任 飛 黃 烽 韓 濤 姚祖武 藍(lán)永榮 李春平

福建省立醫(yī)院心外一科，福建 福州 350001

主動脈夾層（thoracic aortic dissection，TAD）是影響人類生命健康的嚴(yán)重疾病，48 h 內(nèi)急性TAD 病死率極高，沒有干預(yù)的TAD 病死率為65%～75%[1-2]。近年來，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已成為治療Standford B 型TAD 的首選方案。但傳統(tǒng)的TEVAR 手術(shù)要求病變距離左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）1.5 cm 及以上，無法應(yīng)用于那些近端錨定區(qū)不足的主動脈弓部夾層患者，隨著LSA 血供重建技術(shù)的開展，明顯避免了開放性手術(shù)，并且降低了手術(shù)風(fēng)險。本文探討LSA 重建技術(shù)在主動脈弓部病變腔內(nèi)治療中的應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建省立醫(yī)院2016 年1 月至2018 年6 月行LSA血供重建技術(shù)治療的25 例Standford B 型TAD 患者，其中11 例TEVAR 合并左頸總—LSA 搭橋術(shù)（人造血管搭橋組），9 例行TEVAR 合并LSA 煙囪支架植入術(shù)（煙囪支架組），5 例植入分支型主動脈覆膜支架（CASTOR 組）；男性16 例，女性9 例；年齡39～72 歲，平均（57.2±9.8）歲；21 例患者合并高血壓病?；颊呷朐汉蠼?jīng)增強(qiáng)的主動脈全程計算機(jī)斷層掃面血管造影（computerized homographic angiography，CTA）及三維重建檢查，明確診斷為Stanford B 型TAD，且錨定區(qū)均小于1.5 cm。

1.2 腔內(nèi)移植物材料

主動脈覆膜支架為Zenith 支架和Ankura 支架；煙囪支架為Viabhn 支架。人造血管為Gore-Tex 人造血管。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均全身麻醉、常規(guī)消毒，常規(guī)解剖一側(cè)股動脈動脈，置入5F 黃金標(biāo)記導(dǎo)管，行主動脈造影，明確主動脈弓及各分支動脈情況，結(jié)合術(shù)前的CTA 結(jié)果，最終確定是否采用左鎖骨下血管重建技術(shù)，并測量主動脈及LSA 直徑。

1.3.1 人造血管搭橋組

左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)顯露椎動脈近側(cè)的鎖骨下動脈及左側(cè)頸總動脈。取6mm 帶環(huán)Gore-Tex 人工血管，行左頸總動脈-人工血管側(cè)端吻合，再于左椎動脈近段約1 cm處LSA 與人造血管行端側(cè)吻合，結(jié)扎或封堵LSA 近端。經(jīng)股動脈導(dǎo)入覆膜支架輸送系統(tǒng)，于左頸總動脈遠(yuǎn)端釋放主動脈覆膜支架，完全封堵LSA（圖1）。

1.3.2 煙囪支架組

經(jīng)股動脈導(dǎo)入覆膜支架輸送系統(tǒng)，沿左肱動脈預(yù)置的導(dǎo)絲將煙囪支架送入LSA，于左頸總動脈遠(yuǎn)端釋放主動脈覆膜支架，完全封堵LSA。精確調(diào)整煙囪支架位置，使其近端送至主動脈弓，超過主動脈覆膜支架約1 cm，釋放煙囪支架后，予以相應(yīng)大小球囊擴(kuò)張煙囪支架（圖2）。

1.3.3 CASTOR 組

左肱動脈預(yù)置鞘管，送入導(dǎo)絲導(dǎo)管經(jīng)LSA、主動脈、腹主動脈、至游離出來的股動脈，切開股動脈將該導(dǎo)絲導(dǎo)管引出至體外，將覆膜支架前端的分支導(dǎo)絲穿入該導(dǎo)管，并在左肱動脈鞘中引出，與導(dǎo)管固定。將覆膜支架送至胸主動脈左頸總動脈遠(yuǎn)端，將分支支架送入LSA，先釋放主體支架，然后釋放分支支架（圖3）。

最后再次行主動脈造影，檢查病變隔絕情況及各分支通常情況。結(jié)束手術(shù)，縫合切口。術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d 聯(lián)合抗血小板治療3 個月，此后繼續(xù)終身口服阿司匹林100 mg/d 抗血小板治療。

1.4 隨訪

隨訪時間12～24 個月，術(shù)后1 周，3 個月，6 個月及12 個月復(fù)查主動脈CTA。

圖1 TEVAR 合并左頸總—LSA 搭橋術(shù)

圖2 TEVAR 合并LSA 煙囪支架植入術(shù)

圖3 植入分支型主動脈覆膜支架

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計學(xué)方法，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以n表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

25 例患者均植入1 枚主動脈覆膜支架，其中包括植入COOK Zenith 支架14 枚，Ankura 支架6 枚，CASTOR 支架5 枚。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)截癱、腦卒中等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及左上肢嚴(yán)重缺血癥狀。術(shù)后造影2 例LSA 煙囪支架植入術(shù)組患者出現(xiàn)少量Ⅰ型內(nèi)漏，1 例CASTOR 組患者LSA 支架狹窄，經(jīng)球囊擴(kuò)張后，狹窄消失，其余患者主動脈覆膜支架位置良好，LSA 血流通暢。

