張 衛(wèi) 黃 彬 沈 麗

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)逐漸應(yīng)用于早期乳腺癌的治療，與傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，并盡最大程度減少對腋窩正常組織的損傷，從而減少手術(shù)導(dǎo)致的上肢水腫及手臂、肩部功能障礙等情況的發(fā)生[1]。理論上，乳腺腫瘤的發(fā)生轉(zhuǎn)移必會先經(jīng)過前哨淋巴結(jié)，如果前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移情況，可推測乳腺整個區(qū)域淋巴結(jié)未遭到破壞[2]。通過對前哨淋巴結(jié)進行及時的病理學(xué)檢查，對臨床治療乳腺癌患者具有較高的價值[3]。但前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在乳腺癌的應(yīng)用中仍存在較多問題，例如前哨淋巴結(jié)的具體病理診斷標(biāo)準(zhǔn)以及如何判斷乳腺癌的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險[4]。為此，本文回顧性分析在我院實行前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的162例乳腺癌患者的臨床資料。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2017年12月在我院實行前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的162例乳腺癌患者，男性8例，女性154例，平均年齡為(46.7±13.4)歲。雙側(cè)均行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)69例，左側(cè)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)57例，右側(cè)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)36例。行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)前均經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌或乳腺惡性腫瘤，其中術(shù)前穿刺活檢64例次，切取活檢49例次，切除活檢49例次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前查體及輔助檢查均不考慮有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在；②無嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器疾??；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。所有患者的年齡、病情的數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

采用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的示蹤法，術(shù)前10～15 min在乳腺腫瘤周圍注射亞甲藍(lán)氯化鈉注射液2～4 ml，按摩8 min后開始手術(shù)。剝離皮瓣及脂肪后找到皮下藍(lán)染淋巴管，沿藍(lán)染淋巴管分離確定前哨淋巴結(jié)，解剖后切除。在手術(shù)中所獲得的前哨淋巴結(jié)均及時送往病理科進行檢測。若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，立即實行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 評價指標(biāo)

陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%；陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性) ×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件對研究中得到數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量均數(shù)的比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，非條件Logistic多因素回歸模型計算各因素預(yù)測前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比值比(odds ratio，OR)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較

前哨淋巴結(jié)陽性共83例，前哨淋巴結(jié)陰性共79例。前哨淋巴結(jié)陽性與陰性患者間的年齡、性別組成、體重指數(shù)、吸煙史和飲酒史等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 前哨淋巴結(jié)陽性與陰性患者臨床基本信息的比較

2.2 病理指標(biāo)間前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

原發(fā)腫瘤位置與活檢方式對前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響的數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但病理類型對前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 前哨腫瘤大小淋巴結(jié)活檢預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的靈敏度、特異性

隨著腫瘤的變大，靈敏度、特異性也隨之升高，見表3。

2.4 影響前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

多元Logistic回歸分析結(jié)果見表4。將年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、腫瘤直徑、腫瘤所在象限與病理類型作為自變量，進行多因素分析，結(jié)果顯示，腫瘤直徑和病理類型是影響前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P<0.05)。

3 討論

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一，占女性全部惡性腫瘤的22.9%[5]。中國女性的乳腺癌發(fā)病率雖低于全球發(fā)病率，但近年來呈現(xiàn)較大的增高趨勢。近年來，乳腺癌的手術(shù)治療發(fā)生了較大的變化，對于早期乳腺癌患者而言，保乳術(shù)正在逐漸取代改良根治術(shù)，對提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義[6]。乳腺癌最常通過淋巴道轉(zhuǎn)移，而前哨淋巴結(jié)是乳腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一站。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)正在逐漸替代傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，不僅可有效提高患者的生活質(zhì)量，同時對降低乳腺癌患者死亡率具有較大的意義[7]。

本研究對162例原發(fā)性乳腺癌患者的臨床病理資料與前哨淋巴結(jié)狀態(tài)進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前通過穿刺活檢確診為乳腺癌的病例，其前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率要高于通過切除活檢確診的病例(P<0.05)，考慮可能是由于腫瘤大小所導(dǎo)致的現(xiàn)象，同時研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤越大，活檢的準(zhǔn)確性越高。在本研究中我們還發(fā)現(xiàn)病理類型對前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較大的影響，這與國內(nèi)外的研究報道基本一致[8]。在浸潤性導(dǎo)管癌中有35.3%存在前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因為穿刺活檢病理或術(shù)中的快速冰凍病理有時很難確定導(dǎo)管原位癌是否伴有微小浸潤或早期浸潤，所以對于導(dǎo)管原位癌進行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是很有必要的。進一步的分析結(jié)果表明，患者腫瘤直徑和病理類型均與前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，且兩者可作為評估前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。腫瘤直徑在一定程度上代表了腫瘤負(fù)荷，而腫瘤負(fù)荷與乳腺癌的預(yù)后密切相關(guān)[7]。肖遙等[9]對175例前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的乳腺癌患者的回顧性分析結(jié)果表明，原發(fā)腫瘤大小是腫瘤腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，提示腫瘤大小可能與前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生有關(guān)。穆為民等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小是影響前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，該結(jié)論與本研究結(jié)果相符。原發(fā)腫瘤的位置與前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聯(lián)系較為微弱，數(shù)據(jù)不具有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，認(rèn)為可能的原因有：①病例較少；②患者多為中年女性，腫瘤存在時間較長[10]。

表3 前哨淋巴結(jié)活檢預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的效能/%

表4 影響前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

本研究仍有以下不足：①納入的研究對象均源于一家醫(yī)院，這會在一定程度上造成選擇偏倚，從而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；②納入研究的例數(shù)仍然有限，后期需要加大樣本量進行多中心的研究以進一步驗證我們的結(jié)果。

綜上，乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移考慮與腫瘤大小及病理類型相關(guān)，但具體病例還需具體分析后再考慮是否可行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。