中華醫(yī)學會放射學分會傳染病學組，中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會感染影像專委會，中國研究型醫(yī)院學會感染與炎癥放射學分會，中國性病艾滋病防治協(xié)會感染（傳染病）影像工作委員會，中國醫(yī)院協(xié)會傳染病分會傳染病影像學組，中國裝備協(xié)會普通放射裝備專業(yè)委員會傳染病學組，北京影像診療技術創(chuàng)新聯(lián)盟

1 序言

2020年1月，從湖北武漢爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎蔓延到全國范圍。習近平總書記在農歷正月初一主持召開了中央政治局常務委員會會議，并發(fā)表重要講話，要求“各級黨委和政府必須按照黨中央決策部署，全面動員，全面部署，全面加強工作，把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位，把疫情防控工作作為當前最重要的工作來抓”（引自新華社2020年1月25日電《中共中央政治局常務委員會召開會議，研究新型冠狀病毒肺感染的肺炎疫情防控工作，中共中央總書記習近平主持會議》），黨中央國務院高度重視習近平總書記非常關心疫情的發(fā)展和患者救治情況，多次做出重要指示。人民群眾的生命安全和身體健康高于一切！

2020年1月30日，依據(jù)《科技部辦公廳關于加強新型冠狀病毒肺炎科技攻關項目管理有關事項的通知》提出各項目承擔單位要把疫情防控工作作為當前最重要的工作，組織科研人員集中精力、協(xié)同攻關，確保高效率高質量完成新型冠狀病毒肺炎防控的科技攻關任務，堅持國家利益和人民利益至上，把論文“寫在祖國大地上”，把研究成果盡快應用到疫情防控當中。

國家衛(wèi)生健康工作委員會組織國家級專家組制定和實時發(fā)布新型冠狀病毒肺炎的更新診療防護指南（目前第四版），這些充分顯示了我們黨中央和國務院高度重視，政府各部門團結奮戰(zhàn)，協(xié)調一致，共同抗擊疫情的決心和意志。

生命重于泰山，疫情就是命令，防控就是責任。為切實把黨中央各項決策部署落到實處，促進大眾增強自我防護，從而堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)。傳染病影像學專業(yè)委員會委員放棄春節(jié)休假，加班加點，晝夜奮戰(zhàn)，及時推出《新型冠狀病毒肺炎影像診斷指南》，新型冠狀病毒肺炎是一個新發(fā)乙類傳染?。ㄒ勒諅魅静》乐畏ò凑占最惞芾恚?，從疾病發(fā)現(xiàn)到本指南發(fā)布可能不到一個月時間。雖然我們團隊對于該疾病的認識還有很多未知，但由于我們經(jīng)歷了2003年嚴重急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS）的爆發(fā)以及甲型H1N1、H7N9禽流感的流行，在本人帶領的團隊21年的傳染病影像學研究和實踐過程當中積累了豐富的專業(yè)知識，在國內外具有深遠的學術影響力，為本指南的發(fā)布起到重要的專業(yè)支撐作用。由于科學發(fā)展的過程是人們對知識探索積累總結的過程，認知和認識需要實踐和驗證，不夠深入或錯誤之處在所難免，敬請不吝賜教。

參加本指南的編寫的41位專家來自全國19個省市自治區(qū)（均為臨床一線工作的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師，且多數(shù)具有博士研究生學位）；為確保指南質量，又由6位資深主任醫(yī)師組成指南質控組。經(jīng)過質控組專家嚴格審核，形成共識，一致同意作為目前應急新型冠狀病毒肺炎影像診斷指南第一版（應急試用版）發(fā)布。隨著對該疾病的認識加深本指南將做出更新版。本指南可為醫(yī)學影像專業(yè)及臨床相關專業(yè)在新型冠狀病毒肺炎診療提供參考（本指南由國家衛(wèi)生健康委委員會備案）。

我作為全國傳染病影像學專委會主任委員代表委員們?yōu)楸局改系闹贫ㄌ峁┲С值母骷夘I導、專業(yè)學會、協(xié)會、雜志社及專家教授表示衷心感謝！

李宏軍

教授，博士生導師

法定及新發(fā)傳染病影像學專家

2020年1月30日

2 前言

2019年12月開始，武漢出現(xiàn)一系列不明原因的肺炎病例，臨床表現(xiàn)和病毒性肺炎非常相似。對病人的下呼吸道標本進行的深度測序顯示，感染源是一種新型的冠狀病毒，并繼而被定義為2019新型冠狀病毒，簡稱2019-nCoV，其中2019代表最早出現(xiàn)的年份、n代表Novel（新的）、Cov代表Coronavirus（冠狀病毒）。冠狀病毒（Coronaviruses）是一個大型RNA病毒家族，以往發(fā)現(xiàn)有6個亞型，本次新型冠狀病毒與以往不同，是以前從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株，目前被認為是第7個亞型。6個亞型中4個致病性小，感染后一般導致輕癥表現(xiàn)（感冒）。2個病毒亞型會導致嚴重感染，即大家熟知的SARS和中東呼吸綜合征（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）。冠狀病毒不僅可以通過動物傳染給人，也可以通過人傳染人。比如SARS是果子貍傳給人的，MERS是單峰駱駝傳給人的。武漢發(fā)現(xiàn)的這種新型冠狀病毒（2019-nCoV）其傳染源為野生動物，可能為中華菊頭蝠。該病可經(jīng)呼吸道飛沫傳播，亦可通過接觸傳播，發(fā)病率高，傳染迅速。截至2020年1月29日21時，全國新型冠狀病毒感染肺炎確診病例6081例，新增病例1454例，死亡病例增至132例，新增16例，近1000名患者仍處于危急狀態(tài)，近7000人被懷疑感染了該病毒，對全球公共衛(wèi)生構成了巨大威脅，給社會造成巨大的經(jīng)濟負擔和恐慌。該冠狀病毒的全基因組序列于2020年1月10日公布，與SARS-CoV和蝙蝠冠狀病毒相同的比例超過82%，類似非典冠狀病毒（SARS Like Coronavirus，SLCoV）。如何準確、快速地診斷該病對選擇合適的治療方法、挽救生命、控制疫情具有重要意義。

