李方，袁慧，戴琪，張筱童，劉扣英

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 胸外科；2 呼吸內(nèi)科，江蘇南京，210029）

肺癌是我國人群中最常見的惡性腫瘤之一，以高發(fā)病率和高死亡率為特征［1］。外科手術(shù)是早期肺癌治療的主要手段，但在切除腫瘤病灶的同時也會造成患者肺功能和氣體交換功能受損，運(yùn)動能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等一系列并發(fā)癥，降低患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。運(yùn)動作為一種經(jīng)濟(jì)有效的癌癥癥狀管理方式，受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注［2］，其在改善疲勞、心肺功能、肌肉力量以及心理狀況等方面的有效性已在大多數(shù)研究中得到證實［3］。然而，盡管運(yùn)動干預(yù)可不同程度地使肺癌圍手術(shù)期患者獲益，但由于尚未普及，目前缺少多中心、大樣本的研究。其次，國際上尚未有標(biāo)準(zhǔn)的肺癌手術(shù)患者運(yùn)動康復(fù)模式可供參考。因此，本研究通過系統(tǒng)地檢索關(guān)于肺癌患者圍手術(shù)期運(yùn)動管理干預(yù)的文獻(xiàn)，對現(xiàn)有運(yùn)動鍛煉的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床護(hù)理實踐提供更多參考意見，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 問題的確定

為獲取肺癌患者圍手術(shù)期運(yùn)動管理干預(yù)的最佳證據(jù)，本研究根據(jù)PIPOST 構(gòu)建模式，將臨床問題進(jìn)行轉(zhuǎn)化。證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群（population，P）：接受肺部手術(shù)的患者。干預(yù)措施（intervention，I）：運(yùn)動干預(yù)。證據(jù)應(yīng)用的實施者（professional，P）：護(hù)士、肺癌圍手術(shù)期患者。結(jié)局（outcomes，O）：①運(yùn)動的安全性及有效性； ②建立肺癌圍手術(shù)期患者運(yùn)動干預(yù)流程。證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：家庭、病房。據(jù)資源的類型（typeof evidence，T）：證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、臨床指南。

1.2 檢索策略

以 “l(fā)ung cancer/lung neoplasms” “perioperat*/preoperat*/postoperat*/perioperative period/preoperative period/postoperative period/surg*” “exercise*/physical activit*/training/exercise therapy” 為英文關(guān)鍵詞；以“肺癌/肺腫瘤”“圍手術(shù)期/手術(shù)/外科”“運(yùn)動/身體活動/運(yùn)動療法/鍛煉”為中文關(guān)鍵詞，計算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù) 庫（Embase）、JBI（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（Evidence-based medicine Reviews，EBM reviews）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearing-house，NGC）、英國國家臨床優(yōu)化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、Scopus、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫內(nèi)關(guān)于肺癌患者圍手術(shù)期運(yùn)動管理的所有指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、系統(tǒng)評價及專家共識。檢索時限為2010年1月1日至2020年3月31日。

1.3 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 研究對象為接受手術(shù)的肺癌患者；涉及到圍手術(shù)期運(yùn)動評估、干預(yù)的研究；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、推薦實踐及專家共識。發(fā)表語言僅限于中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究類型僅為摘要或研究設(shè)計書； 文獻(xiàn)內(nèi)容不全或無法獲取全文的指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐和專家共識或者以上證據(jù)的摘要。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南采用2012年更新的指南研究與評價（Appraisal of Guidelines for Research ＆ Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）工具［4］進(jìn) 行評價，分別為范圍和目的、參與人員、制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)的清晰性、指南的應(yīng)用性及指南的獨(dú)立性，共6 個維度，23 個條目，每個條目的評分為1～7 分，分?jǐn)?shù)越高則代表符合程度越高。計算方法：該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（所有評價者的評價分?jǐn)?shù)總和-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。其中領(lǐng)域最大可能分值=7（很同意）×條目數(shù)×評價者數(shù)；最小可能分值=1（很不同意）×條目數(shù)×評價者數(shù)。最終根據(jù)6 個領(lǐng)域的得分情況確定指南推薦強(qiáng)度，若6 個領(lǐng)域得分均≥60%為A級推薦；得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個，但有＜60%的領(lǐng)域為B 級推薦； 得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個為C級推薦。同時，該工具還附加了2 個全面評價的條目以評價指南的總體質(zhì)量和推薦意見。

