王衛(wèi)國，胡 姮，宋 璐，龔曉明，屈艷娟*，魯植艷*

1.武漢大學中南醫(yī)院放射科（武漢 430071）

2.華中科技大學附屬梨園醫(yī)院呼吸科（武漢 430077）

截至2020年1月28日17時，國家衛(wèi)生健康委員會累計報告新型冠狀病毒（Novel coronavirus，2019-nCoV）感染的肺炎患者4599例，已治愈出院68例，死亡106例，累計報告疑似病例6973例[1]。然而，自2020年1月12日WHO確認此次不明原因肺炎的病原體為2019-nCoV[2]時起，直到1月24日24時報告病例才1287例，可能在對早期影像表現(xiàn)認識不足。因此，本文對14例不典型（早期）病例進行總結。

1 材料與方法

回顧性分析符合臨床診斷標準的14例2019-nCoV感染的肺炎患者的影像學資料，觀察分析肺部CT影像表現(xiàn)。其中男性8例、女性6例，年齡22-63歲。全部病例均無基礎疾病，否認到過華南海鮮市場。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分伴有頭痛、乏力、氣促、全身酸痛不適等。

檢查設備：采用西門子及GE 64排128層螺旋CT進行掃描；患者采取仰臥位，掃描范圍從胸廓入口至雙側肋弓下緣；掃描參數：120 KV，210 mA，采用高分辨HRCT掃描技術，層厚1 mm，層距1.25 mm。

2 結果

14例患者發(fā)熱立即檢查，4例胸部CT未發(fā)現(xiàn)病變。

病例1，男，42歲，3天前受涼后開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.3℃。早期胸部CT未見異常（圖1A）；5天后出現(xiàn)局限性病變，病變邊緣模糊，伴空氣支氣管征（圖1B）；5天后繼續(xù)復查，出現(xiàn)左下肺實變、雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影（圖1C-D）。

病例2，男，53歲，于1周前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.5°C，伴咽痛。早期胸部CT未發(fā)現(xiàn)異常（圖2A），1周后左下肺出現(xiàn)局限性磨玻璃密度影（圖2B）。

病例3，男，30歲，5天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫不詳，伴全身乏力，偶有干咳，無意識障礙、胸痛、咯血等異常。雙肺多發(fā)結節(jié)及磨玻璃影（圖3），治療1周后出院。

病變部位分布情況：8例病變局限性分布、累及單側肺，6例累及雙肺。以雙肺下葉及外周多見；或者呈現(xiàn)單肺單發(fā)亞實性磨玻璃影，伴小葉間隔增厚。

3 討論

2020年1月28日2019-nCoV感染的肺炎診斷指南第4版正式發(fā)布，2019-nCoV感染的肺炎明確具備人傳人的特點[3]。此次肺炎起病特征不典型，高熱起病者少，部分患者可無發(fā)熱。無基礎疾病者一般臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、干咳、乏力，很少有上呼吸道感染（打噴嚏或喉嚨痛）的癥狀，表明病變主要累及下呼吸道[4]。

根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第4版)》，同時符合以下2條即可定義為疑似病例：（1）流行病學史：發(fā)病前兩周內有武漢市旅行史或居住史；或發(fā)病前14天內曾經接觸過來自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)病。（2）臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱；②具有典型肺炎影像學特征；③發(fā)病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。確診病例：符合疑似病例標準的基礎上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本行實時熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性；或病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

胸部影像學檢查作為早期確診疑似病例的手段之一，由于其方便快捷，在臨床上應用廣泛。對于典型雙肺多發(fā)磨玻璃密度影，診斷比較容易，但此次2019-nCoV感染的肺炎為新出現(xiàn)的病毒[5]，人們對其臨床特征一無所知。是否具有一般病毒性肺炎的影像學特點？我們比較發(fā)現(xiàn)其與H1N1肺炎有所不同。H1N1胸部CT表現(xiàn)呈現(xiàn)一定的發(fā)展規(guī)律[6-7]：①病變早期，多表現(xiàn)為肺內散在小片狀，胸膜下分布或沿支氣管樹分布的局灶性磨玻璃密度、實變影；②進展期，多數患者在發(fā)病8-14天達到肺部浸潤最嚴重的階段，磨玻璃密度影可融合成散在多發(fā)的實變影，其內可見充氣支氣管征；③病變恢復期，以肺間質改變?yōu)橹?。部分可伴有縱隔內淋巴結腫大、胸腔積液與縱隔氣腫等。

與2003年發(fā)生嚴重急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）相比，SARS的主要表現(xiàn)為：發(fā)病初期（發(fā)病2-3天）發(fā)熱明顯，影像常表現(xiàn)為肺內小片狀異常影像，磨玻璃影常見，以下肺及周邊分布多見[8-9]。在發(fā)病3-7天內進行性加重，發(fā)病后2-3周進入最嚴重的階段，稱為病變進展期。磨玻璃影實變，可出現(xiàn)網格影，合并小葉間隔增厚[10]。小片狀發(fā)展為大片狀，單發(fā)進展為多發(fā)或彌漫性病變。發(fā)展迅速、變化快，受累肺葉數多快速增加，病變可由一個肺葉進展為多個肺葉，由一側肺發(fā)展為雙肺，甚至出現(xiàn)“白肺”。發(fā)病2-3周后，進入吸收期，由多發(fā)、彌漫性病變向局限性轉變，密度開始減低，范圍逐漸縮小甚至消失，有的病人炎癥吸收后，遺留一些肺間質纖維化的表現(xiàn)[11]。

此次2019-nCoV 感染的肺炎來勢兇猛，做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”十分重要。認識到2019-nCoV 感染的肺炎不典型影像學表現(xiàn)，對早期識別發(fā)揮著重要的作用。建議及時多次影像學檢查及追蹤隨訪，可以快速、簡便地確診，觀察病情變化。