新型冠狀病毒感染確診靠病毒核酸檢測，雖特異性強，但敏感性差，并且根據(jù)目前經(jīng)驗肺部影像表現(xiàn)早于臨床癥狀，因此，影像學檢查在臨床前期篩查具有不可替代的作用。文獻報道胸片漏診率高達50%。目前國內外影像專家對2019-nCoV肺炎的影像診斷共識：CT（1mm層厚）是當前篩查與診斷的主要手段。不同病毒導致的肺部損傷不同，但同一家族病毒，導致的病理改變相似。本次新型冠狀病毒的肺組織病理改變目前尚無資料可查，但可以參照SARS的病理改變。文獻報道SARS病理包括：靶損傷細胞為肺上皮細胞，細胞變大、多核；肺泡內壁形成玻璃樣物質膜；炎癥輕微；大量組織細胞和增生的纖維組織形成的細胞團栓，插在小氣道和氣腔內。

基于病理分期的新型病毒性肺炎影像表現(xiàn)可分為3期：①早期：病變往往不典型，易遺漏。病灶多為局限性，呈斑片狀散在分布，病變呈磨玻璃滲出，或實變，主要分布在胸膜下；②進展期：病情進展到此期，病灶多發(fā)，表現(xiàn)為磨玻璃滲出，或者實變，以雙肺野中外帶分布多見，可伴少量胸腔積液；③重癥期：疾病的晚期，此時雙肺呈彌漫性病變，呈現(xiàn)廣泛性密度增高，又稱之為“白肺”，此期病灶發(fā)展迅速，48小時病灶范圍可增加50%以上，治療困難、死亡率較高。共同的特點包括：雙側、多發(fā)；病灶密度以磨玻璃密度影（Ground glass opacity，GGO）多見，可以出現(xiàn)實變和小葉間隔增厚；病灶內重疊的血管、支氣管影保留原樣；病灶表現(xiàn)動態(tài)：急性期時密度相對均勻，吸收期不規(guī)則致密；很少胸水、很少淋巴結腫大。

3 證據(jù)檢索

3.1 數(shù)據(jù)庫

本指南檢索了PubMed、《柳葉刀》官網(wǎng)（https://www.thelancet.com/）、《新英格蘭醫(yī)學雜志》官網(wǎng)（https://www.nejm.org/）、WHO關于2019-nCoV專題官網(wǎng)（https://www.who.int）和國家對外發(fā)布2019-nCoV的專題官網(wǎng)（https://www.shine.cn/news/nation/2001119576/）。

3.2 關鍵詞

本指南使用的中文關鍵詞為：肺炎、冠狀病毒、2019-nCoV、影像診斷和標準。英文關鍵詞為：Viral pneumatia、2019 novel coronavirus、CT imaging、diagnosis、Wuhan和China。

4 指南適用范圍、定義和術語

4.1 適用范圍

本標準適用于全國各級醫(yī)療機構和疾病預防控制機構對新型冠狀病毒肺炎的影像學診斷及療效評估。

4.2 相關定義

新型冠狀病毒肺炎（2019-nCoV）是由新型冠狀病毒引起的以肺部炎癥性病變?yōu)橹鞯募膊?，還可引起腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害和相應癥狀。

冠狀病毒為RNA病毒，根據(jù)血清型和基因組特點分為α、β、γ和δ四個屬，此次2019-nCoV為β屬的一種新型冠狀病毒。病毒溯源可能為中華菊頭蝠，病毒是直接傳染給人還是通過中間宿主，目前還未確定；根據(jù)最新研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)存在著動物傳人、人傳人、醫(yī)務人員感染、一定范圍社區(qū)傳播的可能，疫情擴散較快。

4.3 新型冠狀病毒肺炎

2020年1月12日，WHO正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）。

5 診斷依據(jù)

5.1. 病史

5.1.1 流行病學史

（1）發(fā)病前14天內有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史。

（2）發(fā)病前14天內曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。

（3）有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯(lián)。

5.1.2 臨床表現(xiàn)

（1）發(fā)熱，以低熱為主；個別病例早期可無發(fā)熱。

（2）分型（參照國家衛(wèi)健委“國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕77號”文件）。

（3）普通型。（4）重型。

（5）危重型。

5.2 影像學表現(xiàn)

（1）DR漏診率高，病變早期多無異常改變或者表現(xiàn)為支氣管炎，肺野局限性斑片狀影，病變嚴重時表現(xiàn)為雙肺彌漫性多發(fā)實變。

（2）HRCT為當前首選篩查和診斷的主要手段，根據(jù)病變范圍與類型將HRCT表現(xiàn)分為早期、進展期、重癥期及吸收期。常見CT表現(xiàn)如下：單發(fā)或雙肺多發(fā)斑片狀或節(jié)段性GGO，其內肺紋理可見，呈網(wǎng)格狀（鋪路石征）；伴隨血管增粗；早期病灶位于肺野外帶，以肺野背側、肺底胸膜下分布為主；隨著病情進展，病灶范圍增大、呈“反蝶翼”狀分布；病灶內密度增高或不均勻，出現(xiàn)實變，可見空氣支氣管征；出現(xiàn)纖維索條；可以同時合并小葉間隔增厚；葉間胸膜增厚；極少數(shù)伴胸腔積液，合并淋巴結腫大；恢復期小片狀GGO可完全吸收，較大片狀影向纖維化演變。

5.3 實驗室檢查

（1）發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图毎嫈?shù)減少。部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高；多數(shù)患者C-反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原(PCT)正常；嚴重者D-二聚體升高，外周血淋巴細胞進行性減少等。

（2）痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物或血液等標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。

（3）病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源，85%相似度。

5.4 疑似病例和確診病例

（1）疑似病例：有流行病學史中的任何一條，臨床表現(xiàn)中任意2條；如無明確流行病學史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

