李 莉，柳嬌嬌，金榮華，李宏軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院影像中心（北京 100069）

武漢不明原因性肺炎正式定為新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染的肺炎[1]。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會2020年第1號文件[2]：①將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施；②將其納入《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病管理。國家衛(wèi)生健康委員會報告[3]：截至2020年1月20日24時，境內(nèi)累計報告新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例291例（湖北省270例，北京市5例，廣東省14例，上海市2例），疑似病例54例（湖北省11例，廣東省7例，四川省3例，云南省1例，上海市7例，廣西壯族自治區(qū)1例，山東省1例，吉林省1例，安徽省1例，浙江省16例，江西省2例，海南省1例，貴州省1例，寧夏回族自治區(qū)1例）。在國際上，國家衛(wèi)生健康委員會收到日本通報確診病例1例、泰國通報確診病例2例、韓國通報確診病例1例。

針對武漢市華南海鮮市場出現(xiàn)的2019-nCoV肺炎疫情，武漢市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布最新通告：截至1月19日24時，累計報告新型冠狀病毒感染的肺炎病例198例，已治愈出院25例、死亡4例、目前仍在院治療169例，其中重癥35例、危重癥9例，均在武漢市定點醫(yī)療機構(gòu)接受隔離治療[4]；累計追蹤密切接觸者817人、已解除醫(yī)學(xué)觀察727人、尚在接受醫(yī)學(xué)觀察90人[5]。此外，已有15名醫(yī)務(wù)人員確診感染、1例疑似、1例重癥。

研究表明，2019-nCoV與從蝙蝠身上收集的一些已發(fā)表的病毒相似。但它既不是非典型 肺 炎（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS），也不是中東呼吸綜合征（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）。這種病毒看起來像是從蝙蝠身上分離出來的病毒，但它是如何從蝙蝠身上傳播給人類的仍然是個問題。2003年發(fā)生的SARS疫情，果子貍一度被認為是產(chǎn)生病毒的源頭，直到2017年中國科學(xué)院武漢病毒研究所的石正麗研究員團隊經(jīng)過十幾年的努力，才終于發(fā)現(xiàn)SARS病毒的真正來源其實是蝙蝠，果子貍只是把病毒傳播到人類的中間宿主[6]。本次疫情發(fā)生以來，曾被懷疑是嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus，SARS-CoV）的再現(xiàn)。據(jù)中央電視臺門戶網(wǎng)站（央視網(wǎng)）報道：截至2020年1月7日21時，中國科學(xué)家對2019-nCoV進行了全基因組測序、并使用核酸檢測方法共檢出14例陽性結(jié)果；因此，專家組認為本次不明原因的病毒性肺炎病例的病原體初步判定為2019-nCoV[7]。那么，不明原因肺炎到底指向哪類病原體感染？不明原因肺炎是否可以和SARS同屬于一類疾病？本文將對其進行綜述。

1 什么是“不明原因的病毒性肺炎”

“不明原因肺炎”這一概念的由來和2002年至2003年我國SARS-CoV疫情有關(guān)，其定義是：不明病原體或臨床及實驗室不能做出病原體診斷或明確鑒定的呼吸道感染所導(dǎo)致的肺炎。本團隊通過“pneumonia of unknown origin(PUO)”、“pneumonia of unknown cause”和“unexplained pneumonia”等關(guān)鍵詞在PubMed等國際數(shù)據(jù)庫檢索后發(fā)現(xiàn)，相關(guān)目標文獻并不多。2004年，時中國衛(wèi)生部出臺《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案（試行）》，最早提出了不明原因肺炎的概念并建立了預(yù)警監(jiān)測體系[8]。其后，于2007年進一步完善修訂后印發(fā)《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案》，根據(jù)不明原因肺炎病例定義，同時滿足以下條件的情況下多考慮不明原因的肺炎：①發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；②具有肺炎的影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；④經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3～5天病情無明顯改善或呈進行性加重[8]。

