朱淑娟 賀桂瓊 徐 進(jìn) 劉 茜 邱國(guó)平 劉源劼 陳 通 許士葉 汪克建 盛華均

（重慶醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，重慶 400016）

回顧高等醫(yī)學(xué)教育課程模式，20世紀(jì)50年代“以器官系統(tǒng)為中心” 的課程模式問(wèn)世；90年代，美國(guó)醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)在全國(guó)推行“醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)目標(biāo)研究項(xiàng)目”，許多院校實(shí)行了以器官系統(tǒng)為中心的課程、以問(wèn)題為導(dǎo)向的課程、以社區(qū)為基礎(chǔ)的課程等整合課程，成為第2次醫(yī)學(xué)教育改革，對(duì)世界醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響[1-2]。我國(guó)權(quán)威的醫(yī)學(xué)教育專家認(rèn)為[3]，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，以“器官系統(tǒng)”為中心的醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)模式更符合當(dāng)前和未來(lái)各高等醫(yī)科院校對(duì)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的方式。2008年9月，教育部、衛(wèi)生部發(fā)布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》，明確要求醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極開展縱向或（和）橫向綜合的課程改革，將課程教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理整合。但如何整合卻是問(wèn)題的核心，目前實(shí)施整合的院校也有不同的整合模塊，如：生命基礎(chǔ)模塊、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)?zāi)K、環(huán)境與健康模塊和臨床模塊等，或是采用三段式醫(yī)學(xué)課程模式，即基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實(shí)習(xí)3個(gè)階段[4]。我校經(jīng)過(guò)認(rèn)真權(quán)衡，并于2010年建立“卓越醫(yī)學(xué)教育”試驗(yàn)班，在國(guó)內(nèi)率先開展“以器官系統(tǒng)為中心，基礎(chǔ)與臨床課程全線整合”的探索。

“以器官系統(tǒng)為中心，基礎(chǔ)與臨床全線整合”，即將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課與臨床課按照器官系統(tǒng)重新整合，通過(guò)“系統(tǒng)-器官-功能-疾病”邏輯框架，形成一種新的醫(yī)學(xué)知識(shí)架構(gòu)體系。課程整合為“9+2”（表1）。

我校試點(diǎn)卓越班由五年制一年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生自愿申請(qǐng)，校級(jí)相關(guān)部門經(jīng)過(guò)篩選形成，共設(shè)置2個(gè)班，每個(gè)班學(xué)生人數(shù)控制在35名左右。通過(guò)5年的試點(diǎn)實(shí)踐，學(xué)生反饋良好。因此，2015年至今，我校針對(duì)臨床專業(yè)的學(xué)生開始正式全面實(shí)施以“器官系統(tǒng)為中心”的“5+3”臨床醫(yī)學(xué)整合課程改革模式，同時(shí)編寫相應(yīng)的人衛(wèi)版教材。然而，當(dāng)對(duì)所有臨床專業(yè)進(jìn)行課程全線整合模式后，也暴露了一些問(wèn)題。

那么，解剖學(xué)知識(shí)點(diǎn)如何整合的呢？暴露的問(wèn)題及如何解決呢？

表1 整合課程設(shè)置一覽表

1 解剖學(xué)知識(shí)點(diǎn)的整合實(shí)踐

解剖學(xué)內(nèi)容屬專業(yè)基礎(chǔ)部分。根據(jù)解剖學(xué)的學(xué)習(xí)特點(diǎn)、結(jié)合全體解剖學(xué)教師多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，并多次組織高年資教師對(duì)教學(xué)大綱、教學(xué)計(jì)劃以及各系統(tǒng)內(nèi)容分配進(jìn)行討論，達(dá)成初步共識(shí)后進(jìn)行實(shí)施。具體細(xì)則是：取消了傳統(tǒng)教學(xué)模式中的系統(tǒng)解剖學(xué)和局部解剖學(xué)課程，將解剖學(xué)知識(shí)點(diǎn)重新糅合分配到《人體概述》和各系統(tǒng)中（表2）。

