何承勇 沈美鋮 文 鐵

肝癌是我國臨床上的常見疾病，其發(fā)病率在我國居惡性腫瘤的前5位。由于該病發(fā)病隱匿，一旦發(fā)現(xiàn)多屬中晚期，復(fù)發(fā)率高，治愈率低，具有很高的死亡率[1]。已有研究顯示盡管肝癌的治療手段不斷得到發(fā)展，但是肺癌患者的5年生存率基本不超過10 %，同時(shí)，大多數(shù)肝癌患者發(fā)現(xiàn)患病時(shí)已是中晚期，伴有門靜脈癌栓，也降低了病人的生存率，可見早期診治是改善患者預(yù)后的重要措施[2-3]。螺旋CT在肝癌早期診斷中具有重要作用，無法反應(yīng)病灶的代謝及病理生理學(xué)特征，且不能提供病灶的解剖學(xué)信息[4]。多層螺旋CT血管造影可提高診斷的時(shí)間分辨力和空間分辨力，實(shí)現(xiàn)了X軸、Y軸、Z軸的數(shù)據(jù)采集，也具有快速、大容量容積掃描及強(qiáng)大后處理等特點(diǎn)，提高了臨床應(yīng)用范圍[5-6]。目前隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、醫(yī)學(xué)物理學(xué)科與醫(yī)學(xué)的交叉融合和迅速發(fā)展，肝癌的診斷手段正在發(fā)生著很大的變化[7-8]。特別是三維重建技術(shù)可在同樣滿足影像診斷的前提下，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建處理，清晰的顯示肝內(nèi)血管走向、變異等解剖關(guān)系[9-10]。本文具體探討了多層螺旋CT血管造影三維重建技術(shù)在肝癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以促進(jìn)早期鑒別診斷肝癌。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年8月至2018年4月選擇在我院擬診肝癌患者81例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、X線診斷為肝癌；臨床與檢查資料完整；患者年齡40～70歲；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；患者在自愿條件下簽署了知情同意書；診斷前無接受任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；臨床資料缺乏者；檢查不依從者。

在81例患者中，男性41例，女性40例；年齡45～69歲，平均年齡(54.59±4.28)歲；有乙型肝炎病史患者45例；平均體重指數(shù)(24.10±3.58)kg/m2；超聲病灶直徑3.0～13.5 cm，平均為(7.48±2.18)cm。

1.2 診斷方法

所有患者都給予多層螺旋CT血管造影三維重建，使用GE Light 64層螺旋CT機(jī)，患者檢查前空腹4～6 h，患者取仰臥位，頭足方向，掃描范圍由膈頂至肝臟下緣。常規(guī)CT掃描參數(shù)：120 kV，80 mA，層厚3.75 mm，球管旋轉(zhuǎn)1周1.5 s，矩陣512×512。

平掃完成后進(jìn)行血管造影，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑-優(yōu)維顯370(370 mg l/ml)，使用雙筒CT高壓注射器，注射速率5 ml/s，劑量1.5 ml/kg體重，對(duì)比劑注射完后以生理鹽水沖管，靜脈期注射后掃描延遲時(shí)間50～55 s，動(dòng)脈期注射后掃描延遲時(shí)間20～25 s。掃描結(jié)束后將圖像傳入GE后處理工作站進(jìn)行肝動(dòng)脈系三維重建。在靶重建所得的圖像中找出與CT圖像相同層面的圖像進(jìn)行分析，作對(duì)比、分析，后處理技術(shù)包括多層面/曲面成像(MPR/CPR)、最大密度投影法(MIP)和容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)等。

1.3 觀察指標(biāo)

①所有患者都給予病理檢查，以此為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷CT診斷的價(jià)值，所有診斷結(jié)果由兩位資深的影像科醫(yī)生和一位臨床醫(yī)生共同分析重建的影像學(xué)表現(xiàn)并作出診斷，如果判斷結(jié)果不一致或者意見不定時(shí)，經(jīng)三位醫(yī)師共同閱片并討論決定。②在血管造影中，選擇病灶感興趣區(qū)獲得時(shí)間密度曲線，計(jì)算下列增強(qiáng)參數(shù)：BF(blood flow peffusion，灌注流量)，單位ml/(min·100 g)；BV(blood volumn，血容量)，單位ml/100 g；TTS(time to start，開始時(shí)間)，單位s；TTP(time to peak，達(dá)峰時(shí)間)，單位s。③三維重建主要根據(jù)肝血管走行、邊緣、臨界情況等進(jìn)行1～7分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，圖像越清晰。1分：肝總動(dòng)脈，2分：肝固有動(dòng)脈，3分：肝左右中動(dòng)脈，4分：3級(jí)血管分支，5分：4級(jí)血管分支；6分：5級(jí)血管分支；7分：6級(jí)血管分支。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本對(duì)比采用t檢驗(yàn)，多樣本對(duì)比采用方差分析，如為非正態(tài)分布則用非參數(shù)檢驗(yàn)的Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以%表示，對(duì)比為卡方χ2分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CT血管造影參數(shù)對(duì)比

