郭東旭 尚 悅 齊中華

結(jié)直腸癌已成為繼肺癌后的第二位高發(fā)癌癥病變，且呈現(xiàn)出低齡化、低位發(fā)生比率高、早期確診率低等特點(diǎn)，對(duì)人們的生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。以往采用開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，但開(kāi)腹手術(shù)的切口長(zhǎng)度約為15 cm，既增加了患者腸粘連的幾率，也增加了患者的臥床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[2]。目前采用腹腔鏡根治術(shù)，其根治目的是達(dá)到切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留、徹底清掃淋巴結(jié)，具有美觀性好、安全有效、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。臨床上常采用的腹腔鏡手術(shù)包括單孔腹腔鏡及自然腔道內(nèi)鏡，其中自然腔道內(nèi)鏡的孔道為5個(gè)操作孔，一方面患者的美觀性較差，且可能增加感染、trocar疝等并發(fā)癥，因此為了更好地達(dá)到美容、開(kāi)腹腔道效果，臨床上可采用在單孔腹腔鏡基礎(chǔ)上增加1個(gè)右下腹操作孔的減孔腹腔鏡技術(shù)[3]，但目前關(guān)于減孔腹腔鏡對(duì)直腸癌的近遠(yuǎn)期療效研究較少。因此本文分析了減孔腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的近遠(yuǎn)期療效，以為直腸癌患者選擇合適的治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年1月至2016年1月80例直腸癌患者，其中男性48例，女性32例，年齡39～71歲，平均年齡為(55.8±4.1)歲，平均BMI為(22.9±2.1)kg/m2，腫瘤距肛緣平均距離為(7.6±1.4)cm，腫瘤分期中TNM分期中Ⅰ期15例、Ⅱ期40例、Ⅲ期25例，其中合并高血壓病者30例、冠心病者9例、糖尿病者10例、其他2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)病理診斷，且經(jīng)MRI及內(nèi)鏡超聲評(píng)估為T(mén)3及T4a期腫瘤，無(wú)腹腔種植及肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所有患者手術(shù)均由我院同組醫(yī)師完成；排除嚴(yán)重肝腎功能障礙者，既往有腹部手術(shù)史者、合并其他惡性腫瘤者、伴有腸穿孔、腹膜炎體征、腸梗阻，妊娠期及哺乳期女性，合并有其他腫瘤者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為觀察組及對(duì)照組，每組40例。2組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤距肛緣平均距離、腫瘤分期、合并疾病等資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究所有患者知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 2組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

觀察組行減孔(2孔)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，全麻后患者取仰臥位，調(diào)整為頭高腳低位，取臍下20 mm作一正中切口，置入6 cm一次性的切口保護(hù)牽引器，之后在手套拇指、中指和小指上置入5 mm、12 mm、5 mm的一次性穿刺器，建立氣腹，維持氣壓在12 mmHg，置入腹腔鏡鏡頭。將右下腹臍與右側(cè)髂前上棘連線的1/3處置入12 mm一次性穿刺器，再置入腹腔鏡下切割閉合器、超聲刀。在腹主動(dòng)脈分叉處下方10 cm處，將后腹膜切開(kāi)，進(jìn)入Toldt，2間隙，之后向外側(cè)和頭側(cè)游離，將腸系膜下動(dòng)脈切斷，沿外側(cè)游離，在腸系膜下靜脈在同一平面行結(jié)扎切斷，向外、下側(cè)游離至左側(cè)腹膜。在外側(cè)打開(kāi)乙狀結(jié)腸左側(cè)的腹膜，向內(nèi)側(cè)游離，并分離至直腸后骶前間隙，向下游離直腸系膜，超過(guò)腫瘤下緣達(dá)擬切斷吻合部位。待氣腹關(guān)閉后，離斷直腸及直腸系膜后并從切開(kāi)保護(hù)牽開(kāi)器處提出，在具體腫瘤病灶10 cm處切斷腸管，固定切口牽開(kāi)保護(hù)器后重建氣腹，經(jīng)肛門(mén)置入吻合器后完成直腸吻合。之后放置1根引流管并行固定，再逐層關(guān)閉切口。

對(duì)照組患者采用常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，患者在全麻后，取仰臥位，調(diào)整患者體位為頭高腳低位，取臍下10 cm處為手術(shù)切口，切開(kāi)皮膚后置入氣腹針，建立氣腹，維持氣腹壓力為12 mmHg，之后探查腹腔，將右下腹臍與右側(cè)髂前上棘連線的1/3處，作一12 mm切口為主刀主操作孔，將臍上鏡頭孔與主操作孔連線中點(diǎn)處，作一5 mm切口為主刀副操作孔，在左側(cè)髂前上棘與左下腹臍連線1/3處，作一12 mm切口為助手主操作孔，在臍上鏡頭孔與左下腹主操作孔連線中點(diǎn)處，作一5 mm切口為助手副操作孔。

