張進偉

原發(fā)性肝癌(primary liver carcinoma，PLC)是臨床上最常見的惡性腫瘤之一。目前，我國PLC患者約占全球總數(shù)的55%，腫瘤相關(guān)死亡病例僅次于肺癌，因此PLC嚴重威脅著人類健康[1-2]。PLC從病理組織學(xué)上主要分為肝細胞癌、肝內(nèi)膽管癌和混合型肝癌三種類型。螺旋CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是臨床上常用的診斷PLC的影像學(xué)方法[3]。本研究選擇2015年2月至2018年2月我院收治的疑似原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，同時探討MRI和超聲檢查在PLC診斷的影像學(xué)特征，以手術(shù)和(或)病理檢查作為最終確診手段，分析并比較兩者的診斷價值，以期為臨床提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2018年2月我院收治的84例疑似PLC作為研究對象，同時行MRI和超聲檢查，經(jīng)手術(shù)和(或)病理檢查確診。納入標準：均符合2011年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會(CSLC)發(fā)布的原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識[4]，伴有乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)攜帶、肝硬化、化學(xué)致癌劑接觸史等高危因素。排除標準：拒不配合檢查者，呼吸或行為無法控制，明顯影響圖片質(zhì)量者。其中男性60例，女性24例，年齡42～75歲，平均年齡為(55.26±10.28)歲；病程1～6個月，平均病程(3.20±1.11)個月。甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)陽性患者為66例，其中AFP≥400 ng/l者42例。HBV攜帶者62例，肝硬化病史者58例，化學(xué)致癌劑接觸史者20例。本研究已通過醫(yī)院倫理會員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 螺旋CT檢查 使用GE lightspeed 16層螺旋CT機進行掃描，檢查前應(yīng)禁食6 h，患者取仰臥位，先行常規(guī)CT平掃，設(shè)定參數(shù)為管電壓120 kV，管電流220 mAs，層厚10 mm，掃描范圍自膈上2 cm至腎臟下緣。后經(jīng)外周靜脈注射掃描對比劑70 ml(速度為4.0 ml/s)，并用0.9%氯化鈉溶液30 ml沖管后，進行CT增強掃描，于20～25 s行動脈期掃描，于65～70 s行門脈期掃描，于120～180 s行延遲期掃描，掃描范圍自膈頂至髂前上棘。掃描后，應(yīng)用GE ADW4.2 工作站進行后期處理，保存參數(shù)為層厚1.5 mm，間隔2.2 mm。觀察病變的部位、數(shù)量、形態(tài)、邊緣、密度。

1.2.2 MRI檢查 使用GE Signa EXCITE 1.5 T 高場強掃描儀，掃描前禁食6 h，并進行均勻呼吸及屏氣訓(xùn)練。掃描時，患者取仰臥位，頭部先進，以多通道表秒相控拉陣線圈作為發(fā)射線圈，于劍突下定位，掃描范圍自膈頂至髂前上棘。后經(jīng)外周靜脈注射動態(tài)增強劑釓噴酸葡胺(0.1 ml/kg)，速度為2.5 ml/s，于注射增強劑后的25 s、60 s、90 s以及3.5 min進行屏氣抑脂2D Flash掃描，設(shè)定參數(shù)為掃描矩陣212×265，TE為2.45 ms，TR為255 ms。MRI 數(shù)據(jù)經(jīng)工作站處理，觀察患者肝臟中病變的部位、病變數(shù)量、外觀形態(tài)、邊緣是否清晰及質(zhì)地是否堅硬等情況。

1.3 診斷標準

所有螺旋CT及MRI結(jié)果均由兩名高年資的醫(yī)生進行判斷，對于有爭議的病例經(jīng)討論后統(tǒng)一結(jié)果。所有接受上述兩種影像學(xué)檢查的疑似PLC患者，經(jīng)手術(shù)和(或)病理檢查并判斷其病理組織學(xué)分型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和頻率表示，應(yīng)用χ2檢驗進行分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用Kappa檢驗進行一致性檢驗，Kappa≥0.75表示兩者一致性較好；0.75>Kappa≥0.4表示兩者一致性一般；Kappa<0.4表示兩者一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)診斷情況

在84例疑似PLC患者中，經(jīng)病理學(xué)檢查，確診PLC患者72例(85.71%)；非PLC患者12例(14.29%)。

2.2 不同腫瘤直徑螺旋CT和MRI檢出率比較

72例確診的PLC患者共檢出病灶95個，直徑范圍0.50～10.68 cm，平均直徑為(4.89±1.24)cm，其中<1 cm 20個，1～3 cm 42個，>3 cm 33個，腫瘤直徑<1 cm時MRI檢出率高于螺旋CT(P<0.05)，見表1。

表1 不同腫瘤直徑螺旋CT和MRI檢出情況對比(例，%)

