朱淑娟 賀桂瓊 徐 進 劉 茜 邱國平 劉源劼 陳 通 許士葉 汪克建 盛華均

（重慶醫(yī)科大學人體解剖學教研室，重慶 400016）

回顧高等醫(yī)學教育課程模式，20世紀50年代“以器官系統(tǒng)為中心” 的課程模式問世；90年代，美國醫(yī)學院校協(xié)會在全國推行“醫(yī)學院校培養(yǎng)目標研究項目”，許多院校實行了以器官系統(tǒng)為中心的課程、以問題為導向的課程、以社區(qū)為基礎的課程等整合課程，成為第2次醫(yī)學教育改革，對世界醫(yī)學教育產生了深遠的影響[1-2]。我國權威的醫(yī)學教育專家認為[3]，根據我國國情，以“器官系統(tǒng)”為中心的醫(yī)學整合課程教學模式更符合當前和未來各高等醫(yī)科院校對臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的方式。2008年9月，教育部、衛(wèi)生部發(fā)布的《本科醫(yī)學教育標準—臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》，明確要求醫(yī)學院校應積極開展縱向或（和）橫向綜合的課程改革，將課程教學內容進行合理整合。但如何整合卻是問題的核心，目前實施整合的院校也有不同的整合模塊，如：生命基礎模塊、基礎醫(yī)學綜合實驗模塊、環(huán)境與健康模塊和臨床模塊等，或是采用三段式醫(yī)學課程模式，即基礎課、臨床專業(yè)課、臨床實習3個階段[4]。我校經過認真權衡，并于2010年建立“卓越醫(yī)學教育”試驗班，在國內率先開展“以器官系統(tǒng)為中心，基礎與臨床課程全線整合”的探索。

“以器官系統(tǒng)為中心，基礎與臨床全線整合”，即將醫(yī)學基礎課與臨床課按照器官系統(tǒng)重新整合，通過“系統(tǒng)-器官-功能-疾病”邏輯框架，形成一種新的醫(yī)學知識架構體系。課程整合為“9+2”（表1）。

我校試點卓越班由五年制一年級臨床醫(yī)學專業(yè)學生自愿申請，校級相關部門經過篩選形成，共設置2個班，每個班學生人數控制在35名左右。通過5年的試點實踐，學生反饋良好。因此，2015年至今，我校針對臨床專業(yè)的學生開始正式全面實施以“器官系統(tǒng)為中心”的“5+3”臨床醫(yī)學整合課程改革模式，同時編寫相應的人衛(wèi)版教材。然而，當對所有臨床專業(yè)進行課程全線整合模式后，也暴露了一些問題。

那么，解剖學知識點如何整合的呢？暴露的問題及如何解決呢？

表1 整合課程設置一覽表

1 解剖學知識點的整合實踐

解剖學內容屬專業(yè)基礎部分。根據解剖學的學習特點、結合全體解剖學教師多年的教學經驗，并多次組織高年資教師對教學大綱、教學計劃以及各系統(tǒng)內容分配進行討論，達成初步共識后進行實施。具體細則是：取消了傳統(tǒng)教學模式中的系統(tǒng)解剖學和局部解剖學課程，將解剖學知識點重新糅合分配到《人體概述》和各系統(tǒng)中（表2）。

表2 整合課程中解剖學知識點課時和內容的分配

2 暴露的問題

2.1 教學資源嚴重不足

實驗室和教師短期內的緊缺與擁擠現象，經過3年多的運行實踐，在各門整合課程教學中，人體解剖學作為核心基礎課程，均是排在開學后第1～4周（個別課程最長可到第6周，如運動系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等）內完成；并且隨著系統(tǒng)課程的推廣及學生規(guī)模的增加，各器官系統(tǒng)疾病課程接踵而至，實驗室和教師均處于滿負荷狀態(tài)，幾乎無法安排其他專業(yè)學生的授課時間。為此，本教研室排課方式出現有史以來的重大改變——分段排課（即整合課程均集中安排在第1～4周，第2周尚需考慮穿插留學生的系統(tǒng)解剖學或局部解剖學，第3或4周開始全面穿插非整合課程專業(yè)學生的系統(tǒng)解剖學或局部解剖學課程），如此才能解決教師、實驗室及教學資源的合理調配，使解剖學教學能夠正常運轉。