“聚集性不明原因肺炎”的定義則是：兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。其中，“有流行病學(xué)相關(guān)性”是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況，具體判斷需有臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學(xué)史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷。

從定義及臨床診斷依據(jù)中，可認為不明原因肺炎主要用于監(jiān)測和排查可能發(fā)生的突發(fā)性或聚集性急性傳染性呼吸道疾病，包括但不僅僅限于由于冠狀病毒所導(dǎo)致的SARS[9-10]。

2 冠狀病毒等常見引起不明原因肺炎的呼吸道病毒

據(jù)統(tǒng)計，約2/3至3/4的急性呼吸道感染由病毒引起[11]，包括冠狀病毒、鼻病毒、甲型/乙型流感病毒和人呼吸道合胞病毒等；兒童則以人呼吸道合胞病毒、鼻病毒和腺病毒常見。其中，冠狀病毒包括6種亞新型病毒，致人類疾病的病毒只有2種。但隨著檢測技術(shù)的不斷發(fā)展和對疾病認識的不斷加深，未來可能會有越來越多的新病毒或已知病毒的變異陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。

2.1 冠狀病毒

2.1.1 人冠狀病毒感染與SARS的關(guān)系

冠狀病毒遍布全球，可導(dǎo)致包括從普通感冒到SARS等一系列疾病，也可引起許多動物疾病。冠狀病毒基因組呈單股正鏈，是目前發(fā)現(xiàn)的基因組最長的RNA病毒。電鏡下，冠狀病毒因包膜上存在棘突而形似王冠或日冕而得名。感染人的冠狀病毒（Human coronavirus，HCoV）主要有α屬的HCoV-229E和HCoV-NL63，以及β屬的HCoVOC43和HCoV-HKU1。HCoV早在SARS暴發(fā)的50余年前就已被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)直接接觸或以氣溶膠的形式傳播，在健康人群中主要引起局部的上呼吸道癥狀[12]。

需要強調(diào)的是，感染HCoV并不等同于罹患SARS（在當(dāng)時也被稱為傳染性非典型性肺炎）。多數(shù)目前已知的HCoV感染健康成年人后所致癥狀較輕，SARS-CoV只是HCoV家族中目前發(fā)現(xiàn)的致病力較強的一種，且在2004年后未再有新病例的報道。

2.1.2 HCoV感染的診斷現(xiàn)狀

HCoV-229E、HCoV-NL63、HCoVOC43和HCoV-HKU1感染機體后大多呈自限性過程，以鼻塞、流涕、打噴嚏等“普通感冒”癥狀為主，在健康人群中對上述四種常見HCoV引起的“感冒”進行實驗室診斷和分型并非是必須的[12-13]。SARS-CoV和中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East Respiratory Syndrome coronavirus，MERSCoV）均具有較高的致病性，臨床特征相似，可以有明顯的發(fā)熱、頭痛和肌痛、乏力等全身癥狀；部分病例也可以腹瀉等消化道癥狀起病，可快速進展至呼吸急促、進行性呼吸困難等呼吸衰竭表現(xiàn)，也可伴有急性腎損傷等其他器官功能損害。血清學(xué)檢測及RTPCR是不具備核酸檢測條件的場所和回顧性流行病學(xué)調(diào)查及病原學(xué)檢測的重要手段，且可以用于區(qū)分不同HCoV屬種。感染HCoV后尚無有效的抗病毒治療藥物，在重癥病例中對肺和其他器官功能支持仍為主要治療手段。

2.1.3 冠狀病毒疫情警惕風(fēng)險存在

總體而言，SARS-CoV的傳播能力仍然被認為相對有限，多數(shù)通過直接接觸被感染者傳播，以家庭內(nèi)部和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)為主，且在2004年以后未再有新發(fā)病例報道。雖然理論上預(yù)測MERS-CoV大流行的風(fēng)險低于SARS-CoV，然而就在2019年10月7日，阿拉伯聯(lián)合酋長國仍向世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO） 通 報 了 一 起MERS-CoV感染實驗室確認病例[14]，對14日之內(nèi)曾到過中東等疫區(qū)且滿足不明原因肺炎標準的病例仍需引起警惕。