（2）確診病例：疑似病例+實驗室檢查中2.3條具備之一。

6 推薦成像方法及影像學表現(xiàn)

6.1 推薦成像方法

6.1.1 普通X線檢查

X線成像方便快捷，因圖像重疊影響對病變的觀察，X線對檢出病變的敏感性及特異性較低，會出現(xiàn)漏診，僅適應于基層醫(yī)院，重癥患者（推薦強度：弱）。

6.1.2 CT檢查

胸部CT檢查是呼吸系統(tǒng)疾病最重要的影像學檢查手段。新型冠狀病毒肺炎發(fā)展迅速，及時準確評估患者病情能夠正確指導臨床診療決策。針對不同患者，需要選擇合適的掃描方案及參數(shù)，才能獲得良好圖像質量，做出準確診斷。

常規(guī)CT平掃，一般不須增強檢查，普通患者及重癥推薦使用，危重如使用呼吸機患者慎用（證據(jù)級別：Ⅱ；推薦強度：強）。

6.2 影像學表現(xiàn)

6.2.1 分期

（1）早期。病灶多位于肺外周或胸膜下，下肺多見。常為雙肺多發(fā)病灶，單發(fā)少見。病灶密度不均；GGO多見，其內可見增粗血管及厚壁支氣管穿行，伴有或不伴有局部小葉間隔網(wǎng)格狀增厚；實變范圍小且局限，其內可見空氣支氣管征；GGO多單獨存在，也可與實變同時存在。病灶以不規(guī)則形、扇形多見，也可見片狀或類圓形病灶，病灶一般不累及整個肺段。無肺部其他疾病者，未見縱隔和肺門淋巴結腫大，未見胸膜增厚和胸腔積液。

（2）進展期。病灶分布區(qū)域增多，胸膜下分布為主，可累及多個肺葉。部分病變范圍融合擴大，密度增高，呈不規(guī)則狀、楔形或扇形，邊界不清，散在多灶性、斑片狀甚至是彌漫性，可多灶融合成大片，呈雙側非對稱性。支氣管血管束增粗或胸膜下多灶性肺實變軟組織密度影，病灶進展及變化迅速，短期內復查形態(tài)變化大，可以合并組織壞死形成小空洞，可見充氣支氣管征。部分病例均為磨玻璃樣病變，通常無胸腔積液，極少數(shù)伴縱隔及肺門淋巴結增大。進展期往往病情進展變化快，要積極處理，警惕急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

（3）轉歸期。多見于肺炎發(fā)病后的1周左右，病變范圍縮小，密度減低，肺實變灶逐漸消失，滲出物被機體吸收或者機化，病變可完全吸收，部分殘留索條影。

轉歸期機體的防御功能逐漸增強，肺臟逐漸恢復其自身的結構和功能，體溫下降，干咳減少，肺功能改善，影像表現(xiàn)變化一般晚于臨床癥狀改善，部分病例轉歸期病灶范圍增大，或出現(xiàn)新的病變。

（4）重型及危重型。雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)；48小時病灶范圍增加50%，病變以實變?yōu)橹?，合并GGO，空氣支氣管征，多發(fā)條索狀陰影。部分病例影像表現(xiàn)變化不明顯但臨床癥狀呈進展表現(xiàn)，多見于合并其他疾病患者。

6.3 特殊人群

6.3.1 嬰幼兒

（1）DR。普通型：早期平片可以陰性，病變初期多無異常發(fā)現(xiàn)，漏診率高。可以表現(xiàn)為支氣管炎或細支氣管炎；進展期可以表現(xiàn)為肺野局限性或團塊狀影，以外帶為主，無特異性。

重癥：雙肺多發(fā)彌漫性實變。伴或不伴一側胸腔積液。

（2）HRCT。普通型：肺單發(fā)或多發(fā)斑片狀或GGO，紋理可呈網(wǎng)格狀（鋪路石征），以外帶為主；沿支氣管束或背側、肺底胸膜下分布為主，可見空氣支氣管征?？梢院喜⒒虿缓喜⒎涡∪~間隔增厚，胸腔積液少見。進展期新舊GGO范圍增大開始實變。

重型：雙肺多發(fā)GGO，彌漫性多發(fā)大片實變，合并肺小葉間隔及葉間隔胸膜增厚。伴或不伴一側胸腔積液。

6.3.2 青少年

（1）普通型。肺內多發(fā)斑片影，多位于肺外帶，呈磨玻璃樣改變，其內見細網(wǎng)格影。部分病灶可融合成大片狀，常雙肺受累，亦可單側。

（2）重型及危重型。青少年較少出現(xiàn)；表現(xiàn)為基本雙肺受累，病變由GGO融合進展為大片狀實變；多發(fā)，內可見充氣支氣管征，小葉內間質受累時呈蜂窩狀改變，胸腔積液和縱隔淋巴結腫大少見。

6.3.3 妊娠期

（1）普通型。肺內多發(fā)斑片影，多位于肺外帶，呈磨玻璃樣表現(xiàn)，其內見細網(wǎng)格影。部分病灶可融合成大片狀，常雙肺受累，亦可單側。

（2）重型及危重型?；倦p肺受累，病變由GGO融合進展為大片狀實變；多發(fā)，內可見充氣支氣管征，小葉內間質受累時呈蜂窩狀改變，胸腔積液和縱隔淋巴結腫大少見。

6.3.4 老年人

（1）DR。普通型：早期診斷價值有限，可無異常，或僅表現(xiàn)為雙肺紋理增多、模糊。肺野中外帶局限或多發(fā)斑片狀實變或GGO。

重型及危重型：病灶進展迅速，表現(xiàn)為雙肺透亮度減低，彌漫性GGO或實變。

（2）HRCT。普通型：早期HRCT見較淡的GGO背景下見局部細小網(wǎng)格。單側或雙側肺斑片狀GGO，病灶多位于肺外周胸膜下。 局部斑片狀實變，內見空氣支氣管征，實變周圍或其它肺葉可伴有GGO。淋巴結腫大及胸腔積液少見。

