柏素萍，曹松梅，賈瑩瑩，瞿瑩，顧夢倩

（1 江蘇大學附屬醫(yī)院；2 江蘇大學醫(yī)學院，江蘇鎮(zhèn)江，212000）

淋巴水腫是由于淋巴液回流障礙滯留在組織中引起的水腫，多在機體的一個部位引起腫脹，最常見于四肢［1-2］。乳腺癌相關淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是指由于手術等因素，導致淋巴管內高蛋白淋巴液回流受阻，在軟組織中不正常集聚而引起的腫脹，常影響手術側上肢和腋窩周圍區(qū)域［3］，約16.6%的乳腺癌幸存者出現(xiàn)此并發(fā)癥［4］。除了腫脹，患者還會出現(xiàn)患肢疼痛、麻木和沉重以及活動能力和功能下降等癥狀，同時還會引發(fā)患者社會心理問題，從而導致生活質量下降［5-7］。傳統(tǒng)觀念認為［8］，BCRL 患者應避免任何形式的力量運動以免加重淋巴水腫。但近年來，國外多項研究［9-11］表明，BCRL 患者進行抗阻運動、有氧運動等不僅是安全的，而且可以減輕淋巴水腫癥狀。目前，國內有相關研究［12-13］以及國外相關的推薦實踐［14］、臨床決策［15］、證據(jù)總結［16-18］臨床實踐指南［19-21］、系統(tǒng)評價［22-25］等關于淋巴水腫患者運動管理的報道，但缺乏具體的、可實施的、綜合性的標準。本研究系統(tǒng)檢索并總結國內外BCRL 患者運動管理的最佳證據(jù)，旨在為臨床實踐提供科學、可操作性的實踐性指導。

1 方法

1.1 問題確立

采用PIPOST 模式構建循證護理的初始問題［26］，即證據(jù)應用人群為乳腺癌相關淋巴水腫患者；干預方法為運動管理的評估、運動類型、方案制定等；應用證據(jù)的專業(yè)人員為臨床醫(yī)務人員；結局為淋巴水腫的嚴重程度、患肢體積、肢體周徑、肌肉力量、患肢功能、不良事件及淋巴水腫帶來的其他結局；證據(jù)應用場所為淋巴水腫門診；證據(jù)類型為臨床決策、推薦實踐、臨床實踐指南、證據(jù)總結、最佳實踐信息冊、系統(tǒng)評價、專家共識等。

1.2 證據(jù)檢索

按照“6S”證據(jù)模型［26］，檢索BMJ Best practice、Up To Date、喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、加拿大安大略護理學會網站（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國健康照護研究與質量聯(lián)合會網（Agency for Healthcare Research＆ Quality）、蘇格蘭院際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、國際實踐指南注冊平臺（International Practice Guidelines Registration Platform）、美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、美國運動醫(yī)學會（American College of Sports Medicine，ACSM）、美國國家淋巴水腫網絡（National Lymphedema Net work，NLN）、醫(yī)脈通、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫、美國醫(yī)師協(xié)會期刊俱樂部（American College of Physicians Journal Club）、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫等乳腺癌相關淋巴水腫運動管理的相關證據(jù)。英文檢索詞：“breast cancer/breast neoplasms/breast tumor” “edema/upper limb edema/lymphedema” “exercise/activity/training/exercise therapy/physical therapy”；中文檢索詞：“乳腺癌/乳腺腫瘤/乳腺腫塊”“腫脹/上肢腫脹/淋巴水腫”“運動/活動/訓練/運動療法/物理療法”。檢索時限為建庫至2019年12月22日。

1.3 證據(jù)的納入標準與排除標準

納入標準：研究對象為乳腺癌相關淋巴水腫女性患者；年齡≥18 歲；涉及到乳腺癌相關淋巴水腫患者運動的相關研究；結局指標為患肢體積、肢體周徑及淋巴水腫帶來的結局等； 證據(jù)類型包括臨床決策、推薦實踐、臨床實踐指南（近10年）、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識等；語種為中文、英文。排除標準：文獻類型為計劃書、報告書或摘要以及未通過文獻質量評價的研究。