武漢不明原因肺炎的首位死亡患者為男性，61歲，因呼吸衰竭、重癥肺炎入院，同時患有腹部腫瘤及慢性肝病。該患者常年在武漢市華南海鮮市場采購貨物。入院后給予對癥支持、抗感染、呼吸機輔助呼吸、持續(xù)體外膜肺氧合技術(shù)（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）體外生命支持等治療后，癥狀無好轉(zhuǎn)，于2020年1月9日晚心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。病原學(xué)檢測結(jié)果提示2019-nCoV核酸陽性。死亡診斷為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（重度）、膿毒性休克、多器官功能衰竭、嚴重酸堿代謝紊亂和肝硬化。直接死亡原因為呼吸循環(huán)衰竭。

2.2 其他可能導(dǎo)致不明原因肺炎的呼吸道病毒

其他相關(guān)的常見病毒還包括鼻病毒、人呼吸道合胞病毒、甲型/乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒等（表1）[12,17-18]。

3 SARS的病理學(xué)及影像學(xué)表現(xiàn)

3.1 SARS的病理學(xué)表現(xiàn)

表1. 常見呼吸道病毒及其臨床特征Table 1. The clinical characteristics of common respiratory viruses

SARS突出的病理變化在肺部[15-16]。早期的主要病變?yōu)榉嗡[和透明膜形成；晚期見肺泡損傷、細胞和纖維性滲出物、間質(zhì)中缺乏淋巴細胞的炎細胞浸潤。鏡下觀察，肺部呈彌漫性滲出性及急性出血性炎癥，可見彌漫性肺泡上皮細胞損傷，肺泡毛細血管高度擴張充血，肺泡壁因水腫、淋巴細胞和單核細胞浸潤而明顯增生，多數(shù)肺泡腔內(nèi)可見纖維素、紅細胞、巨細胞及上皮細胞，部分肺泡腔內(nèi)透明膜形成。晚期見肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞。淋巴結(jié)內(nèi)生發(fā)中心消失，淋巴細胞減少。

3.2 SARS的影像學(xué)表現(xiàn)

3.2.1 早期影像學(xué)表現(xiàn)

早期單發(fā)小片狀病灶大致可分為3種形態(tài)[15-16]：第一，類圓形磨玻璃樣陰影：邊緣模糊，大小為1.0～3.0cm。病灶中可見血管影明顯增粗，病變中心可有部分實變呈較高密度，病變部位鄰近的支氣管血管束增粗（圖1）。第二，肺小葉及小葉融合磨玻璃樣陰影：X線胸片表現(xiàn)為小片狀或一個肺段模糊影；CT顯示病變邊界清楚，相當(dāng)于肺小葉及小葉融合的范圍，具有肺小葉或肺段的形態(tài)。病灶為磨玻璃密度，部分病變周邊的小葉間隔增厚（圖2）。第三，小片狀實變：X線胸片表現(xiàn)為片狀模糊影；CT顯示病灶的密度較高，邊緣模糊，病變周圍合并磨玻璃密度病變，實變中可見空氣支氣管征。

早期多發(fā)性病灶的影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)性小片狀磨玻璃樣陰影，兩肺內(nèi)可見多個類圓形磨玻璃樣陰影（圖3）。X線胸片表現(xiàn)為小片狀模糊影，而較小的病灶多不能顯示。

早期大片狀病灶的影像學(xué)表現(xiàn)大片狀或肺段磨玻璃樣陰影，X線胸片表現(xiàn)為片狀模糊影，但合并的磨玻璃密度影像不能顯示，病變大小相當(dāng)肺段的范圍；CT可清楚顯示病變部位，如圖4所示，CT示左肺下葉外基底段片狀磨玻璃樣陰影。