1.4.2 專家共識的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用澳大利亞JBI（Joanna Briggs Institute，JBI）循證實踐中心的標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行評價。共6 個條目，每個條目分別按“是、否、不清楚、未采用”進(jìn)行評定。

1.4.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn)，依據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價。本研究納入的1 篇證據(jù)總結(jié)來源于6篇系統(tǒng)評價，均按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

1.4.4 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)AMSTAR（Assessment of Mutiple Systematic Reviews）工具［6］對系統(tǒng)評價進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。共11 個條目，每個條目按“是、否、不清楚、未采用”進(jìn)行評定。

1.4.5 隨機(jī)對照試驗的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用澳大利亞JBI 循證實踐中心的標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行評價，共13個條目，每個條目按是、否、不清楚、未采用進(jìn)行評定。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

所有文獻(xiàn)均由2 名接受過循證培訓(xùn)的研究人員按上述標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評價后完成，如意見無法達(dá)成一致，則由具備文獻(xiàn)質(zhì)量評價知識與技能的第3名研究者商議后，最終達(dá)成納入或剔除文獻(xiàn)的共識。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先原則，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.6 證據(jù)提取與匯總

總結(jié)與主題相關(guān)的證據(jù)，并采用FAME（feasibility，appropriateness，meanfulness，effectiveness）評價工具［7］對證據(jù)應(yīng)用的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進(jìn)行評價，再決定最終納入的證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

初步檢索文獻(xiàn)345 篇，包括77 篇中文文獻(xiàn)，268 篇英文文獻(xiàn)。通過逐層篩選提出重復(fù)文獻(xiàn)90篇，排除人群不符合、干預(yù)不符合、證據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)共337 篇。最終本研究共納入8 篇文獻(xiàn)，其中2篇指南［8-9］，1篇專家共識［10］，1篇證據(jù)總結(jié)［11］和4篇系統(tǒng)評價［12-15］。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入2 篇指南［8-9］，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及綜合評價的平均成績見表2。

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入1 篇專家共識［10］，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，其研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

表1 證據(jù)的來源及基本情況 （n=8）

表2 本研究納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入4篇系統(tǒng)評價［12-15］，來源于Cochrane library 和Pub Med。其中，CAVALHERI 等［15］的研究，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高；LIU W 等［12］的研究，除了條目10“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性” 和條目11 “是否說明相關(guān)利益沖突”的評價結(jié)果為“否”外，其余條目的評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入；CRANDALL 等［13］的研究，除了條目4“發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)？ ”評價結(jié)果為“不清楚”和條目10 “是否評估了發(fā)表偏倚的可能性” 的評價結(jié)果為“否”外，其余條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，準(zhǔn)予納入；CAVALHERI 等［14］的研究，除了條目4“發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)？ ”評價結(jié)果為“不清楚”外，其余條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 隨機(jī)對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入6 篇隨機(jī)對照試驗［16-21］，均為證據(jù)總結(jié)［11］對應(yīng)的原始文獻(xiàn)，具體評價結(jié)果見表3。

2.3 證據(jù)匯總及描述

本研究總結(jié)出與主題相關(guān)的證據(jù)21 條，統(tǒng)一采用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)［22］對納入的證據(jù)進(jìn)行評價及等級劃分，詳見表4。根據(jù)研究設(shè)計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為Level 1～5，研究設(shè)計越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)等級越高。同時根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義確定證據(jù)的推薦級別，分為A 級推薦（強(qiáng)推薦）和B 級推薦（弱推薦）。

2.4 肺癌患者圍手術(shù)期運(yùn)動管理干預(yù)最佳證據(jù)匯總

通過證據(jù)提取和整合，最終從運(yùn)動時機(jī)、運(yùn)動評估、運(yùn)動方式、運(yùn)動時間、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動安全、運(yùn)動場所7 個方面對肺癌患者圍手術(shù)期的運(yùn)動管理干預(yù)進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)，共形成了20 條最佳證據(jù)。肺癌患者圍手術(shù)期運(yùn)動管理干預(yù)最佳證據(jù)匯總見表5。

