王保莖 秦全波 毛怡盛 孔 玲 丁丹卉

乳腺癌是臨床中常見(jiàn)的女性惡性腫瘤，多發(fā)于45～55歲女性，男性發(fā)生率僅占1%，近年來(lái)乳腺癌的發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅女性的生命健康[1]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)的乳腺癌發(fā)病率以2%～7%的速度增長(zhǎng)，其患病率居女性癌癥的首位，及早診斷對(duì)于乳腺癌患者的治療與預(yù)后具有重要價(jià)值，同時(shí)也是提高患者生存率的關(guān)鍵[2]。目前，臨床中應(yīng)用于乳腺癌的鑒別診斷除鉬靶X線、CT、超聲外，MRI因其可以提供形態(tài)特征、血流動(dòng)力學(xué)、組織細(xì)胞水分子擴(kuò)散功能等信息，且具有較高的軟組織分辨率及無(wú)射線輻射特點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于乳腺癌的篩查、診斷及病理活檢定位[3]。本研究旨在探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振聯(lián)合DWI對(duì)乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選取2017年12月至2018年12月我院乳腺癌患者62例，年齡31～69歲，平均(53.45±4.81)歲；左側(cè)乳房29例，右側(cè)乳房33例。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為乳腺原發(fā)惡性腫瘤；②年齡<70歲，女性，單側(cè)乳腺癌；③行乳腺癌根治術(shù)治療；④術(shù)前經(jīng)MRI、B超檢查乳腺及腋窩，且影像學(xué)顯示的乳腺病灶、腋窩淋巴結(jié)經(jīng)病理學(xué)檢查；⑤臨床資料完整者；⑥已簽知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI檢查禁忌證者；②合并其它惡性腫瘤者；③合并重大器官功能障礙者；④存在溝通障礙等依從性差者。

1.2 方法

所有乳腺癌患者在行乳腺癌根治術(shù)前，均經(jīng)B超及MRI檢查乳腺及腋窩，并與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析。

B超檢查：使用超聲診斷儀(Philips iU22)對(duì)患者乳房腫塊及腋窩下淋巴結(jié)進(jìn)行掃查，探頭頻率為7.5～13.0 MH，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的B超醫(yī)生進(jìn)行檢查。B超檢查時(shí)懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)為：最短徑>10 mm，形態(tài)呈圓形，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常甚至消失，皮質(zhì)異常增厚>3 mm。

MRI檢查：使用GE超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)(型號(hào)：Discovery MR750W 3.0T)，采用乳腺專(zhuān)用相控陣表面線圈，患者取俯臥位，雙側(cè)乳腺再染下垂至線圈，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺組織、相應(yīng)水平胸廓前部及腋窩。(1) 常規(guī)橫斷位、矢狀位、冠狀位定位掃描后，行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI：采用3D FLASH序列平掃一次，經(jīng)高壓注射

器自手背靜脈注入軋噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA)，劑量是0.2 mmol/kg，之后注射20 ml生理鹽水，速度是3.0 ml/s，15～25 s后再連續(xù)掃描5次，參數(shù)設(shè)置：TE=3.93 ms、TR=8 ms、翻轉(zhuǎn)12度、FOV=34 mm、分辨率448、層厚0.8 mm、層距0 mm、層數(shù)72、體素0.9 mm×0.8 mm×0.8 mm，單次掃描時(shí)間30 s。(2) DWI：采用SE-EPI序列，參數(shù)設(shè)置：b=800 s/mm2、TE=73 ms、TR=7900 ms、NEX=4、層厚8 mm、層距2 mm、層數(shù)20、矩陣128×130，視野42×42 cm，利用感興趣區(qū)測(cè)量病灶表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)。MRI檢查時(shí)懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)為：最短徑>10 mm，形態(tài)呈圓形，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常甚至消失，皮質(zhì)異常增厚狀態(tài)或者是在增強(qiáng)掃描后出現(xiàn)異常強(qiáng)化表現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察并記錄病理學(xué)檢查結(jié)果，分析病理類(lèi)型及出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；(2)觀察并記錄B超、MRI的影像學(xué)表現(xiàn)；(3)分析并比較B超與MRI對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯示情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果

62例乳腺癌患者中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌53例、導(dǎo)管原位癌5例、浸潤(rùn)性小葉癌4例；出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移42例(浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌39例、浸潤(rùn)性小葉癌3例)，未出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例(浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌14例、導(dǎo)管原位癌5例、浸潤(rùn)性小葉癌1例)。

2.2 超聲影像學(xué)表現(xiàn)

淋巴結(jié)長(zhǎng)徑在轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，淋巴結(jié)短徑、形態(tài)異常、內(nèi)部回聲不均勻、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)異?；蛳г谵D(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 MRI影像學(xué)表現(xiàn)