2.2 課時緊、內容多

學生反映課時緊、內容多、難掌握等。通過4輪人體概述教學和2輪的器官系統(tǒng)整合課程教學，總結歷次教學聯席會的反饋意見，學生反映的問題主要集中在教學時間偏少、內容多、需記憶的名詞術語多，短時間內難于掌握等方面，但這些恰恰是解剖學作為醫(yī)學基礎課程的最基本要求。筆者分析認為，因為本教研室在各系統(tǒng)課程內容的安排中不僅需要遵循學?？傮w培養(yǎng)計劃和課時安排，同時又要滿足各系統(tǒng)的臨床老師要求增加傳統(tǒng)本科教學未涉及的教學內容，如運動系統(tǒng)課程組提出增加脊柱區(qū)、小腿后區(qū)、踝管；泌尿生殖系統(tǒng)課程組提出增加盆會陰等內容，這也是讓學生感覺時間緊張的重要原因。對此，老師授課時對學生提出要求：課前要預習、課中要檢查、課后要復習并及時對當堂學習內容進行總結。

2.3 學生要求增加實驗課時，增加動手操作機會的愿望強烈

學生在教學反饋會上反復強調，解剖是基礎，解剖的重要性有目共睹，因此，要求增加解剖學實驗課時，增加動手機會；然而，從整體培養(yǎng)規(guī)劃和教學安排上，這與各器官系統(tǒng)課程組的意見發(fā)生了些許分歧。教研室老師經過集體討論，普遍認為形態(tài)學課程的教學如果撇開實物標本、教具模型，僅僅依靠圖片、視頻，教學效果和學習效果肯定是差強人意，因此，在保證整體教學和培養(yǎng)計劃能夠順利實施的前提下，應充分考慮學生的感受和需求。

3 解決方案

3.1 學時安排

筆者認為，傳統(tǒng)的教學模式與以“器官系統(tǒng)”為主線的教學模式不同，因此，在各系統(tǒng)課程的解剖學課時安排上，不能局限于傳統(tǒng)教學模式的課時規(guī)劃，應根據對學生醫(yī)學知識背景進行充分的評估后，重新設置教學課時。筆者將繼續(xù)探索、優(yōu)化整合解剖學知識點在各器官系統(tǒng)疾病教學中的配布，加強與各課程組的溝通和協(xié)調，對各系統(tǒng)中的課時安排進行微調（比如，呼吸系統(tǒng)解剖部分適當增加5學時，使學生對呼吸系統(tǒng)各器官的解剖形態(tài)熟悉之后，再進行局部解剖操作，方能有的放矢、牢固基礎、提高效率），盡可能保障各系統(tǒng)教學所需的解剖學知識，并使學生在學習的過程中不僅掌握了專業(yè)知識，還學會了主動學習的方式。

3.2 適當調整授課方式

經過教研室所有老師集體討論，一致認為可將無標本觀察的部分內容調整為大班理論課：（1）人體概述（一）中的靜脈淋巴部分；（2）神經系統(tǒng)總論；（3）神經系統(tǒng)疾病中的神經傳導通路部分，總計調整3次課的授課方式，但內容和課時均保持不變；（4）泌尿生殖系統(tǒng)疾病中的解剖教學部分應適當增加盆部會陰區(qū)的解剖操作內容。

3.3 完善、再版配套教材內容

各器官系統(tǒng)教材內容的銜接至關重要，基礎和臨床內容恰到好處的糅合略顯稍難。盡管首版教材已經在使用，但難免存在各種問題，比如：個別內容的重復、解剖操作部分不夠詳盡等，雖有配套的實驗教材，但依然給學生帶來了困擾。希望再版時能夠解決這些問題。

將課程整合之后，學生需要更快的掌握自學、獨立思考和解決問題的能力。之前的卓越醫(yī)師班之所以效果良好，分析認為，這可能和學生的主觀意識差別有關。卓越醫(yī)師班的學生屬自愿申報，具有強烈的自學和挑戰(zhàn)意識，但當全面實施整合課程改革后，難免有些學生學習節(jié)奏稍慢，自學能力稍差，于是對整合課程教學模式便產生了一些抵觸畏懼心理，容易表現出惰性、放棄等不良心理情緒。因此，教師在課堂上除了講授重要的知識點之外，還要不斷的鼓勵學生，圍繞“解決臨床問題”來學習基礎知識并夯實它，從而帶動學生的學習興趣，引導學生不斷地提出問題，并課后通過討論、查資料等方式解決問題。

另外，參與整合課程教學的所有解剖老師也應具有開拓精神，思想意識緊跟改革步伐，積極參與到改革中來，為改革出力獻策，盡力形成一支新改革模式下教學過硬的教學團隊，為培養(yǎng)出臨床能力較強的未來醫(yī)生做好接力棒樣的傳承工作。