重型：GGO密度增高，小葉間隔增厚明顯。GGO從肺外周向中央進展，迅速融合呈大片狀實變，可伴條索影，累及多個肺葉。

危重型：雙肺廣泛或彌漫實變，可呈“白肺”。少部分出現(xiàn)一側或兩側少量胸腔積液。

6.3.5 基礎疾病

（1）DR。普通型：早期平片可以陰性或基礎性疾病所導致肺部影像改變。短期（1～3天）可迅速進展，表現(xiàn)為雙肺紋理增多、增粗紊亂、且多，交織成網(wǎng)格狀或蜂窩狀，以雙肺下葉為著。

重型及危重型：肺大片實變或彌漫間質性病變基礎上夾雜斑片狀及片狀密度增高影。

（2）HRCT。具有基礎疾病患者，特別是老年人，影像學初期間質性病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)。

普通型：雙肺片狀網(wǎng)格狀小葉間隔增厚，以雙肺下葉為著?？砂橛猩倭啃厍环e液。

重型及危重型：雙肺彌漫性網(wǎng)格狀小葉間隔增厚，伴有小葉間質內實變時呈蜂窩狀改變，常有散在斑片狀及片狀實變，實變內可見充氣支氣管征，可伴一側或雙側胸腔積液。

7 診斷標準

依據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室結果及影像學表現(xiàn)等予以診斷。

7.1 臨床疑似病例

發(fā)熱患者（體溫超過37.3℃）同時具有以下流行病特征之一：

（1）發(fā)病1～2周內具有疫區(qū)（武漢）居住史、或旅行史，或與確診病例接觸史，或與疑似醫(yī)學觀察期病例接觸史。

（2）發(fā)病1～2周內生活或工作于聚集性發(fā)病環(huán)境。

（3）有如下臨床表現(xiàn)之一的：咳嗽、無痰或少痰，和或乏力、肌肉酸痛，和或惡心、嘔吐，和或腹痛、腹瀉，和或頭暈、胸悶、氣短。

（4）實驗室檢查有下列特點之一：白細胞計數(shù)正常或稍減低或稍增高、淋巴細胞計數(shù)減低、嗜酸性細胞計數(shù)減低，或CRP增高或CRP和PCT均增高，或轉氨酶增高、輕度低蛋白血癥、輕度貧血或乳酸脫氫酶（LDH）異常等。

7.2 影像疑似病例

臨床疑似病例且影像學檢查發(fā)現(xiàn)有如下特點之一：

（1）單發(fā)或多發(fā)胸膜下斑片狀GGO、其內見增粗血管及增厚壁支氣管影穿行，伴有或不伴有局部小葉間隔網(wǎng)格狀增厚。

（2）罹患多種基礎性疾病且機體自身狀態(tài)差老年患者雙肺彌漫性網(wǎng)格或蜂窩樣間質改變、以雙肺下葉為著。

（3）青壯年患者突發(fā)高熱寒戰(zhàn)、具有雙肺多發(fā)或彌漫GGO，伴有小葉間隔增厚或少許胸膜下實變，實變中可見充氣支氣管征。

（4）突發(fā)高熱患者雙肺單發(fā)或多發(fā)大片或節(jié)段性實變、內見支氣管充氣征。

（5）持續(xù)發(fā)熱（體溫大于38℃）3天以上，雙肺內病灶呈現(xiàn)兩種以上影像特征改變，且肺內病灶新老不一，如上葉胸膜下GGO、中下葉亞實性或實性病變、和或中下葉網(wǎng)格狀或條索狀影像改變，伴有或不伴有一側或雙側胸腔積液。

7.3 影像診斷病例

影像疑似病例3～5天后復查CT和或胸部平片發(fā)現(xiàn)有以下陽性結果之一：

（1）原有單發(fā)或多發(fā)胸膜下斑片狀GGO范圍增大向肺野中央推進。

（2）原有GGO范圍增大、密度增高，和（或）局部網(wǎng)格狀小葉間隔增厚明顯，和（或）其內出現(xiàn)厚壁支氣管影，和（或）原有胸膜下GGO開始實變，和（或）肺野內其他部位出現(xiàn)新的GGO。

（3）原有實變范圍增大、伴有或不伴有周圍GGO，和（或）其他肺野區(qū)域有新增GGO或實變。

（4）原有GGO發(fā)生實變，和（或）新出現(xiàn)實變、伴有一側或兩側胸腔積液。

（5）原有肺部多態(tài)性病變任何一種范圍擴大或數(shù)量增多，如雙肺上葉GGO、中下肺葉亞段病變或實變、下葉纖維條索影，或出現(xiàn)一側或兩側少量胸腔積液。

7.4 影像確診病例

影像診斷病例同時具備痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本實時熒光PT-PCR檢測2019-nCOV核酸一次陽性，和或二代基因測序證實2019nCOV，即可確診。

8 影像學鑒別診斷

8.1 與其他病毒性感染肺炎鑒別

8.1.1 人流感及副流感病毒肺炎

雙肺多發(fā)實變、GGO和線狀分枝樣影，與細菌性肺炎有時難以鑒別。部分患者可見中央小葉結節(jié)伴支氣管壁增厚。

8.1.2 甲型流感病毒肺炎

單側或雙側GGO，伴或不伴實變，沿支氣管血管束分布或胸膜下分布。

8.1.3 禽流感病毒肺炎

單發(fā)、多發(fā)或彌漫的GGO，可伴實變。常見假性空洞，氣腔形成，淋巴結腫大，小葉中央結節(jié)。隨著疾病進展，可見肺空洞及胸腔積液。

8.1.4 重癥急性呼吸綜合征

單側或雙側的GGO，限局性單側或雙側實變，或兩者兼有。GGO中可見小葉間隔增厚及碎路石征。少見空洞、鈣化、網(wǎng)格或結節(jié)，少見淋巴結腫大和胸水。