2.2 隨訪情況

本研究所有患者術(shù)后均存活并獲得隨訪。術(shù)后3 個月復(fù)查主動脈CTA 顯示，2 例I 型內(nèi)漏患者內(nèi)漏消失，所有患者的主動脈覆膜支架位置良好，真腔較術(shù)前擴(kuò)大，LSA、左椎動脈血流通暢。術(shù)后6 個月復(fù)查主動脈CTA 顯示，所有患者未出現(xiàn)覆膜支架移位及內(nèi)漏，LSA、左椎動脈血流通暢。術(shù)后12 個月復(fù)查CTA 顯示，3 例患者LSA 血供出現(xiàn)血栓化或閉塞，其中“煙囪”支架1 例，人造血管搭橋組2 例，但3 例患者均無明顯不適，未予處理，其余患者主動脈覆膜支架位置良好，LSA 血流通暢。

3 討論

腔內(nèi)修復(fù)治療在Stanford B 型TAD 的應(yīng)用，其療效確切，創(chuàng)傷極小，很快在全球范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用。但是臨床工作中常遇到累及LSA 的Stanford B 型TAD，為了確保支架近段足夠的錨定區(qū)，就會出現(xiàn)覆膜支架覆蓋LSA 等問題。LSA 主要作用是供應(yīng)左上肢及左椎動脈血流，當(dāng)LSA 閉塞后，可由顱內(nèi)Willis 環(huán)將來自頸總動脈的血流通過左椎動脈供應(yīng)至左上肢，所以被覆蓋后大多數(shù)患者左上肢不會出現(xiàn)缺血壞死，而僅表現(xiàn)為橈動脈搏動減弱或消失，以及左上肢低血壓[3-4]。但相當(dāng)一部分患者還會出現(xiàn)有不同程度的LSA“盜血”表現(xiàn)，尤其對于那些高齡、既往腦梗病史、Willis 環(huán)功能不全的患者，可能會出現(xiàn)眩暈、視物不清等腦缺血癥狀。少數(shù)患者還會出現(xiàn)嚴(yán)重的中風(fēng)、偏癱甚至死亡可能，造成災(zāi)難性后果[5-6]。

因此，LSA 的重建在主動脈腔內(nèi)治療中的必要性越來越被認(rèn)可。Rehman 等對累及LSA 的TAD 的患者分為兩組，包括覆膜支架直接覆蓋LSA 以及覆膜支架植入合并LSA 血流重建[7]。通過對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究發(fā)現(xiàn)：直接覆蓋LSA 組在術(shù)后出現(xiàn)左上肢缺血、缺血性腦病以及死亡等并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于LSA 重建組。美國血管外科協(xié)會(SVS)也曾提出，當(dāng)累及LSA 的TAD 患者行擇期手術(shù)時應(yīng)常規(guī)重建LSA 血流，以預(yù)防左上肢缺血和缺血性腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。隨著器材的更新及技術(shù)的進(jìn)步，以及既往的經(jīng)驗總結(jié)，目前主要治療方是通過“煙囪支架”技術(shù)或“雜交”技術(shù)等等，以及應(yīng)用剛上市的CASTOR 分支支架，間接或是直接的重建LSA 血流，即延長錨定區(qū)防止內(nèi)漏的發(fā)生，又保證重要分支血管的血供[9-10]。

在煙囪技術(shù)出來之前，LSA 血流的重建主要是靠左頸動脈-LSA 搭橋技術(shù)來完成。通過人造血管將左頸總動脈的血液分流到LSA，即滿足了左上肢血供，又保證了左椎動脈的血供，預(yù)防TEVAR 術(shù)后“盜血綜合征”的出現(xiàn)[11]。但同時也增加了手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)時間，尤其對于那些高齡或是全身狀況差的患者很難耐受，手術(shù)過程中增加了腦缺血及腦梗死風(fēng)險，而且術(shù)后頸動脈、椎動脈的血流動力學(xué)改變對腦供血的中遠(yuǎn)期影響目前還在探討中。因此越來越少的患者接受TEVAR 同期合并左頸總—LSA 搭橋術(shù)。