表2 整合課程中解剖學(xué)知識(shí)點(diǎn)課時(shí)和內(nèi)容的分配

2 暴露的問(wèn)題

2.1 教學(xué)資源嚴(yán)重不足

實(shí)驗(yàn)室和教師短期內(nèi)的緊缺與擁擠現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)3年多的運(yùn)行實(shí)踐，在各門整合課程教學(xué)中，人體解剖學(xué)作為核心基礎(chǔ)課程，均是排在開學(xué)后第1～4周（個(gè)別課程最長(zhǎng)可到第6周，如運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等）內(nèi)完成；并且隨著系統(tǒng)課程的推廣及學(xué)生規(guī)模的增加，各器官系統(tǒng)疾病課程接踵而至，實(shí)驗(yàn)室和教師均處于滿負(fù)荷狀態(tài)，幾乎無(wú)法安排其他專業(yè)學(xué)生的授課時(shí)間。為此，本教研室排課方式出現(xiàn)有史以來(lái)的重大改變——分段排課（即整合課程均集中安排在第1～4周，第2周尚需考慮穿插留學(xué)生的系統(tǒng)解剖學(xué)或局部解剖學(xué)，第3或4周開始全面穿插非整合課程專業(yè)學(xué)生的系統(tǒng)解剖學(xué)或局部解剖學(xué)課程），如此才能解決教師、實(shí)驗(yàn)室及教學(xué)資源的合理調(diào)配，使解剖學(xué)教學(xué)能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.2 課時(shí)緊、內(nèi)容多

學(xué)生反映課時(shí)緊、內(nèi)容多、難掌握等。通過(guò)4輪人體概述教學(xué)和2輪的器官系統(tǒng)整合課程教學(xué)，總結(jié)歷次教學(xué)聯(lián)席會(huì)的反饋意見，學(xué)生反映的問(wèn)題主要集中在教學(xué)時(shí)間偏少、內(nèi)容多、需記憶的名詞術(shù)語(yǔ)多，短時(shí)間內(nèi)難于掌握等方面，但這些恰恰是解剖學(xué)作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的最基本要求。筆者分析認(rèn)為，因?yàn)楸窘萄惺以诟飨到y(tǒng)課程內(nèi)容的安排中不僅需要遵循學(xué)?？傮w培養(yǎng)計(jì)劃和課時(shí)安排，同時(shí)又要滿足各系統(tǒng)的臨床老師要求增加傳統(tǒng)本科教學(xué)未涉及的教學(xué)內(nèi)容，如運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)課程組提出增加脊柱區(qū)、小腿后區(qū)、踝管；泌尿生殖系統(tǒng)課程組提出增加盆會(huì)陰等內(nèi)容，這也是讓學(xué)生感覺時(shí)間緊張的重要原因。對(duì)此，老師授課時(shí)對(duì)學(xué)生提出要求：課前要預(yù)習(xí)、課中要檢查、課后要復(fù)習(xí)并及時(shí)對(duì)當(dāng)堂學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。

2.3 學(xué)生要求增加實(shí)驗(yàn)課時(shí)，增加動(dòng)手操作機(jī)會(huì)的愿望強(qiáng)烈

學(xué)生在教學(xué)反饋會(huì)上反復(fù)強(qiáng)調(diào)，解剖是基礎(chǔ)，解剖的重要性有目共睹，因此，要求增加解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課時(shí)，增加動(dòng)手機(jī)會(huì)；然而，從整體培養(yǎng)規(guī)劃和教學(xué)安排上，這與各器官系統(tǒng)課程組的意見發(fā)生了些許分歧。教研室老師經(jīng)過(guò)集體討論，普遍認(rèn)為形態(tài)學(xué)課程的教學(xué)如果撇開實(shí)物標(biāo)本、教具模型，僅僅依靠圖片、視頻，教學(xué)效果和學(xué)習(xí)效果肯定是差強(qiáng)人意，因此，在保證整體教學(xué)和培養(yǎng)計(jì)劃能夠順利實(shí)施的前提下，應(yīng)充分考慮學(xué)生的感受和需求。