在81例患者中，病理診斷為肝癌67例，肝硬化14例，肝癌患者的BF值顯著高于肝硬化患者，BV、TTS與TTP值顯著低于肝硬化(P<0.05)，見表1。

表1 不同患者的CT血管造影參數(shù)對(duì)比

2.2 三維重建評(píng)分對(duì)比

CT三維重建圖像均可清晰所有患者的肝動(dòng)脈，MIP、DSA、MPR/CPR重建方法顯示肝血管有高度一致性，重建評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 診斷效果

在81例患者中，多層螺旋CT血管造影三維重建診斷為肝癌65例，肝硬化16例，多層螺旋CT血管造影三維重建診斷肝癌的敏感性、特異性與準(zhǔn)確性分別為95.5 %(64/67)、81.3 %(13/16)和95.1 %(77/81)，見表3。

表2 81例患者CT三維重建評(píng)分對(duì)比

表3 多層螺旋CT血管造影三維重建技術(shù)在肝癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值/例

3 討論

肝癌是臨床上的危重疾病，具有發(fā)病快、死亡率高等特點(diǎn)。該病多由肝硬化發(fā)展而來，早期對(duì)肺部功能大多無顯著影響[11-12]。不過當(dāng)患者因?yàn)槊黠@不適進(jìn)行診療時(shí)，多數(shù)患者已從肝硬化發(fā)展到了肝癌，從而對(duì)人類健康造成極大威脅[13]。

CT是目前診斷肝癌最常用的檢查技術(shù)，CT檢查可以了解病灶的形態(tài)學(xué)特征并進(jìn)行精確的解剖定位[14]。特別是多層螺旋CT檢查更能真實(shí)表達(dá)肝臟及其內(nèi)部管道的信息，提供真實(shí)的全方位的肝內(nèi)管道等信息[15]。而CT血管能全面了解門-體側(cè)支循環(huán)情況，可在不增加輻射劑量的情況下，提高空間分辨率清晰地顯示腫瘤的肝外供血?jiǎng)用}起源及走行[16]。本研究顯示肝癌患者的BF值顯著高于肝硬化患者，BV、TTS與TTP值顯著低于肝硬化(P<0.05)。表明CT血管呈現(xiàn)能夠提高病灶血管生產(chǎn)的灌注定量信息，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT檢查所不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶，從而有利于病灶的定性診斷。

肝癌治療的首要選擇仍然是外科手術(shù)切除，不過在術(shù)前比如進(jìn)行解剖學(xué)評(píng)估，以明確病灶位置、與肝臟內(nèi)血管位置的關(guān)系等[17]。多層螺旋CT可充分利用肝臟的雙重血供特點(diǎn)，且掃描速度極快，使肝癌的檢出率和定性診斷準(zhǔn)確率有顯著提高[18]。而進(jìn)行CT血管三維重建的圖像質(zhì)量可達(dá)到甚至超過傳統(tǒng)的血管造影，重組圖像平滑自然[19]。本研究顯示CT三維重建圖像均可清晰所有患者的肝動(dòng)脈，MIP、DSA、MPR/CPR重建方法顯示肝血管有高度一致性，重建評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MPR/CPR的成像立體感強(qiáng)，可以清晰顯示患者門脈及其側(cè)支循環(huán)的走行和分布；MIP可映組織的密度差異，是取每個(gè)像素的最大密度進(jìn)行投影，對(duì)比度較高[20]。DSA可清晰顯示門靜脈分支、屬支及門-體分流側(cè)支循環(huán)血管，可以顯著減少背景干擾以及周圍血管重疊，從而為臨床診治提供重要影像信息[21]。

在肝癌患者中，三維重建肝臟及其血管可為患者快速做出診斷，具有顯著個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)[22]。特別是該方法可以讓醫(yī)師在術(shù)前就對(duì)腫瘤肝內(nèi)、外供血?jiǎng)用}的起源情況有更全面的了解，更準(zhǔn)確、直觀地判斷病灶在肝內(nèi)的節(jié)段定位[23]。本研究顯示多層螺旋CT血管造影三維重建診斷肝癌的敏感性、特異性與準(zhǔn)確性分別為95.5 %、81.3 %和95.1 %。不過在進(jìn)行三維重建時(shí)，為了提高圖像的空間分辨率，可以根據(jù)不同的需要選用相應(yīng)的重建模式[24]。MIP多平面血管重建圖像還能清晰地顯示有無門脈癌栓的可能；DSA、MPR/CPR重建能清晰顯示腫瘤血管的起源與走向，具有較強(qiáng)的空間立體感。不過單純影像學(xué)檢查也有一定的不足，也需要結(jié)合其他化驗(yàn)或病理學(xué)檢查共同確診肝癌[25]。

總之，多層螺旋CT血管造影三維重建技術(shù)在肝癌診斷中的應(yīng)用具有很高的診斷敏感性、特異性與準(zhǔn)確性，可反映肝臟血流的灌注狀況，可清晰肝臟血管結(jié)構(gòu)。