術(shù)后，2組患者均給予心電監(jiān)護(hù)，之后給予左氧氟沙星治療2 d；術(shù)后1 d靜脈注射氟比洛芬酯止痛。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比2組的圍術(shù)期指標(biāo)；(2)對(duì)比2組的病理學(xué)指標(biāo)；(3)對(duì)比2組術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)對(duì)比2組術(shù)后3年無(wú)病存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯較對(duì)照組長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表2。

2.2 2組病理學(xué)指標(biāo)對(duì)比

2組的腫瘤直徑、腫瘤距肛門(mén)距離、遠(yuǎn)切緣距腫瘤下緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

表3 2組病理學(xué)指標(biāo)對(duì)比

2.3 2組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

2組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見(jiàn)表4。

表4 2組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(例，%)

2.4 2組術(shù)后3年無(wú)病存活率對(duì)比

觀察組術(shù)后3年無(wú)病存活率為75.0%(30/40)，對(duì)照組為72.5%(29/40)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.065，P=0.799)。

3 討論

直腸癌是一種常見(jiàn)的惡性消化道腫瘤，其發(fā)病率是成人惡性發(fā)病率第5位，臨床多采用手術(shù)治療方式進(jìn)行治療。隨著患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的不斷提高，手術(shù)方式已由開(kāi)腹手術(shù)轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)，且為了進(jìn)一步提高患者對(duì)美觀的要求，對(duì)直腸癌患者可嘗試采用減孔腹腔鏡手術(shù)的方式進(jìn)行治療，多為2～4孔[4]。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，改良的2孔腹腔鏡手術(shù)可用于膽囊切除術(shù)中，其具有術(shù)后康復(fù)快、對(duì)患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且減孔腹腔鏡手術(shù)也已用于右半結(jié)腸切除術(shù)中[6]，且腫瘤根治性及手術(shù)安全性與常規(guī)5孔腹腔鏡手術(shù)相關(guān)，目前關(guān)于減孔腹腔鏡手術(shù)在直腸癌中的應(yīng)用研究較少[7]，因此本文分析了減孔(2孔)腹腔鏡手術(shù)用于直腸癌患者中的近遠(yuǎn)期效果，以為直腸癌的治療提供依據(jù)。

本文結(jié)果表明，觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯較對(duì)照組長(zhǎng)，主要是由于減孔腹腔鏡手術(shù)是常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的改良手術(shù)，手術(shù)操作難度大，對(duì)術(shù)者手術(shù)操作熟練程度要求較高，因此所用手術(shù)時(shí)間較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)長(zhǎng)，但隨著術(shù)者手術(shù)熟練程度的不斷提高，手術(shù)時(shí)間有待縮短。觀察組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組。腫瘤距肛門(mén)距離、遠(yuǎn)切緣距腫瘤下緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明減孔腹腔鏡手術(shù)對(duì)直腸癌患者的創(chuàng)傷較小，主要是由于減孔腹腔鏡手術(shù)僅需2個(gè)手術(shù)切口，而常規(guī)腹腔鏡手術(shù)需5個(gè)手術(shù)切口，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，因此增加了患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間[8]。2組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明減孔腹腔鏡手術(shù)未增加直腸癌患者的術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的比例，2孔滿足直腸癌對(duì)手術(shù)的需求。2組術(shù)后3年無(wú)病存活率為組間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2種手術(shù)對(duì)直腸癌患者的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。

本研究觀察組中因術(shù)前準(zhǔn)備較為充分，39例患者手術(shù)均安全進(jìn)行，無(wú)補(bǔ)救開(kāi)腹手術(shù)，也未行增孔治療，因此通過(guò)減孔手術(shù)可減少患者的腹部瘢痕，減低對(duì)患者的創(chuàng)傷，減少手術(shù)器械，可節(jié)約手術(shù)成本，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，表明其具有一定的臨床推廣意義[9]。但減孔手術(shù)要求減少手術(shù)切口，對(duì)術(shù)者要求較高，可能會(huì)延長(zhǎng)時(shí)間，實(shí)際應(yīng)用中不可單純?yōu)榱藴p孔而大大延長(zhǎng)手術(shù)，否則會(huì)失去微創(chuàng)手術(shù)的意義，術(shù)中需結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行[10]。

綜上所述，減孔腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)對(duì)直腸癌的近遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但減孔腹腔鏡手術(shù)可縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究的病例資料較少，有待進(jìn)一步增加樣本量，進(jìn)行前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照組研究來(lái)證實(shí)減孔腹腔鏡手術(shù)對(duì)直腸癌患者的治療效果。