張 維 潘 琦 劉 鵬

胃癌是臨床上常見(jiàn)的消化道腫瘤，我國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率遠(yuǎn)高出世界平均水平[1]。胃癌的有效手術(shù)切除和化療可以提高存活率，其中早期胃癌可以通過(guò)切除黏膜而治愈，進(jìn)展期胃癌推薦行術(shù)前化療[2-4]。胃癌患者術(shù)前TNM分期能夠反映胃癌患者的病變危險(xiǎn)度，指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療方案，可以避免對(duì)患者不必要的創(chuàng)傷，以減少?gòu)?fù)發(fā)率和死亡率。胃癌術(shù)前TNM分期評(píng)估的要求是快速、簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)浸潤(rùn)等[5-6]。胃鏡、超聲、X線(xiàn)術(shù)前檢查在術(shù)前分期有明顯的局限性，MRI應(yīng)用的成本比較高[7-8]。螺旋CT掃描空間與時(shí)間分辨率都高，能夠很好地顯示出胃壁的厚度、胃壁受侵犯的程度[9]，其允許薄層掃描，可以對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行快速的后處理，且掃描時(shí)間縮短，顯著提高了掃描分辨率[10]。有研究表明，螺旋CT在胃癌T、M分期中的評(píng)估效果較相似，但是在N分期的評(píng)估效果較差[11]。本研究通過(guò)分析胃癌患者術(shù)前螺旋CT掃描的檢查結(jié)果，并與手術(shù)后病理相對(duì)照，探討胃癌螺旋CT征象與病變危險(xiǎn)度的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性、臨床總結(jié)研究方法，選取2015年9月至2018年3月我院收治的經(jīng)病理檢查確診為胃癌的72例患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～90歲；臨床資料完整；患者在CT檢查前及手術(shù)前簽了知情同意書(shū)；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往進(jìn)行過(guò)胃部手術(shù)及其它腹部手術(shù)的患者；手術(shù)前進(jìn)行過(guò)放療或化療的患者；病歷資料缺失；對(duì)于手術(shù)不能耐受的患者。72例中男性42例，女性30例；年齡最小28歲，最大87歲，平均年齡(58.33±5.29)歲；平均病程為(5.20±1.29)年；平均體重指數(shù)為(22.49±2.18)kg/m2；分化類(lèi)型：高分化45例，中分化15例，低分化12例；發(fā)病部位：胃底賁門(mén)癌30例，胃竇癌20例，胃體癌22例；病理類(lèi)型：管狀腺癌30例，乳頭狀腺癌27例，黏液腺癌11例，印戒細(xì)胞癌4例。

1.2 螺旋CT檢查方法

采用GE公司64排128層螺旋CT，患者提前至少8 h禁食，掃描前飲水300～400 ml?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍為從膈頂掃至劍突下。掃描參數(shù)：電壓120 KV，電流441 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，圖像矩陣512×512，螺距1.2～1.5，信噪比10.2。在增強(qiáng)掃描中，對(duì)比劑應(yīng)用碘海醇注射液，對(duì)比劑總量根據(jù)每公斤體重2.0 ml計(jì)算，流速4.0 ml/s，采用壓力注射器經(jīng)肘前靜脈或手背靜脈注射。掃描參數(shù)：進(jìn)床速度15 mm/s，管電壓120 KV，螺距1.2，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s，準(zhǔn)直0.6 mm，層厚6.0 mm，管電流210～320 mA，掃描延遲時(shí)間6 s。

掃描結(jié)束后將影像資料上傳至計(jì)算機(jī)三維圖像工作站，然后進(jìn)行后處理及多平面重建工作。

1.3 CT征象評(píng)價(jià)

由2位有經(jīng)驗(yàn)的CT診斷醫(yī)生分別對(duì)所有患者的圖像進(jìn)行綜合分析，有爭(zhēng)議時(shí)交由第三名影像科高年資的醫(yī)師閱片并作出最后判定，閱片時(shí)需記錄的征象特征有腫瘤部位、浸潤(rùn)深度、形態(tài)、大小、侵犯鄰近組織器官情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。

T分期參照抗癌聯(lián)盟(UICC)的臨床病理分期進(jìn)行判定，T1：腫瘤侵及黏膜、黏膜肌層或黏膜下層；T2為腫瘤侵及肌層或漿膜下層；T3為腫瘤侵透漿膜；T4：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或經(jīng)腔內(nèi)蔓延至食管或十二指腸。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移用M表示：M0：未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移用N表示：N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1：距原發(fā)灶3 cm以?xún)?nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2：距原發(fā)灶3 cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

所有患者在術(shù)后由放射科醫(yī)生、外科手術(shù)醫(yī)生、病理科醫(yī)生一起對(duì)術(shù)后病理表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照性研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 CT征象與T分期判定結(jié)果