8.1.5 中東呼吸綜合癥冠狀病毒肺炎

雙肺胸膜下和基底部分布為主，以GGO為主，可伴實變?？梢姴煌潭刃厍环e液。

8.1.6 腺病毒肺炎

雙肺多灶性GGO病變伴斑片狀實變，可以出現(xiàn)類似細菌性肺炎的葉段性分布趨勢。兒童可導致肺不張，常見右上肺。

8.1.7 人偏肺病毒肺炎

雙側多發(fā)、不對稱的斑片狀GGO、小葉中央結節(jié)和多發(fā)實變。進展過程中可出現(xiàn)肺實質受累并導致間質肺疾病和纖維化。

8.1.8 呼吸道合胞病毒肺炎

小葉中央結節(jié)（50%），含氣實變（5%），GGO（30%），支氣管壁增厚（30%）。分布于肺中央?yún)^(qū)或周圍區(qū)，呈雙側不對稱分布。

8.1.9 巨細胞病毒肺炎

多表現(xiàn)為雙肺彌漫性間質性肺炎表現(xiàn)或斑片狀GGO，小葉間隔增厚。

8.2 與病毒以外感染性肺炎鑒別

8.2.1 支原體肺炎

兒童常見，小葉中心結節(jié)、GGO、實變等，支氣管壁增厚，細支氣管樹芽征，肺門淋巴結腫大。

8.2.2 細菌性肺炎

多無上呼吸道感染的前驅癥狀，咳膿性、血性或鐵銹色痰，實驗室檢查白細胞數(shù)增高，影像學多表現(xiàn)為葉段或亞節(jié)段性實變，用抗生素治療效果好。

8.3 與非感染性肺部病變鑒別

8.3.1 隱源性機化性肺炎

典型表現(xiàn)雙側胸膜下斑片樣、大片GGO，內有支氣管充氣征，部分病變中可見中央GGO、邊緣環(huán)形或新月形實變呈反暈征，可游走，少數(shù)有肺門，縱隔淋巴結腫大，胸腔積液等表現(xiàn)

8.3.2 急性嗜酸性細胞肺炎

彌漫性GGO和微結節(jié)浸潤（在輕度病變中，病變呈散在，局限性分布），而胸腔積液并不常見。外周血液或支氣管肺泡沖洗液中嗜酸性粒細胞顯著增高。

8.3.3 過敏性肺炎

雙肺片狀或彌漫性GGO、小葉中央結節(jié)、馬賽克及呼氣相氣潴留，慢性期肺細網(wǎng)狀影及牽拉支擴，有接觸及職業(yè)暴露史

9 診斷標準流程

本指南推薦按照圖1所示的流程進行診斷。

10 指南補充材料

10.1 兒童和嬰幼兒新型冠狀病毒感染的肺炎診斷指南補充

10.1.1 流行病學

參照國家衛(wèi)健委新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版），重點強調與家庭成員內患病者的密切接觸。目前根據(jù)各地衛(wèi)健委公開信息不完全統(tǒng)計，觀察到9例患病的兒童和嬰幼兒大多數(shù)來自于患病的家庭內密切接觸成員的傳染，包括患病的父親、母親、姐姐等。也有個案強調父母或其他家庭成員未確定為感染者。

10.1.2 臨床表現(xiàn)

兒童臨床表現(xiàn)多數(shù)比較輕微，包括發(fā)熱、咳嗽、噴嚏等呼吸道感染癥狀。最小的8個月患兒，未發(fā)現(xiàn)呼吸道感染癥狀。兒童和嬰幼兒新型冠狀病毒感染的肺炎影像學檢查，X線表現(xiàn)可類似于其他病毒感染或支原體感染，目前未見有CT表現(xiàn)的報道。

10.1.3 標準

參照國家衛(wèi)健委新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）。

疑似病例診斷標準中的流行病學強調家庭內成員有患病史，患病兒童或嬰幼兒與家庭內患病的成員有密切接觸?；疾〕蓡T可以是父母、兄弟姐妹，也有家庭聚集性感染報道。疑似病例診斷標準中的臨床表現(xiàn)3條中任意2條，其中關于影像學表現(xiàn)，由于兒童和嬰幼兒肺部檢查射線防護的要求，推薦X線胸片為首要檢查手段。X線胸片對于新型冠狀病毒感染的肺炎診斷敏感性不夠高，可能會漏診肺部感染病灶。因此，若發(fā)現(xiàn)肺部有兒童特有的間質性肺炎，要考慮此項診斷指標為陽性。

臨床分型，兒童可能普通型比較常見。目前沒有重型和危重型報道。

10.1.4 影像學表現(xiàn)和臨床意義

兒童新型冠狀病毒感染的肺炎胸部X線平片可以表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗，肺紋理結構紊亂，部分有扭曲。肺門周圍支氣管壁增厚，可見“袖口征”。未見肺門影增大表現(xiàn)。肺部中外帶肺紋理不規(guī)則增粗和扭曲，失去正常肺紋理走形。肺透亮度不均勻，表現(xiàn)為部分區(qū)域肺透亮度增高（肺氣陷），部分區(qū)域肺透亮度減低，未能由CT證實是否為毛玻璃改變。不均勻的肺氣腫可以導致橫膈面不規(guī)則的壓低。以上X線表現(xiàn)和兒童常見的病毒性感染如呼吸道合胞病毒感染，以及和支原體感染肺炎X線表現(xiàn)有重疊之處。

在第四版中刪除了之前版本涉及到重型診斷依賴于影像學表現(xiàn)進展的內容；同時刪除了患者解除隔離或出院標準中，肺部影像學顯示炎癥明顯吸收的內容。在兒童和嬰幼兒患者尚沒有足夠的證據(jù)來說明在接觸隔離或出院患者中的影像學表現(xiàn)的價值。

按照新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）介紹，與新型冠狀病毒感染的肺炎患者有流行病學關聯(lián)的，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。兒童肺炎的常見病原體包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、支原體肺炎、肺炎鏈球菌等。兒童常見的病毒感染可以出現(xiàn)小葉性肺炎或者間質性肺炎；支原體肺炎也可以表現(xiàn)為間質性肺炎或其他類型肺炎。兒童社區(qū)性肺炎可由混合病原體感染所致，年齡越小，混合感染越易發(fā)生。如果有明確的流行病學病史，即使臨床和影像學表現(xiàn)懷疑，或通過實驗室檢查確定是其他病原菌感染，也不能完全排除新型冠狀病毒混合感染的可能。