1.4 文獻質量評價標準

①臨床實踐指南采用英國2012年更新的臨床實踐指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）［27］。該量表共6 個領域，23 個條目，附加2 個指南整體評價條目，每個條目按1～7 分進行評價（1 分很不同意，7 分很同意），每個領域得分等于該領域中每一個條目分數(shù)的總和并標準化為該領域可能的最高分數(shù)的百分比，公式為：各領域最后得分=（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。②推薦實踐、臨床決策的質量評價追溯證據(jù)來源的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。③系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、案例系列研究、專家共識分別采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心相應的評價標準（2016）［28］進行評價，分別按照“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。④由于本研究最終是按照澳大利亞JBI 循證護理中心的證據(jù)分級系統(tǒng)進行證據(jù)級別劃分和推薦強度標注的，因此從JBI 數(shù)據(jù)庫獲取的證據(jù)總結將直接引用其對應的級別和推薦強度。

1.5 文獻質量評價過程

納入的指南由3 名研究人員進行評價，其他文獻由2 名研究人員獨立按照相應文獻類型的質量評價標準對文獻進行分級和評價，若出現(xiàn)無法達成一致的意見分歧，則由第3 名研究者介入并達成共識，進行納入或剔除。當不同來源的證據(jù)結論存在沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先。

1.6 證據(jù)分級及推薦標準

根據(jù)研究設計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為Level 1～5；根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，將推薦意見分為A 級推薦（強推薦）與B 級推薦（弱推薦）［29］。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況

本研究共納入15 篇文獻，包括推薦實踐1 篇［14］，臨床決策1 篇［15］，證據(jù)總結3 篇［16-18］，臨床實踐指南3 篇［19-21］，系統(tǒng)評價4 篇［22-25］，專家共識3 篇［30-32］，具體見表1。

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 納入推薦實踐的質量評價結果 納入1 篇推薦實踐［14］，追溯其原始文獻得到1 篇系統(tǒng)評價［33］和1 篇隨機對照試驗［34］。其中，SINGH 等［33］發(fā)表的系統(tǒng)評價除條目4“檢索文獻的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分？”和條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？”評價結果為 “否” 外，其他條目的評價結果均為“是”；SCHMITZ 等［34］發(fā)表的隨機對照試驗除了在條目6“是否對結果測評者實施了盲法？ ”和條目9“是否將所有隨機分配的研究對象納入結果分析？ ”的評價結果為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”。研究設計完整，整體質量高。

表1 納入文獻來源及其基本情況

2.2.2 納入臨床決策的質量評價結果 納入1 篇臨床決策［15］，追溯其原始文獻得到1 篇隨機對照試驗［35］和1 篇案例系列研究［36］。其中，SHAW 等［35］發(fā)表的隨機對照試驗除了在條目5“是否對干預者實施了盲法？”和條目6“是否對結果測評者實施了盲法？ ”的評價結果為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”；EYIG魻R 等［36］發(fā)表的案例系列研究，所有條目的評價結果均為“是”。研究設計完整，整體質量高。

2.2.3 納入臨床實踐指南的質量評價結果 納入3 篇臨床實踐指南［19-21］，納入臨床實踐指南的質量評價結果見表2。

2.2.4 納入系統(tǒng)評價的質量評價結果 納入4 篇系統(tǒng)評價［22-25］，納入系統(tǒng)評價質量評價結果見表3。

2.2.5 納入專家共識質量評價結果 納入3 篇專家共識［30-32］，3 篇專家共識的條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？ ”評價為“否”外，其他所有條目的評價結果均為“是”。研究設計完整，整體質量高。

2.3 證據(jù)描述及匯總

通過對BCRL 患者運動管理的證據(jù)進行匯總，分別從評估、運動方式、運動強度以及安全運動4個方面進行證據(jù)綜合，形成了20 條最佳證據(jù)，具體見表4。