在72例患者中，病理分期判斷為T(mén)1期15例、T2期20例、T3期15例、T4期22例。T1期螺旋CT圖像表現(xiàn)為胃壁黏膜下的低密度帶光整，黏膜層強(qiáng)化伴或不伴局限性增厚。T2～T3期圖像表現(xiàn)為癌灶浸潤(rùn)至胃壁的肌層，黏膜呈現(xiàn)出明顯強(qiáng)化。T4圖像表現(xiàn)為癌灶浸潤(rùn)至胃壁的漿膜外，周?chē)究捎忻芏茸兓约爸鹃g隙的不清，貫穿胃壁全層。

螺旋CT對(duì)胃癌T分期總的準(zhǔn)確性為95.8%，Kappa值為0.943，顯示兩者N分期結(jié)果一致性好。見(jiàn)表1。

表1 胃癌螺旋CT與病理T分期結(jié)果一致性

2.2 N分期判定結(jié)果

在72例患者中，病理分期判斷為N0期25例、N1期31例、N2期16例。螺旋CT對(duì)胃癌N分期總的準(zhǔn)確性為88.9%，Kappa值為0.832，顯示兩者N分期結(jié)果一致性好。見(jiàn)表2。

表2 胃癌螺旋CT與病理N分期結(jié)果一致性

2.3 M分期判定結(jié)果

在72例患者中，病理分期判斷為M0期57例、M1期15例。螺旋CT對(duì)胃癌M分期總的準(zhǔn)確性為94.4%，Kappa值為0.872，顯示兩者M(jìn)分期結(jié)果一致性好。見(jiàn)表3。

表3 胃癌螺旋CT與病理M分期結(jié)果一致性/例

3 討論

胃癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，流行學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)的胃癌患者80%以上為進(jìn)展期胃癌[12]。手術(shù)切除治療是目前胃癌治療的主要手段，也是目前唯一根治性治療的方法。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估胃癌的TNM分期，有利于指導(dǎo)外科醫(yī)生進(jìn)行可切除性評(píng)估，也有利于指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)式選擇，對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用[13]。

螺旋CT掃描已經(jīng)成為外科醫(yī)生在術(shù)前評(píng)估惡性腫瘤病變危險(xiǎn)度的主要檢查方法，具有圖像質(zhì)量高、速度快等特點(diǎn)[14-15]。并且螺旋CT掃描能夠更為清晰、準(zhǔn)確地區(qū)分黏膜層、黏膜下層與漿膜層、肌層，可為胃癌準(zhǔn)確評(píng)估N分期提供基礎(chǔ)[16]。本研究顯示病理分期與螺旋CT對(duì)胃癌T分期的一致性好。螺旋CT掃描下胃壁一般可顯示出1～3層結(jié)構(gòu)，以2～3層結(jié)構(gòu)顯示最為多見(jiàn)。T1期CT 圖像上表現(xiàn)為黏膜的線(xiàn)形強(qiáng)化；T2期CT圖像上表現(xiàn)為胃壁增厚且不規(guī)則；T3期CT圖像上表現(xiàn)為黏膜下的低密度帶消失；T4期CT圖像上表現(xiàn)為漿膜面毛糙，可出現(xiàn)條索狀毛刺影等。

目前對(duì)胃癌的術(shù)前TNM分期評(píng)估方法有很多，比如內(nèi)鏡、X線(xiàn)、超聲均可以觀察到早期的小病灶，但是卻無(wú)法判斷腫瘤是否存在淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移[17-18]。CT掃描分辨率高，能夠很好地顯示出胃壁受侵犯的程度、胃壁的厚度、淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移情況。特別是隨著螺旋CT的飛速發(fā)展，使用其對(duì)胃癌進(jìn)行術(shù)前分期越來(lái)越顯示出更好的優(yōu)勢(shì)[19]。本研究顯示病理分期與螺旋CT對(duì)胃癌N分期的一致性好。其也說(shuō)明螺旋CT掃描可以發(fā)現(xiàn)大部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有很好的判斷價(jià)值。但仍有部分淋巴結(jié)無(wú)法顯示，可能是因?yàn)榇嬖谌莘e效應(yīng)，為此無(wú)法顯示部分較小的淋巴結(jié)[20]。

隨著CT的進(jìn)步與發(fā)展，螺旋CT圖像能夠更準(zhǔn)確地進(jìn)行胃癌分期及更容易檢出小病灶，特別是增強(qiáng)CT掃描可以從多平面、多角度準(zhǔn)確地顯示胃周血管的改變及腫瘤與周?chē)M織臟器的關(guān)系[21]。本研究顯示病理分期與螺旋CT對(duì)胃癌M分期的一致性好。在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的15例患者中，其中肝轉(zhuǎn)移9例，肺轉(zhuǎn)移2例，胸骨轉(zhuǎn)移1例，腹膜轉(zhuǎn)移4例。本研究有4例誤診，主要是由于腹膜與肝臟表面小結(jié)節(jié)不能被螺旋CT較好的顯示，采用內(nèi)鏡檢查能彌補(bǔ)這個(gè)診斷缺陷。

總之，螺旋CT征象在胃癌的術(shù)前診斷應(yīng)用能有效評(píng)價(jià)患者的TNM分期狀況，可反映病變危險(xiǎn)度，有很好的臨床診斷價(jià)值。