3 解決方案

3.1 學(xué)時(shí)安排

筆者認(rèn)為，傳統(tǒng)的教學(xué)模式與以“器官系統(tǒng)”為主線的教學(xué)模式不同，因此，在各系統(tǒng)課程的解剖學(xué)課時(shí)安排上，不能局限于傳統(tǒng)教學(xué)模式的課時(shí)規(guī)劃，應(yīng)根據(jù)對(duì)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)背景進(jìn)行充分的評(píng)估后，重新設(shè)置教學(xué)課時(shí)。筆者將繼續(xù)探索、優(yōu)化整合解剖學(xué)知識(shí)點(diǎn)在各器官系統(tǒng)疾病教學(xué)中的配布，加強(qiáng)與各課程組的溝通和協(xié)調(diào)，對(duì)各系統(tǒng)中的課時(shí)安排進(jìn)行微調(diào)（比如，呼吸系統(tǒng)解剖部分適當(dāng)增加5學(xué)時(shí)，使學(xué)生對(duì)呼吸系統(tǒng)各器官的解剖形態(tài)熟悉之后，再進(jìn)行局部解剖操作，方能有的放矢、牢固基礎(chǔ)、提高效率），盡可能保障各系統(tǒng)教學(xué)所需的解剖學(xué)知識(shí)，并使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中不僅掌握了專業(yè)知識(shí)，還學(xué)會(huì)了主動(dòng)學(xué)習(xí)的方式。

3.2 適當(dāng)調(diào)整授課方式

經(jīng)過(guò)教研室所有老師集體討論，一致認(rèn)為可將無(wú)標(biāo)本觀察的部分內(nèi)容調(diào)整為大班理論課：（1）人體概述（一）中的靜脈淋巴部分；（2）神經(jīng)系統(tǒng)總論；（3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的神經(jīng)傳導(dǎo)通路部分，總計(jì)調(diào)整3次課的授課方式，但內(nèi)容和課時(shí)均保持不變；（4）泌尿生殖系統(tǒng)疾病中的解剖教學(xué)部分應(yīng)適當(dāng)增加盆部會(huì)陰區(qū)的解剖操作內(nèi)容。

3.3 完善、再版配套教材內(nèi)容

各器官系統(tǒng)教材內(nèi)容的銜接至關(guān)重要，基礎(chǔ)和臨床內(nèi)容恰到好處的糅合略顯稍難。盡管首版教材已經(jīng)在使用，但難免存在各種問(wèn)題，比如：個(gè)別內(nèi)容的重復(fù)、解剖操作部分不夠詳盡等，雖有配套的實(shí)驗(yàn)教材，但依然給學(xué)生帶來(lái)了困擾。希望再版時(shí)能夠解決這些問(wèn)題。

將課程整合之后，學(xué)生需要更快的掌握自學(xué)、獨(dú)立思考和解決問(wèn)題的能力。之前的卓越醫(yī)師班之所以效果良好，分析認(rèn)為，這可能和學(xué)生的主觀意識(shí)差別有關(guān)。卓越醫(yī)師班的學(xué)生屬自愿申報(bào)，具有強(qiáng)烈的自學(xué)和挑戰(zhàn)意識(shí)，但當(dāng)全面實(shí)施整合課程改革后，難免有些學(xué)生學(xué)習(xí)節(jié)奏稍慢，自學(xué)能力稍差，于是對(duì)整合課程教學(xué)模式便產(chǎn)生了一些抵觸畏懼心理，容易表現(xiàn)出惰性、放棄等不良心理情緒。因此，教師在課堂上除了講授重要的知識(shí)點(diǎn)之外，還要不斷的鼓勵(lì)學(xué)生，圍繞“解決臨床問(wèn)題”來(lái)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)并夯實(shí)它，從而帶動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)生不斷地提出問(wèn)題，并課后通過(guò)討論、查資料等方式解決問(wèn)題。

另外，參與整合課程教學(xué)的所有解剖老師也應(yīng)具有開拓精神，思想意識(shí)緊跟改革步伐，積極參與到改革中來(lái)，為改革出力獻(xiàn)策，盡力形成一支新改革模式下教學(xué)過(guò)硬的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，為培養(yǎng)出臨床能力較強(qiáng)的未來(lái)醫(yī)生做好接力棒樣的傳承工作。