2.3.1 評估 ①醫(yī)務人員評估： 第1～4 條證據(jù)總結了醫(yī)務人員對乳腺癌患者早期運動抉擇益處的評估、運動方案的評估和運動前全身及局部綜合評估，推薦級別不一，證據(jù)等級均為5 級。早期運動風險與獲得肩部活動對于乳腺癌術后患者只可二者選其一（證據(jù)1），與延遲運動相比，術后早期開始運動與淋巴水腫發(fā)生率的增加無關，但傷口愈合可能需要稍長的時間；身體狀況、經濟能力等存在差異，制定個體化的運動方案至關重要（證據(jù)2～3），其中身體狀況是關鍵，若患肢癥狀較重致使患者活動不足，建議患者根據(jù)身體條件從柔韌性運動逐步過度到其他運動形式；BCRL 患者沒有絕對的運動禁忌癥 （證據(jù)4），健康成年人每周≥5d 中等強度運動或每周≥3d 較大強度運動的有氧運動同樣適用于BCRL 患者。但同時患有心臟病等疾病的患者，應綜合考慮以調整運動的模式。②患者自身評估： 第5～6 條證據(jù)從患者自身考慮運動前的準備，臨床專家?guī)缀跻恢陆ㄗh淋巴水腫患者運動時穿著專門的壓力衣或使用壓力繃帶［37］（證據(jù)5），但應注意壓力衣過大無治療作用，過小則會加重患肢的嚴重程度。此外，若運動過程出現(xiàn)身體不適，患者應主動報告并尋求相應的治療（證據(jù)6）。③治療方式評估:第7 條證據(jù)介紹了肌內效貼（即運動膠貼）作為壓力衣或壓力繃帶的替代性治療手段［25］。壓力衣或壓力繃帶一定程度上約束了患者運動的范圍，肌內效貼利用彈性貼布的回彈力促進淋巴引流和其形狀可塑性滿足了局部治療的需求，是患者運動時治療的另一選擇?？傊?，BCRL 患者運動相關評估是關鍵步驟。

表2 納入3 篇臨床實踐指南的質量評價結果

表3 納入4 篇系統(tǒng)評價的質量評價結果

表4 乳腺癌相關淋巴水腫患者運動的最佳證據(jù)總結

2.3.2 運動方式 第8～10 條總結了BCRL 患者運動方式的證據(jù)。①柔韌性運動包括伸展肌肉和結締組織以增加或保持運動范圍的廣泛運動，運動前后進行一套5～6 個動作、每個動作持續(xù)15～30s，持續(xù)10min 左右的熱身運動使身體迅速進入運動狀態(tài)和從緊張過渡到放松狀態(tài)。②抗阻運動不僅可以降低乳腺癌患者淋巴水腫的發(fā)生率，而且對增強手臂力量、促進淋巴引流以改善BCRL 癥狀起到關鍵性作用［22-33］。③有氧運動形式多種多樣，如水生運動（例如游泳）時，專家建議身體上有傷口患者減少水生運動，避免感染。并且活動過程中應將肩部以下浸入水中，借助靜水壓促進全身淋巴流動［23］。此外，三種運動方式自由搭配，可增強患者運動的依從性。綜上可知，患者進行單項運動或組合運動都是安全的，臨床醫(yī)務人員可根據(jù)患者疾病狀態(tài)和個人興趣愛好給予推薦。

2.3.3 運動強度 第11～14 條總結了BCRL 患者運動強度的證據(jù)。中等強度抗阻運動對BCRL 患者患側肢體體積減少顯著，且對于乳腺癌患者，BCRL的發(fā)生率相對較低（證據(jù)11）；運動雖安全可行，但需遵循運動原則（證據(jù)12、14）：初始運動從低強度開始，而后再緩慢增加運動的時間及強度，即漸進式運動。國際淋巴協(xié)會2016年專家共識表明［30］，若患者要進行更劇烈的運動，必須具備一定的條件（例如疾病狀態(tài)改善等）。在進行組合運動（如抗阻運動+有氧運動）時，兩種運動間留有足夠的休息時間以免過于勞累；運動強度對BCRL 患者身體的影響是雙向的，運動適當促進疾病恢復，過度則對身體產生反作用（證據(jù)13）。醫(yī)務人員通過計算患者運動的絕對強度來評估運動的強度，絕對強度常用指標為代謝當量（也稱梅脫），或者根據(jù)生理反應情況測定運動強度水平，即相對強度，包括主觀疲勞感、客觀心率水平等的評估［37］?，F(xiàn)國內大部分醫(yī)療機構尚不能根據(jù)患者的水腫級別推薦或指導患者進行適合運動，并且缺少淋巴水腫專科的運動康復訓練師和評估運動效果的儀器。因此，臨床亟需根據(jù)現(xiàn)有條件為患者提供切實可行的運動強度的推薦。