2.3 螺旋CT和MRI與病理檢查結(jié)果一致性比較

螺旋CT和MRI與病理檢查結(jié)果比較，Kappa值分別為0.67和0.77，說明MRI與病理檢查一致性較好，螺旋CT與病理檢查一致性一般(表2，表3)。

表2 84例疑似PLC患者螺旋CT結(jié)果一致性比較/例

表3 84例疑似PLC患者MRI結(jié)果一致性比較/例

2.4 螺旋CT和MRI對PLC的診斷價值比較

按診斷性試驗的評價標準計算，螺旋CT和MRI對PLC診斷的靈敏度、特異度和準確率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。繪制ROC曲線，可見螺旋CT的AUC為0.847，MRI的AUC為0.896，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。

表4 MRI與超聲診斷價值的比較/%

圖1 MRI與超聲診斷價值ROC曲線

3 討論

原發(fā)性肝癌是肝病患者潛在的1種疾病轉(zhuǎn)歸，截止到2014年我國乙肝病毒攜帶者已超過1.3億人，根據(jù)“肝炎-肝硬化-肝癌”的發(fā)展路徑，對于具有高危因素和處在高危發(fā)病年齡的人應(yīng)當定期進行早期肝癌的篩查，以及早發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生或監(jiān)測疾病的進程[5]。已有研究證明，PLC的早期發(fā)現(xiàn)及治療的費用和預(yù)后均優(yōu)于晚期，因此及早確診和正確治療對于PLC患者至關(guān)重要[6-7]。目前，臨床上對于PLC的診斷主要分為實驗室檢查、影像學(xué)檢查及病理檢查，其中病理檢查為PLC診斷金標準。實驗室檢查主要是監(jiān)測AFP水平。AFP是常用的肝癌相關(guān)的腫瘤標志物，但是其診斷肝癌的準確性較差，容易出現(xiàn)假陽性的情況，大約30%的PLC患者AFP水平在初次診斷時處于正常范圍[8]。影像學(xué)檢查包括B超、CT、MRI及PET-CT四種。單純的腹部B超具有一定的局限性，難以探查腫塊的性質(zhì)，而且受到耦合劑分布，患者皮下脂肪厚度及檢查醫(yī)生經(jīng)驗等多種因素影響，對于小肝癌極易出現(xiàn)漏診的情況，有報道稱B超對于PLC的漏診率高達15%[9]。PET-CT是1種將 PET 和CT結(jié)合在一起的技術(shù)，既可通過 CT 對病灶的精確解剖定位，又可由 PET 反映肝臟占位組織的生化代謝信息，并同時進行全身掃描可了解整體狀況和評估轉(zhuǎn)移情況，是早期肝癌的檢查方法之一[10]。但價格昂貴，輻射大，而且 PET-CT 僅在少數(shù)醫(yī)院開展，現(xiàn)階段不適合應(yīng)用于基層診斷PLC。本研究探討了臨床常見的螺旋CT和MRI技術(shù)對于PLC的診斷價值，對于早期PLC的診斷具有重要指導(dǎo)意義。

螺旋CT掃描與常規(guī)CT掃描不同，在掃描時掃描床勻速水平進床，同時X線球管圍繞人體連續(xù)旋轉(zhuǎn)，可獲得一系列的連續(xù)層面信息，是掃描范圍內(nèi)所有組織的信息。MRI技術(shù)是利用磁共振現(xiàn)象從人體獲得電磁信號，重組后以圖像的方式輸出的技術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)72例確診的PLC患者共檢出病灶95個，腫瘤直徑<1 cm時MRI檢出率高于螺旋CT(P<0.05)?？梢娐菪鼵T相較于斷層CT雖然收集數(shù)據(jù)更多，處理數(shù)據(jù)的方式也更為靈活，但是依然不能避免了呼吸或微小運動所造成的漏診[11]。與金標準病理檢查結(jié)果比較，MRI與病理檢查一致性較好，螺旋CT與病理檢查一致性一般。可能是因為MRI的成像與原子核自旋有關(guān)，因此可以更好地定位病灶，且顯影劑具有更高的敏感性，從而與金標準的一致性更好[12-13]。肝血管瘤在MRI檢查中TIWI呈現(xiàn)均勻稍低信號，T2W1信號隨回波時間延長，信號強度遞增，呈特性信號“燈泡征”。而在PLC診斷中T1WI呈低信號，邊界常不清楚，T2WI其信號高于正常高于肝組織，增強后肝癌實質(zhì)部分強化，邊界清楚。且兩者在MRI檢查中具有不同的呈像特點，肝血管瘤表現(xiàn)為“快進慢出”，而PLC則表現(xiàn)為“快進快出”。因此MRI在診斷小肝癌和區(qū)分良惡性腫瘤方面有較大優(yōu)勢。但是MRI也存在客觀的限制條件如上金屬節(jié)育環(huán)的婦女、帶心臟起搏器的患者、或某些部位有金屬異物的患者都不能作 MRI 的檢查，螺旋CT的應(yīng)用則更為廣泛[14-15]。

綜上所述：螺旋CT和MRI在原發(fā)性肝癌診斷中診斷價值相當，MRI與病理檢查一致性較好，對直徑<1 cm的腫瘤檢出率較高。臨床上在進行PLC診斷時，可以根據(jù)患者情況選擇其中1種檢查或者綜合兩者檢查后確診。