10.2 影像檢查防護及技術參數(shù)

10.2.1 X線檢查

（1）普通X線檢查——發(fā)熱門診內獨立DR檢查準備：

①放射技師接診前準備。優(yōu)先選擇在控制臺可以升降探測器的機型，通過擴音器與患者溝通擺位；達不到上述條件者，技師進機房擺位與患者保持距離（1米以上），采用后前位投照；探測器鋪一次性中單或一次性薄膜，一人一換，使用電動放射防護用品架（可以與探測器聯(lián)動調整防護用品位置），次之使用固定防護架，盡量不與患者接觸。

②患者準備?；颊邫z查全程戴N95口罩，進機房前使用手部消毒液消毒雙手或戴一次性手套；去除內衣和帶有拉鏈、扣子、油漆圖案的衣物等。

③檢查后消毒。早、中、晚固定時間空氣消毒，使用空氣消毒機（符合《醫(yī)用環(huán)境空氣凈化器》標準）或紫外線消毒30分鐘以上?；蛘邲]有患者時就消毒。使用含氯消毒劑，參考1000mg/L擦拭地面，患者量大時可以加大消毒頻次。

（2）DR技術參數(shù)：

①攝影距離：180cm。

②濾線柵：用（柵比最低10:1）。

③曝光條件：高千伏攝影120-125 Kv，使用銅鋁復合濾過，兩側電離室，自動曝光技術。

④體位：后前位?；颊呙嫦驍z影架站立（或坐立），身體正中面對探測器中線重合。兩足分開，肩部向下放松，雙手抓握兩側的手柄或抱著探測器。頭部擺正，下頜略上抬。前胸部盡量貼靠探測器。探測器上緣超出兩肩部5cm，兩側包括肩鎖關節(jié)外側。中心線對準第6胸椎垂直入射。

⑤呼吸要求：深吸氣后屏氣曝光。

（3）床旁技術參數(shù)：

①攝影距離：100cm左右。

②濾線柵：輸出功率大于23kW的可以使用固定濾線柵；輸出功率小于23kW的不使用濾線柵（參考《放射師臨床工作指南》2013年版，石明國王鳴鵬余建明. 人衛(wèi)出版社）。

③曝光條件：使用濾線柵75～85 Kv；不使用濾線柵65～70 Kv，毫安秒根據(jù)體型調節(jié)。

④體位：患者背對X管球站立（或坐立），身體正中面對探測器中線重合。雙足分開，肩部向下放松，雙手抱著探測器。頭部擺正，下頜略上抬。前胸部盡量貼靠探測器。探測器上緣超出兩肩部5cm，兩側包括肩鎖關節(jié)外側。中心線對準第6胸椎垂直入射。

⑤呼吸要求：深吸氣后屏氣曝光。

⑥使用固定濾線柵的注意事項：濾線柵的正反面要使用對；投照距離控制在柵焦距的±20%內；中心線一定要垂直入射，否則會影響圖像質量。

10.2.2 CT檢查

（1）技師接診前準備：

①固定一臺CT接診疑似或確診病例，優(yōu)先選擇在控制臺可以升降床的CT機型；沒有能在控制臺可以升降床的CT機型，可以安排2名技師，1名操作1名進機房擺位（按照相應級別進行防護）。

②機房選擇獨立操作間，不與其它機器共用操作間；無法達到上述條件時，檢查后消毒時要把操作間相連的其它機房做空氣消毒。

③機房采用新風系統(tǒng)中央空調的，將空調送風量和排風量開到最大；機房采用普通中央空調的關閉機房、操作間中央空調，開啟備用獨立空調，如果沒有備用獨立空調，做完檢查消毒后再開啟中央空調。

④檢查床鋪一次性中單，防護用品要用一次性中單與患者隔離。

（2）患者準備：同X線檢查。

（3）掃描方案：肺窗圖像序列（重建算法為肺或胸部算法，窗寬1000～2000HU，窗位-700～-500）、縱隔窗圖像序列（重建算法為標準算法，窗寬300～400HU，窗位30～50）、1mm高分辨率圖像（重建算法為骨算法，窗寬1000～2000HU，窗位-700～-500））。

（4）掃描體位：一般取仰臥位，掃描前對患者進行呼吸訓練，囑患者配合呼吸指令進行檢査。一般取吸氣末屏氣。重型及危重型患者，優(yōu)先保證屏氣。

（5）掃描范圍及方向：從肺尖到膈角。重型及危重型患者，采取膈角到肺尖的掃描方向，減少肺下野因憋氣困難引起的呼吸運動偽影，保證圖像質量。

（6）掃描參數(shù)：螺旋掃描；開啟自動管電壓或管電壓120kV；使用智能毫安（50-350mAs）；線束準直使用（0.5～5mm）X探測器排數(shù)；層厚、層間隔為5mm；球管轉速0.6～0.8S；螺距1～1.3；開啟迭代重建技術。重型及危重型患者可以優(yōu)先縮短掃描時間，采用大螺距1.5或1.7，縮短球管轉速、加大準直寬度來調節(jié)，以減少患者呼吸運動偽影。

（7）CT圖像后處理技術：

①最大密度投影（MIP）。MIP圖像能比薄層掃描更好地顯示的血管長軸，因而提高了立體定向作用，有利于鑒別血管與結節(jié)灶，提高了結節(jié)灶的檢出率。MIP不僅能區(qū)分結節(jié)與附近血管分支，能更確切地顯示小葉中心及支氣管血管周圍結節(jié)，這對于準確地進行鑒別診斷有重要意義。