表3 本研究中隨機(jī)對照試驗的評價結(jié)果 （n=5）

表4 肺癌患者圍手術(shù)期運(yùn)動管理干預(yù)證據(jù)匯總

3 討論

3.1 肺癌患者圍手術(shù)期運(yùn)動管理干預(yù)證據(jù)的科學(xué)性

本研究采用公認(rèn)的評價工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評估，保證了評估的科學(xué)性。納入的8 篇文獻(xiàn)，包括指南2 篇，專家共識1 篇，證據(jù)總結(jié)1 篇，系統(tǒng)評價4 篇，證據(jù)質(zhì)量均較高，適用于臨床環(huán)境，共顯示了運(yùn)動的時機(jī)、評估、方式、時間、強(qiáng)度、安全及場所7 個方面的措施，內(nèi)容清晰、邏輯性強(qiáng)，具有可操作性，同時，總結(jié)的20 條證據(jù)均較好地契合了臨床患者運(yùn)動管理干預(yù)的需求，具有較好的科學(xué)性和臨床適用性。

3.2 肺癌患者圍手術(shù)期運(yùn)動管理干預(yù)的最佳證據(jù)及其指導(dǎo)意義

運(yùn)動干預(yù)已被認(rèn)為是改善某些癌癥人群身心健康的一種成功方法，其在減輕疾病癥狀和改善轉(zhuǎn)歸方面的有效性也被得到了證實［23］。本研究從運(yùn)動時機(jī)、運(yùn)動評估、運(yùn)動方式、運(yùn)動時間、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動安全、運(yùn)動場所7 個方面共總結(jié)出20 條最佳證據(jù)，具有較好的臨床操作性，旨在為肺癌患者圍手術(shù)期的運(yùn)動管理提供一定指導(dǎo)意見。①術(shù)前管理：盡管有研究指出，術(shù)后的運(yùn)動訓(xùn)練對患者活動耐力和生活質(zhì)量的提高更為明顯，但其往往需要比術(shù)前花費(fèi)更長時間［24］。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在術(shù)前盡早介入，在門診就診時對擬手術(shù)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動的指導(dǎo)以充分利用術(shù)前等待的時間提高肺功能，加強(qiáng)患者對手術(shù)的耐受程度，降低手術(shù)風(fēng)險。但在術(shù)前運(yùn)動指導(dǎo)的同時還應(yīng)注意時長的把握，避免時間過短達(dá)不到效果，時間過長又會引起依從性的降低。②術(shù)后的運(yùn)動管理：對現(xiàn)有證據(jù)綜合發(fā)現(xiàn)，無論術(shù)前還是術(shù)后，都應(yīng)進(jìn)行有氧、抗阻和呼吸3 方面的運(yùn)動管理。然而，術(shù)后運(yùn)動的安全性尤其需要得到關(guān)注。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在全面評估患者情況的基礎(chǔ)上為其制定動態(tài)化的、個性化的術(shù)后運(yùn)動方案，充分發(fā)揮各項運(yùn)動對于肺部術(shù)后患者的優(yōu)勢。

表5 肺癌患者圍手術(shù)期運(yùn)動管理干預(yù)最佳證據(jù)匯總

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了現(xiàn)有的關(guān)于肺癌患者圍手術(shù)期運(yùn)動管理干預(yù)的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理人員更好地對患者進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)提供了循證依據(jù)。但最佳的運(yùn)動方式、強(qiáng)度、頻率等目前尚無指南，以后可進(jìn)一步通過實驗設(shè)計探討優(yōu)化運(yùn)動方案。建議臨床工作者努力提高自己的專業(yè)知識，評估患者的自身狀況與特點，有針對性地進(jìn)行圍手術(shù)期運(yùn)動指導(dǎo)； 同時臨床護(hù)理人員及健康管理者應(yīng)進(jìn)一步采取措施做好延續(xù)性護(hù)理，為肺癌手術(shù)患者創(chuàng)建全程、個體化的運(yùn)動管理策略，保證運(yùn)動的安全有效。