細胞已侵犯包膜；(2)對麻醉和手術(shù)不耐受；(3)有甲狀腺手術(shù)史或頭頸部放射治療史；(4)患有甲狀腺炎或甲狀腺功能亢進；(5)合并其他惡性腫瘤；(6)合并精神疾病、智力障礙等。按隨機數(shù)表法將納入的82例患者分為對照組和觀察組，各41例。對照組男21例，女20例，年齡33～56(41.56±4.84)歲；腫瘤直徑0.72～1.88(1.38±0.34)cm。觀察組男20例，女21例，年齡35～57(42.65±5.12)歲；腫瘤直徑0.68～1.85(1.41±0.32)cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)治療。全身氣管插管麻醉后，取仰臥位。于患者頸橫紋處做一個5～8 cm的弧形切口，逐層切開，將甲狀腺充分暴露，對患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部實施切除術(shù)，并對患側(cè)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進行清掃。手術(shù)結(jié)束后，置引流管于胸骨上窩處，縫合傷口。

1.2.2 觀察組 予以改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)治療。氣管插管全身麻醉后，取仰臥位，并墊高肩部。于胸骨切跡上兩橫指處做約2 cm橫切口，沿皮橫紋切開皮膚、皮下組織與頸闊肌，并將頸白線切開，放置5 mm腔鏡，使用超聲刀與固定懸吊拉鉤等工具使患側(cè)腺葉充分暴露，切除患側(cè)甲狀腺腺葉與峽部，并行淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后放置引流管，并縫合傷口。

1.3 觀察指標 (1)對兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)、切口長度、住院時間等手術(shù)相關(guān)指標進行觀察比較。(2)術(shù)后2個月，通過隨訪，記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要觀察患者是否出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞、皮下積液、手腳抽搐或麻木、甲狀旁腺功能減退、創(chuàng)面感染等。(3)分別在術(shù)前、術(shù)后3個月對患者生活質(zhì)量進行評價，采用生活質(zhì)量量表(quality of life，QOL)評分評定，由患者親自填寫?？偡?0分： 51～60分為良好；41～50分為較好；31～40分為一般；21～30分為差；<20分為極差。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，定性資料用例數(shù)和百分率[n(%)]來表示，組間比較行χ2檢驗；定量資料用均數(shù)±標準差(x±s)來表示，組間比較行t檢驗。 以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度、住院時間均明顯短/少于對照組(均P<0.05)；兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 (x±s)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.945，P=0.003)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 手術(shù)前后生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組患者QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組患者QOL評分較術(shù)前均有提高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后QOL評分比較(x±s，分)

3 討 論

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)是在胸骨上窩兩橫指處做大切口的方式，手術(shù)視野良好， 可直達患側(cè)病灶，直接切除甲狀腺腺葉與峽部，其臨床效果最為直接，是目前臨床上應用最為廣泛的治療甲狀腺癌的方法。但該手術(shù)方式所做的切口較大，會對患者皮膚外觀造成一定影響，且術(shù)中需要對患者頸闊肌下的皮瓣進行分離，導致出血量較多，造成的創(chuàng)傷較大，更容易損傷患者機體，引起機體應激反應，引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，導致術(shù)后恢復效果不佳[6]， 影響疾病的預后。近年來， 隨著腔鏡技術(shù)日趨成熟，改良Miccoli術(shù)式在分化型甲狀腺癌患者的治療中也逐漸得到應用。改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)可通過在患者頸部建腔，并置入5 mm腔鏡， 使手術(shù)視野充分暴露， 利于外科醫(yī)師準確掌握腫瘤大小與位置，其與傳統(tǒng)手術(shù)相比，切口長度明顯縮短，具有出血少、臨床效果好等優(yōu)點[7]。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、切口長度、住院時間均短/少于對照組(均P<0.05)，且兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與劉軍濤等[8]研究結(jié)果一致。改良Miccoli手術(shù)的術(shù)中出血量明顯減少， 且切口長度較短， 因此創(chuàng)傷較小， 術(shù)后恢復快，利于縮短術(shù)后住院時間。此外，觀察組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，分析原因可能是改良Miccoli術(shù)式中采用了建腔技術(shù)，使工作腔室穩(wěn)定且可調(diào)節(jié)，保證手術(shù)得以順利進行，進而發(fā)揮改良Miccoli術(shù)式微創(chuàng)的優(yōu)勢，避免術(shù)中出血量過多、切口較大等因素導致的術(shù)后不良反應的發(fā)生[9]。觀察組術(shù)后隨訪QOL評分高于對照組(P<0.05)，提示患者行改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)在術(shù)后的生活質(zhì)量優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)， 原因可能是改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，能減少手術(shù)帶來的疼痛及不良反應，使患者軀體感覺更為良好，從而改善患者精神狀態(tài)和生活質(zhì)量。

綜上所述，改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)治療早期分化型甲狀腺癌的臨床效果顯著，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，利于患者術(shù)后恢復、改善生活質(zhì)量，值得推廣。