②最小密度投影（MinIP）。其原理和MIP類似，只不過顯示的將密度低的突出顯示出，對空氣密度的氣道顯示極具優(yōu)勢。MinIP有利于顯示肺泡過度充氣、肺泡壁的破壞而形成的肺氣腫，以及馬賽克征。

③仿真內窺鏡成像（CTVE）。即掃描所得的容積數(shù)據(jù)基礎上重建出氣管或者腸管空腔與管壁的結構關系，模擬內窺鏡的方法在管道空間內部觀察管壁的結構。CTVE可以幫助支氣管鏡在術前確切定位，對于提高經(jīng)支氣管鏡細針抽吸和活檢（TBNA）的診斷率有很大幫助。

④容積再現(xiàn)（VR）。顯示的解剖結構逼真，清晰顯示臟器的形態(tài)結構和空間關系。主要用支氣管成像，血管成像以及用來顯示復雜的立體解剖關系。

⑤多平面重組（MPR）。常規(guī)原始CT圖像只是橫斷面的斷層，MPR是把已經(jīng)計算好的像素數(shù)據(jù)重新組合成任意角度（冠、矢、任意角度）斷面的圖像后處理技術。MPR可更精確地顯示病變與血管、胸膜及胸壁的關系，有助于病變準確定位，MPR可以更好的顯示病灶與支氣管的隸屬關系。

10.3 新型冠狀病毒放射檢查院感染防控指南

為加強新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)院感染的預防與控制工作，指導放射科工作人員采取正確的消毒、隔離與醫(yī)務人員防護措施，防止新型冠狀病毒感染的肺炎的醫(yī)源性傳播，特制定此防控指南。

10.3.1 放射科院內防控管理要求

（1）登記室，護士、技師、醫(yī)生應明確院感防控責任人、聯(lián)絡人及其相應職責。

（2）各負責人應實時密切監(jiān)測院內醫(yī)務人員感染發(fā)生情況并及時與醫(yī)院公共衛(wèi)生科/疾控聯(lián)系，每日院感情況進行匯總給院感科。

10.3.2 放射科感染防控的基本要求，院感控制分區(qū)

要求放射全體工作人員做好標準預防措施的落實，采取飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離防護措施。根據(jù)不同工作場所，如放射登記室、放射檢查室、放射控制室、診斷室、休息室，會議室、值班室等進行分區(qū)管理，特別強調要保持良好的通風、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、正確選用和佩戴口罩等基礎的標準預防措施，這是防控新型冠狀病毒傳播的最經(jīng)濟、最有效的措施之一。要求制定應急預案和工作流程，開展全員培訓，做好醫(yī)務人員防護，關注醫(yī)務人員健康，加強感染監(jiān)測，做好清潔、消毒管理，加強患者就診管理，加強患者教育，加強感染暴發(fā)管理以及醫(yī)療廢物管理。

污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)的劃分如下：

（1）污染區(qū)：登記室、放射（CT及X線）檢查室。

（2）半污染區(qū)：控制室，運送過道。

（3）清潔區(qū)：診斷室，休息室，值班室，會議室。

10.3.3 防護級別與分組原則

（1）防護級別：

①一級防護：適用于預檢分診、發(fā)熱門診與感染科門診醫(yī)務人員；穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩（接觸有流行病學史的戴N95 防護口罩）、工作服、隔離衣（預檢分診必要時穿一次性隔離衣），必要時戴一次性乳膠手套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

②二級防護：適用于醫(yī)務人員從事與疑似或確診患者有密切接觸的診療活動；穿戴一次性工作帽、防護目鏡或面罩（防霧型）、醫(yī)用防護口罩、防護服或隔離衣、一次性乳膠手套，一次性鞋套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

③三級防護：適用于為疑似或確診患者實施產生氣溶膠操作者，如吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開等有可能發(fā)生患者呼吸道分泌物、體內物質的噴射或飛濺的工作時；穿戴一次性工作帽、戴醫(yī)用防護口罩、防護面罩（或全面型呼吸防護器或正壓式頭套）、醫(yī)用防護口罩、防護服、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

（2）防護分組

①發(fā)熱門診技術員：執(zhí)行二級防護或三級防護，雙層手套。

②床邊技術員：執(zhí)行二級防護或三級防護，雙層手套。

③普通門診技術員：操作機房技術員執(zhí)行一級防護；檢查機房技術員執(zhí)行二級防護，雙層手套。

④診斷醫(yī)師：日常工作佩戴一次性外科口罩，著白大褂；進行普通胃腸檢查及過敏急救時執(zhí)行一級防護，雙層手套。

⑤前臺及其他工作人員：執(zhí)行一級防護。

10.3.4 放射機房消毒措施

（1）影像設備及操作臺的消毒：發(fā)熱門診和操作機房設備首選2000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，不耐腐蝕的使用75%的乙醇擦拭消毒（每個患者做完檢查后執(zhí)行消毒）。普通機房設備可用250～500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，或者使用含乙醇的一次性消毒濕巾，清潔消毒一步完成，每天至少2次。遇污染時隨時消毒，有肉眼可見污染物時應先使用一次性吸水材料清除污染物，然后常規(guī)消毒。

（2）地面的消毒：發(fā)熱門診和檢查機房地面使用2000mg/L的含氯消毒液消毒。普通機房可用250～500mg/L的含氯消毒液消毒，有肉眼可見污染物時應先使用一次性吸水材料完全清除污染物后再消毒每天至少2次，遇污染時隨時消毒。

（3）空氣管理和消毒：對檢查過疑似患者或者診治確診患者的機房每天進行終末消毒。操作中可使用循環(huán)空氣消毒機持續(xù)消毒，終末使用過氧化氫空氣消毒機噴霧消毒。或者無人狀態(tài)下持續(xù)使用紫外線照射消毒，每次60分鐘，每日3次。

（4）醫(yī)療廢物的管理：患者所有的廢棄物應當視為感染性醫(yī)療廢物，嚴格依照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》管理，對檢查過疑似患者或者診治確診患者的工作人員防護用品應做完檢查后直接丟棄于醫(yī)療廢物桶內，要求雙層封扎、標識清楚、密閉轉運。