2.3.4 安全運動 第15～20 條概括了BCRL 患者安全運動的證據(jù)。安全運動是BCRL 患者從運動中獲益的先決因素，同時也是醫(yī)務人員實施運動輔助治療的必要條件。首先，BCRL 患者的運動方案涉及到運動類型、運動場所、運動強度以及發(fā)生特殊情況的處理措施等，須由認證的運動生理學家或物理治療師制定（證據(jù)15）。多學科合作制定運動方案（證據(jù)16），涉及淋巴水腫治療師等專業(yè)人員，也包括糖尿病等相關科室的專業(yè)知識的支撐。這是一個雙向反饋的過程（證據(jù)17），患者匯報運動過程中進步或不適，專業(yè)人員給予積極反饋和幫助，以此來促進患者運動。其次，極端溫度是增加BCRL 患者患肢惡化的危險因素，適宜的溫度是患者運動的良好外部條件。運動過程中，隨著體力的大量消耗，及時補充水分同樣重要（證據(jù)18）。最后，合理運動是BCRL 患者保持理想體重的重要途經，而理想體重是BCRL 治療過程中關鍵一步。EYIG魻R 等［36］研究顯示，乳腺癌治療過程中體重的增加與淋巴水腫的發(fā)展和治療反應呈負相關，而提高活動水平以保持術后健康體重可為臨床提供指導。同時，SHAW 等［35］的研究顯示，通過飲食建議達到的減肥減少了能量攝入，可以顯著降低乳腺癌相關淋巴水腫的發(fā)生率。

3 討論

3.1 加強BCRL 患者運動標準化的管理

證據(jù)強調評估、運動方式、運動強度等是BCRL 患者運動必不可少的組成部分。但正確制定、實施運動方案等工作在臨床實踐中尚未完善，甚至缺乏。目前，臨床多采用健康宣教和錄制視頻的方式傳播康復鍛煉的基礎動作，雖有部分指導作用，卻不如日常運動方式受到BCRL 患者的青睞。應建立多學科合作模式，針對患者具體情況如評估患者的疾病狀態(tài)、經濟狀況、是否合并其他疾病等以及運動喜好，給予專業(yè)性指導。

3.2 提高BCRL 患者安全運動的意識

由匯總的證據(jù)可知，乳腺癌幸存者術后早期運動，有利于患者患肢功能的恢復。但在臨床治療過程中，患者常因畏懼而運動不足或患者角色弱化而運動過度，從而并發(fā)患肢運動受限、腫脹程度加重等不適感。侯勝群等［38］綜述了BCRL 患者自我照護依從性不足的原因，其中非安全運動是表現(xiàn)形式之一。因此，若要提高患者安全運動的意識，一方面，應由淋巴水腫治療師等專業(yè)人員對運動方案實施過程進行指導與監(jiān)督； 另一方面，BCRL 患者應遵醫(yī)囑選擇適宜的運動方式、運動場所，并做好防護措施等準備工作。

4 小結

本研究根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，總結了4 個方面關于乳腺癌相關淋巴水腫患者運動管理的最佳證據(jù)，文獻質量較高，保障了證據(jù)的科學性，并從臨床實踐角度分析證據(jù)實際應用情境。建議未來臨床醫(yī)務人員可基于最佳證據(jù)，根據(jù)臨床情境中資源分布情況、醫(yī)院條件、患者的經濟承受能力、運動喜好等篩選出合適證據(jù)，制定適宜的運動管理方案，從而形成BCRL患者規(guī)范的運動體系，以便降低患者乳腺癌相關淋巴水腫的發(fā)生率和緩減疾病的進展。