齊 明 董吉榮 紀(jì)榮明 向定朝 胡 旭 石立科 施棟良 疏龍飛 代飛虎 孫博文

（1 江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，鎮(zhèn)江 212000；2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院神經(jīng)外科，無錫 214000；3 海軍軍醫(yī)大學(xué)解剖學(xué)教研室，上海 200433）

三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作的劇烈疼痛。20 世紀(jì)20年代，Cushing 提出神經(jīng)根受壓引起顱神經(jīng)疼痛；30、40年代Dandy[1]提出血管壓迫三叉神經(jīng)根部是導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的重要病因；60年代Garden 提出血管對(duì)三叉神經(jīng)感覺根進(jìn)入腦干段造成壓迫，引起三叉神經(jīng)痛。血管壓迫是三叉神經(jīng)痛重要但不是唯一的病因[2]，臨床上有不少患者術(shù)前MRI 檢查及行微血管減壓術(shù)過程中未見明確責(zé)任血管；近年來也有不少關(guān)于骨性結(jié)構(gòu)壓迫三叉神經(jīng)引起三叉神經(jīng)痛的報(bào)道。對(duì)于無明確血管壓迫、老年人群軀體情況欠佳、三叉神經(jīng)第1 支疼痛、拒絕開顱手術(shù)以及微血管減壓術(shù)后無效或復(fù)發(fā)的患者，半月神經(jīng)節(jié)經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)（percutaneous balloon compression，PBC）顯示出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3-5]。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)于該術(shù)式穿刺路徑相關(guān)解剖研究甚少，故對(duì)PBC 穿刺路徑周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，以期能夠幫助術(shù)者提高穿刺成功率，減少因反復(fù)多次穿刺對(duì)患者造成的繼發(fā)性損傷。

1 材料和方法

1.1 材料與器械

福爾馬林固定的頭顱標(biāo)本（年齡性別不詳，來源于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904 醫(yī)院神經(jīng)外科解剖學(xué)教研室；標(biāo)本均為正常且無解剖區(qū)域手術(shù)及病變）、簡(jiǎn)易頭顱支架、神經(jīng)外科開顱器械、常規(guī)顯微解剖器械、照相機(jī)。

1.2 解剖步驟及方法

取福爾馬林固定的完整頭顱標(biāo)本3 例，從上方去除腦組織，顯露卵圓孔。模擬Hartel 前入路，從標(biāo)本唇聯(lián)合外側(cè)2 cm 處進(jìn)針，另2 個(gè)參考點(diǎn)為患者瞳孔下方1 cm 處及顴弓水平外耳道前3 cm 處，直視卵圓孔調(diào)整穿刺針位置，將穿刺針放至卵圓孔，根據(jù)穿刺針穿刺路徑逐層分離組織，記錄穿刺路徑周圍肌肉、血管、神經(jīng)以及其他組織結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 PBC 穿刺路徑周圍肌肉的解剖

PBC 穿刺路徑上經(jīng)過的主要的肌有（圖1A、B、C）頰肌、咬肌、翼內(nèi)肌、翼外肌。頰肌位于咬肌的深部，上界與上頜骨相連，下界附著于下頜骨，后向方止于下頜縫，前部與口輪匝肌相連；咬肌上部起自顴弓的內(nèi)側(cè)下緣，下部止于下頜支的外側(cè)咬肌粗隆，為咀嚼??；翼內(nèi)肌起自翼突窩，下部止于下頜支的內(nèi)側(cè)翼肌粗??；翼外肌位于顳下窩內(nèi)，有上頭和下頭，均橫行向后外走形，上頭起自蝶骨大翼的顳下嵴，下頭起自翼外側(cè)板的外部，后部止于顳下頜關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)。

2.2 PBC 穿刺路徑周圍血管的解剖

PBC 穿刺路徑上經(jīng)過的血管有（圖1B、C、D）面動(dòng)、靜脈，上頜動(dòng)脈及其分支如咬肌支、頰肌支，面橫動(dòng)、靜脈。面動(dòng)脈為頸外動(dòng)脈的分支，起始部位多在平下頜角處，多為單支，沿下頜骨下緣咬肌下外側(cè)行至面部，沿唇聯(lián)合及鼻翼外側(cè)向內(nèi)上走行至內(nèi)眥；上頜動(dòng)脈起自面動(dòng)脈的上方面橫動(dòng)脈的下方的頸外動(dòng)脈，其主干向前內(nèi)側(cè)走行至經(jīng)翼外肌淺表部位通過翼腭經(jīng)裂下裂入眶，該動(dòng)脈發(fā)出多條重要分支，走行至面頰部及下頜的分支有下牙槽動(dòng)脈、咬肌支、頰肌支，走行至顳頂部的動(dòng)脈有腦膜中動(dòng)脈（經(jīng)過棘空入顱）、腦膜副動(dòng)脈、顳深動(dòng)脈；面橫動(dòng)脈起自上頜動(dòng)脈上部的顳淺動(dòng)脈，沿顴弓及其上下緣向前內(nèi)側(cè)走行。