10.3.5 受檢患者管理

（1）接申請單前請患者佩戴好口罩，減少與患者交談，與患者保持至少1.5m的距離。

（2）設置單獨的發(fā)熱患者取報告處，設置明確標識與指引，避免患者多次詢問及走動。

10.3.6 培訓、檢查與督導

（1）感控員、質控員、住院總負責科內日常感控檢查，科主任、診斷組組長、技術組組長負責督導。

（2）值班期間，由診斷組當班醫(yī)生對技術員進行感控指導。

（3）感控員按需開展感控培訓，傳達最新感控安排。

10.4 醫(yī)務人員穿脫防護用品的流程

10.4.1 醫(yī)務人員進入隔離病區(qū)穿戴防護用品程序

（1）醫(yī)務人員通過員工專用通道進入清潔區(qū)，認真洗手后依次戴醫(yī)用防護口罩、一次性帽子或布帽、換工作鞋襪，有條件的可以更換刷手衣褲。

（2）在進入潛在污染區(qū)前穿工作服，手部皮膚有破損或疑似有損傷者戴手套進入潛在污染區(qū)。

（3）在進入污染區(qū)前，脫工作服換穿防護服或者隔離衣，加戴一次性帽子和一次性醫(yī)用外科口罩（共穿戴兩層帽子、口罩）、防護目鏡、手套、鞋套。

10.4.2 醫(yī)務人員離開隔離病區(qū)脫摘防護用品程序

（1）醫(yī)務人員離開污染區(qū)前，應當先消毒雙手，依次脫摘防護目鏡、外層一次性醫(yī)用外科口罩和外層一次性帽子、防護服或者隔離衣、鞋套、手套等物品，分置于專用容器中，再次消毒手，進入潛在污染區(qū)，換穿工作服。

（2）離開潛在污染區(qū)進入清潔區(qū)前，先洗手與手消毒，脫工作服，洗手和手消毒。

（3）離開清潔區(qū)前，洗手與手消毒，摘去里層一次性帽子或布帽、里層醫(yī)用防護口罩，沐浴更衣，并進行口腔、鼻腔及外耳道的清潔。

（4）每次接觸患者后立即進行手的清洗和消毒。

（5）一次性醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護口罩、防護服或者隔離衣等防護用品被患者血液、體液、分泌物等污染時應當立即更換。

（6）下班前應當進行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。

10.5 新型冠狀病毒肺炎影像檢查輻射防護

影像學檢查在當前冠狀病毒肺炎的診斷中起到十分重要的作用，放射科在盡力做好冠狀病毒肺炎患者的胸部影像學檢查同時，要盡量減少患者和放射技術人員的輻射，盡可能按照以下輻射防護原則：

（1）投照技師應加強責任心，增強輻射防護意識。

（2）患者進行X線透視、攝影及CT檢查時，盡量避免或減少在場陪同人員。

（3）X線胸部攝影必須根據(jù)投照方向恰當選擇受檢者體位，盡量避免非檢查部位受到有用線束的照射。

（4）CT檢查把握好胸部CT掃描范圍，掃描范圍自胸廓入口到腎上腺水平，避免掃描范圍過大。

（5）對受檢者的非檢查部位，尤其是對X線敏感部位用鉛橡皮遮擋，特別注意保護性腺、活性骨髓、女性乳腺、胎兒及兒童骨骺等輻射敏感器官。

（6）施行X線透視檢查，應盡量縮短曝光時間。

（7）盡可能應用數(shù)字化攝影，在不影響獲取最佳診斷信息的同時，一般用“高電壓、低電流、小射野”，再通過后處理功能處理影像，減少不必要的照射。

（8）床旁攝片時，利用房間的拐角和病房內的衛(wèi)生間做保護，做好投照技術員的自身X線防護，減少不必要的輻射帶來的傷害。

（9）專人投照便于掌握攝片條件，避免投照條件過高或照片達不到診斷要求而重照引起的不必要輻射。

11 指南的實施推廣及更新計劃

11.1 實施推廣

2019-nCoV肺炎標準實施推廣中的有利因素和不利因素估計：（1）有利因素：①隨著循證醫(yī)學思想在中國醫(yī)生中的普及和深入，對高質量的循證標準的客觀需求日益提高；②肺炎是患者就診的最常見原因，嚴重影響著患者的生活質量，甚至危及生命，并造成一定的經(jīng)濟負擔，目前，新型冠狀病毒肺炎蔓延，診斷標準有著很好的臨床應用需求。（2）不利因素：①由于新型冠狀病毒肺炎屬于新發(fā)傳染病，認識局限，鑒于不同層次的臨床醫(yī)生對目前第一版影像診斷標準的重要性以及推薦意見理解的差異，全面推廣、宣傳和實施本標準尚需時日；②有些單位尚未開展CT檢測及呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測、病毒基因測序等檢查，這些條件的限制可能會對本標準的推廣和應用造成一定的影響。

11.2 更新計劃

計劃每1～2周對2019-nCoV肺炎影像診斷指南進行更新一次。

利益沖突聲明：本指南無任何利益沖突。

指南制定團隊：

顧 問：金征宇、劉士遠、王振常陳 敏、洪 楠

主 持：李宏軍

執(zhí)行主持：劉 強、徐海波

執(zhí)行秘書：李 莉

質量控制：李宏軍、徐海波、施裕新陸普選、崔光彬、陳克敏

專家組成員（按照姓氏筆畫排名）：

于 紅、王亞麗、盧亦波、成官迅

呂玉波、朱向玉、喬中偉、劉文亞

劉 強、劉新疆、許傳軍、勞 群

李宏軍、李 莉、李 萍、何玉麟

汪麗婭、初曙光、張立娜、張笑春

張 琰、張惠娟、陸普選、陳天武

陳克敏、陳 峰、林吉征、周 軍

單 飛、侯代倫、施裕新、姜傳武

徐秋貞、徐海波、殷小平、蕭 毅

崔光彬、魯 宏、魯植艷、樓海燕

廖美焱