3.2.2 進展期影像學(xué)表現(xiàn)

進展期X線和CT顯示病變由發(fā)病初期的小片狀影像發(fā)展為大片狀、由單發(fā)病變進展為多發(fā)或彌漫性病變；病變可由一個肺葉擴散到多個肺葉、由一側(cè)肺的一個肺葉發(fā)展到另一側(cè)或雙側(cè)。病變初期的磨玻璃樣陰影密度逐漸增高至肺實變，或不同密度磨玻璃樣陰影與實變影合并存在，病變處肺血管影像增多、增粗（圖5）；部分SARS患者影像以肺間質(zhì)滲出為主，表現(xiàn)為類似肺間質(zhì)纖維化的蜂窩肺改變，肺泡內(nèi)滲出較輕（圖6）。

3.2.3 重癥期影像學(xué)表現(xiàn)

重癥期X線表現(xiàn)為：雙肺單發(fā)或多發(fā)大片狀影快速進展為廣泛或彌漫肺實變，呈“白肺”，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征，少部分患者經(jīng)治療后病變可完全吸收。病變部位以兩肺下葉和胸膜下明顯多見。

重癥期CT表現(xiàn)為：①大范圍或彌漫磨玻璃樣陰影或肺實變；②病變進展快；③伴急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）（圖7）；④繼發(fā)細菌、真菌感染。

4 2019-nCoV感染的肺炎的處置原則

參照WHO對MERS-CoV感染可能或確診病例治療期間的防控指導(dǎo)性文件，對于一定程度上呈現(xiàn)時間、空間聚集性的呼吸道傳染性疾病，醫(yī)療管理方面要強化臨床分診以快速發(fā)現(xiàn)和報告不明原因肺炎病例，對疑似或確診病例進行隔離觀察和治療；完善感染防控基礎(chǔ)設(shè)施，應(yīng)采取相應(yīng)級別的防護措施以進一步降低傳播及交叉感染的風(fēng)險[17]。

WHO發(fā)布了針對2019-nCoV造成嚴重急性呼吸道感染的臨床處置指南，作為WHO發(fā)布的2019年版MERS冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染臨床處置指南的姊妹篇。本指南的要點主要包括[19]：①預(yù)檢分診：識別并分類嚴重急性呼吸道感染（Severe acute respiratory infection，SARI）患者；②立即實施正確的感染預(yù)防與控制措施（Infection prevention and control，IPC）；③早期支持治療與監(jiān)控；④采集臨床標本用于實驗室診斷；⑤處理低氧性呼吸衰竭及ARDS；⑥膿毒性休克的管理；⑦并發(fā)癥的預(yù)防；⑧特異性的抗2019-nCoV治療；⑨妊娠患者的特別注意事項。

按照我國國家防治條例及規(guī)范路徑進行處置的原則如圖8所示。

5 結(jié)語

武漢市衛(wèi)生健康委員會防控會議通報新型冠狀病毒肺炎嚴重程度超過了我們的想象，感染后重癥率達到14%、致死率4%，與SARS有相似之處；并且明確有人傳人的機會，也已發(fā)生了聚集性家庭感染[20]。我們認為，應(yīng)重點預(yù)防農(nóng)貿(mào)市場，其中野生動物、禽畜類等是重要源頭之一。其次，一旦出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道感染相關(guān)癥狀，尤其是兒童、老年、有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下人群，應(yīng)及早就診并采取必要的治療措施。再者，對于不明原因肺炎應(yīng)按照“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療”原則進行規(guī)范治療。

由于傳染病患者死亡的重要原因是重癥肺炎及并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展對于重癥肺炎及并發(fā)癥的精確診斷及療效評估提供重要的臨床循證依據(jù)并扮演重要的角色，在不明原因肺炎的診療環(huán)節(jié)中將發(fā)揮重要作用。