2.3 PBC 穿刺路徑周圍腺體等結(jié)構(gòu)的解剖

PBC 穿刺路徑上經(jīng)過的其他結(jié)構(gòu)有（圖1A）腮腺、副腮腺、腮腺管、頰脂體等。頰脂體是一種脂肪組織，位于咬肌及頰肌后部之間，大部分位于顴弓下緣的上方；腮腺為唾液腺中最大的1 對(duì)，位于面部近耳垂處；副腮腺位于腮腺前緣，顴弓及腮腺管之間，組織結(jié)構(gòu)與及功能腮腺相同；腮腺管由腮腺前緣發(fā)出，位于顴弓下方向前走行，至咬肌前緣向內(nèi)穿過頰肌。

3 討論

PBC穿刺路徑上經(jīng)過的主要肌肉結(jié)構(gòu)有頰肌、咬肌、翼內(nèi)肌、翼外?。谎芙Y(jié)構(gòu)有面動(dòng)靜脈、面橫動(dòng)靜脈、上頜動(dòng)脈及其分支如咬肌支、頰肌支；主要神經(jīng)為面神經(jīng)的分支頰神經(jīng)；以及皮膚、腮腺、副腮腺、腮腺管、頰脂體等結(jié)構(gòu)。

3.1 穿刺相關(guān)性肌肉損傷

PBC 穿刺路徑經(jīng)過的主要肌肉結(jié)構(gòu)有頰肌、咬肌、翼內(nèi)肌、翼外肌。因不同術(shù)者行PBC 手術(shù)時(shí)選取的穿刺點(diǎn)位置及行針角度有輕微差異，并且不同患者肌肉發(fā)達(dá)程度不同，因此可能對(duì)上述肌肉造成損傷。Mullan 等[6]最初使用肝活檢針進(jìn)行穿刺，因該活檢針為銳性針頭，行針時(shí)，對(duì)肌纖維切割嚴(yán)重，術(shù)后易引起咀嚼無力、張口困難、下頜活動(dòng)受限等并發(fā)癥，雖然該并發(fā)癥多較輕微，但同樣應(yīng)該引起重視。國(guó)內(nèi)俞文華[7]提出用內(nèi)含針芯的鈍緣穿刺針進(jìn)行穿刺，有效解決上述問題，值得借鑒。

3.2 穿刺相關(guān)性血管損傷

PBC 穿刺路徑經(jīng)過的主要血管結(jié)構(gòu)有面動(dòng)靜脈、面橫動(dòng)靜脈、上頜動(dòng)脈及其分支如咬肌支、頰肌支等。面動(dòng)脈起始部位多在平下頜角處，位置較低；面橫動(dòng)脈多沿顴弓及其上下緣向前內(nèi)側(cè)走行，位置較高。因此，行PBC 術(shù)式時(shí)多不會(huì)將其損傷。而上頜動(dòng)脈起在面動(dòng)脈上方，面橫動(dòng)脈下部，其主干及分支多位于行針區(qū)域。PBC 手術(shù)穿刺針接觸骨性結(jié)構(gòu)之前出現(xiàn)較多量的出血，原因多為上頜動(dòng)脈及其分支的損傷，而接觸骨性結(jié)構(gòu)時(shí)若出現(xiàn)動(dòng)脈性出血，原因多為穿刺位于卵圓孔后外側(cè)的棘孔損傷腦膜中動(dòng)脈，因此此時(shí)應(yīng)將穿刺針向頭側(cè)及鼻側(cè)移動(dòng)。為避免或減少血管的損傷，同樣推薦使用內(nèi)含針芯的鈍緣穿刺針進(jìn)行穿刺[9]。

圖 1 PBC 術(shù)式穿刺路徑周圍結(jié)構(gòu)的解剖Fig 1 Anatomy of the surrounding structures of PBC operative puncture route

3.3 穿刺相關(guān)性腺體及其他結(jié)構(gòu)的損傷

PBC 穿刺路徑上經(jīng)過的其他結(jié)構(gòu)有腮腺、副腮腺、腮腺管、頰脂體等結(jié)構(gòu)。頰脂體位于咬肌及頰肌后部之間，腮腺位于面部近耳垂處，副腮腺位于腮腺前緣。三者體積均較大，行PBC 術(shù)式時(shí)為避免穿刺針誤入口腔引起污染，常需使用單手將患者面部推向鼻側(cè)，因此，在穿刺時(shí)，對(duì)于腮腺、副腮腺及頰脂體的損傷并不罕見。若反復(fù)對(duì)該區(qū)域進(jìn)行穿刺，形成腮漏、腮腺導(dǎo)管漏的可能性則會(huì)大大增加，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)穿刺的成功率，避免反復(fù)穿刺，從而減少該類并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于未穿刺成功的患者，不需完全將穿刺針抽離，只需少量退出，逐步調(diào)整針尖位置即可。

綜上，PBC 術(shù)式對(duì)肌肉、血管、腺體的損傷常常難以避免，癥狀多較輕微，但也應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。嚴(yán)重的損傷多來自于銳性針尖的直接切割以及反復(fù)多次的穿刺造成的醫(yī)源性損傷。使用內(nèi)含針芯的鈍緣穿刺針以及不完全退針可顯著減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，三維CT、立體定向技術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)[8-9]的運(yùn)用可大幅提升穿刺成功率，減少穿刺相關(guān)損傷。