淋巴結(jié)短徑、長(zhǎng)徑、皮質(zhì)厚度、淋巴門(mén)消失、邊緣欠光整、脂肪間隙模糊、強(qiáng)化欠均勻、早期強(qiáng)化率 、最大強(qiáng)化率、DWI高信號(hào)、ADC在轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 62例乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)MRI表現(xiàn)

2.4 B超與MRI對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯示情況

超聲對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度為59.52%(25/42)，特異度為65.00%(13/20)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78.13%(25/32)，陰性預(yù)測(cè)值為43.33%(13/30)，準(zhǔn)確度為61.29%(38/62)；MRI對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度為80.95%(34/42)，特異度為75.00%(15/20)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.18%(34/39)，陰性預(yù)測(cè)值為65.22%(15/23)，準(zhǔn)確度為79.03%(49/62)。MRI對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度(χ2=4.613，P=0.032)、準(zhǔn)確度(χ2=4.661，P=0.031)均高于超聲(P<0.05)；特異度(χ2=0.476，P=0.490)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(χ2=1.026，P=0.311)、陰性預(yù)測(cè)值(χ2=2.502，P=0.114)與超聲間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 B超與MRI對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯示情況/例

3 討論

女性乳腺由乳腺腺體、脂肪、纖維組織及皮膚組成，乳腺癌的典型體征包括無(wú)痛性乳腺腫塊、皮膚橘皮樣改變、血性乳房溢乳、乳頭回縮或抬高等，早期乳腺癌常沒(méi)有典型的癥狀，不易引起重視[4]。乳腺癌的發(fā)病機(jī)制尚不清晰，與家族史、年齡、月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)遲等高危因素密切相關(guān)，患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，已有區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，而癌癥致死原因主要是病變侵襲與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳腺癌常見(jiàn)轉(zhuǎn)移位置是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約有40 %的早期乳腺癌患者有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)于患者的治療具有積極價(jià)值，而早期診斷與評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)顯得尤為重要[5-6]。臨床中判斷腋窩淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移主要是通過(guò)腋窩淋巴結(jié)切除活檢及前哨淋巴結(jié)活檢，均需時(shí)間等待病理結(jié)果，另外這兩種方法也會(huì)對(duì)患者造成有創(chuàng)性傷害[7]，故臨床中需要一種無(wú)創(chuàng)準(zhǔn)確的方法來(lái)評(píng)估診斷乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。

超聲檢查是一種簡(jiǎn)單易行的評(píng)估腋窩淋巴結(jié)的影像學(xué)檢查方法，可實(shí)時(shí)對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行任意切面的顯像，但顯示和診斷存在一定的局限性，研究顯示，超聲診斷腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的靈敏度為 45.2%～86.2%、特異度為40.5%～86.6%[8]。本研究結(jié)果顯示，超聲對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度為59.52%、特異度為65.00%，與大多數(shù)研究結(jié)果一致。

MRI是一種無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射的檢查方法，較B超而言具有較高的軟組織分辨率和空間分辨率，對(duì)機(jī)體軟組織及血管的顯示較佳[9]。本研究結(jié)果顯示，超聲影像學(xué)表現(xiàn)中，淋巴結(jié)長(zhǎng)徑在轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而MRI影像學(xué)表現(xiàn)中，淋巴結(jié)短徑、長(zhǎng)徑在轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以上結(jié)果提示MRI掃描更有利于顯示腋窩淋巴結(jié)的大小與范圍，與相關(guān)研究報(bào)道基本一致[10]。本研究結(jié)果顯示，MRI影像學(xué)表現(xiàn)中，淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度、淋巴門(mén)消失、邊緣欠光整、脂肪間隙模糊在轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的病理變化有關(guān)，轉(zhuǎn)移過(guò)程導(dǎo)致淋巴結(jié)形態(tài)及邊緣發(fā)生變化，癌組織向周?chē)?rùn)時(shí)周?chē)鹃g隙發(fā)生間質(zhì)反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致影像中脂肪間隙模糊[11]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振采用的是3D快速梯度回波技術(shù)，圖像空間分辨率與時(shí)間性分辨率均較高[12]。本研究結(jié)果顯示，MRI影像學(xué)表現(xiàn)中，淋巴結(jié)強(qiáng)化欠均勻、早期強(qiáng)化率、最大強(qiáng)化率在轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示，發(fā)生癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)常表現(xiàn)為信號(hào)不均勻，增強(qiáng)時(shí)呈不均勻強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化[13]，與本研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示，MRI對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度均顯著高于超聲，與多數(shù)研究結(jié)果一致，但在特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值方面兩種方法間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是本研究的樣本量較少引起的，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振聯(lián)合DWI對(duì)乳腺癌患者病灶的范圍、外觀形態(tài)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估準(zhǔn)確度較高，可為臨床制定治療方案提供依據(jù)。