所謂的“煙囪”技術(shù)是在被覆蓋的分支血管內(nèi)置于一個裸支架或覆膜支架，其支架近端植入在主動脈覆膜支架前端，以保證分支血管的血流，從而延長了近端錨定區(qū)，避免了外科手術(shù)的損傷。但該技術(shù)也存在一些問題。主要集中在內(nèi)漏和分支血管支架閉塞這兩個問題。本研究中兩組患者在圍手術(shù)期發(fā)生2 例I 型內(nèi)漏,隨訪中出現(xiàn)1 例患者左鎖骨下支架閉塞。由于“煙囪”支架行走于主動脈覆膜支架與主動脈壁之間，導(dǎo)致兩者不能緊密貼合，造成了主動脈支架與主動脈壁間隙增大，主動脈血流從而通過這個間隙進(jìn)入了假腔，這是引起I 型內(nèi)漏的主要原因。有些文獻(xiàn)還認(rèn)為主動脈弓形態(tài)、“煙囪”支架與覆膜支架間重疊距離、支架的材質(zhì)等因素也與I 型內(nèi)漏的發(fā)生有關(guān)[12]。雖然也有研究認(rèn)為，“煙囪”支架與覆膜支架之間的間隙比較容易形成血栓化，可能并不使I 型內(nèi)漏的發(fā)生率增加，但其遠(yuǎn)期效果尚不明確，故上述觀點目前無法肯定[13]。本組研究中選擇覆膜支架重建分支動脈，同時適當(dāng)延長分支動脈支架和主動脈覆膜支架的重疊距離，至少重疊在1.5 cm 以上，使兩者之間的“間隙”延長，減緩其中血流速度，促進(jìn)血栓形成，均有助于減少I 型內(nèi)漏發(fā)生。因2 例I 型內(nèi)漏患者在術(shù)后3 個月復(fù)查中發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏消失，對于分支支架的長度一般要超過主動脈覆膜支架近端1 cm 左右為宜。這樣即能防止支架開口被主動脈覆膜支架覆蓋，又能避免支架過長導(dǎo)致血栓形成，同時煙囪支架遠(yuǎn)端要在分支動脈內(nèi)有適宜的 著陸區(qū)域，分支支架長度一般4～6cm。本組研究中1 例患者術(shù)后分支支架出現(xiàn)閉塞，但無癥狀出現(xiàn)，考慮支架閉塞是個慢性過程，LSA 的側(cè)枝循環(huán)慢慢建立，所以癥狀就不明顯了。綜上所述，主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)結(jié)合煙囪技術(shù)治療Sanford B 型TAD，擴(kuò)展了腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)范圍，對于弓部復(fù)雜病變的處理提供了更多的解決方案，避免了左鎖椎動脈缺血引起的相關(guān)并發(fā)癥，操作安全可靠，但對于其遠(yuǎn)期療效尚需要大樣本分析。

Castor 分支型支架是全球首款用于完全腔內(nèi)治療累及LSA，或破口與LSA 距離＜1.5 cm 胸TAD 的分支型覆膜支架系統(tǒng)。即可以將近端錨定區(qū)拓展到LSA 近端健康的血管區(qū)域，又降低夾層逆撕和內(nèi)漏的發(fā)生；又可以實現(xiàn)主動脈和LSA 的雙重錨定，避免支架滑入假腔，降低遠(yuǎn)期移位的風(fēng)險。其獨有的“分支一體化”結(jié)構(gòu)能夠適應(yīng)各種弓部解剖，主體和分支支架縫合為一體，并一次導(dǎo)入和釋放，創(chuàng)造性地解決了一體式分支支架的導(dǎo)入和定位難題。為LSA 重建帶來了新的方法，避免了“煙囪”和”開窗”技術(shù)可能導(dǎo)致的內(nèi)漏風(fēng)險，且側(cè)支通暢性好，不僅可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，同時也能降低了開胸帶來的創(chuàng)傷風(fēng)險，同時縮短了術(shù)后漫長的康復(fù)過程，必將成為未來TAD 患者治療中主動脈弓重建的標(biāo)志性技術(shù)。由于支架尺寸及形態(tài)是固定的，限制了一部分患者的使用，比如左椎動脈開口過低，分支支架覆蓋其開口；左頸總動脈 與LSA距離小于5 mm，主動脈支架覆蓋左頸總動脈開口，等。有文獻(xiàn)報道，分支支架在釋放出現(xiàn)釋放困難或是釋放后狹窄甚至閉塞可能[13]。預(yù)防的方法就是一定保持分支支架的位置位于大彎切線位，釋放主體時輕牽分支支架，有助于定位。一旦出現(xiàn)分支支架開放不良，可以球囊擴(kuò)張糾正，重度狹窄和閉塞者，可以輔助球擴(kuò)支架置人糾正。作為第一款一體式主動脈弓分支重建支架移植物，很合理和精確的釋放方式，為LSA 的帶來新的重建方法，避免了復(fù)合手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和煙囪技術(shù)比較高的內(nèi)漏發(fā)生率，具有明顯的優(yōu)勢，成為未來主動脈弓腔內(nèi)重建的標(biāo)志性技術(shù)。

對于累及主動脈弓的胸主動脈病變，采用腔內(nèi)治療時，技術(shù)的選擇和應(yīng)用需遵循個體化原則。本研究初步證實，在仔細(xì)做好各種評估的情況下，雜交手術(shù)、“煙囪”技術(shù)和分支型主動脈覆膜支架對于累及主動脈弓的B 型夾層是安全有效的。隨著腔內(nèi)器具及技術(shù)的不斷進(jìn)步，相信在不遠(yuǎn)的將來，完全的腔內(nèi)技術(shù)將成為治療累及主動脈弓夾層的主流。