王珊珊，顧瑩，苗莉莉，劉敏，王曉娜，張春華

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，有報(bào)道30%～78%急性腦卒中患者中存在不同程度的吞咽障礙[1]。腦卒中后出現(xiàn)的神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩又稱環(huán)咽肌功能障礙，在吞咽障礙患者中的發(fā)生率為6%～61%[2]。一項(xiàng)前瞻性研究指出，腦干病變患者由于環(huán)咽肌失弛緩引起的吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)80%[3-4]?；颊叱８杏X(jué)喉嚨中有塊狀物，有嗆咳，口、鼻返流等表現(xiàn)，常常有吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水等各種并發(fā)癥。因此環(huán)咽肌失弛緩的患者如何盡早得到有效治療，提高預(yù)后至關(guān)重要。

目前國(guó)內(nèi)外用于治療環(huán)咽肌失弛緩癥的手段除了吞咽常規(guī)訓(xùn)練外，最常用的技術(shù)是球囊擴(kuò)張術(shù)，為竇祖林教授首先推廣應(yīng)用至臨床，因其操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小得到廣泛應(yīng)用，是目前環(huán)咽肌失弛緩主要治療手段。另外的方法包括環(huán)咽肌切斷術(shù)[5]、A型肉毒毒素注射[6]、胃造瘺術(shù)等，因涉及技術(shù)較為專業(yè)，在臨床上應(yīng)用不廣泛。所以針對(duì)環(huán)咽肌失遲緩的康復(fù)方法除了吞咽常規(guī)訓(xùn)練之外，常用的為球囊擴(kuò)張治療(包括經(jīng)口以及經(jīng)鼻),治療方法較為單一。因此我們創(chuàng)新性的應(yīng)用舌壓抗阻反饋訓(xùn)練聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩，擬探討一種新型、有效、可以更快解決患者環(huán)咽肌失弛緩的治療方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2017年～2019年2月在我院神經(jīng)康復(fù)科住院的腦卒中合并環(huán)咽肌失馳緩患者30例，入選標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，首次發(fā)病，病程2周至6個(gè)月；經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中的患者；經(jīng)吞咽X線熒光透視檢查 (videofluoroscopic swallowing study,VFSS)存在環(huán)咽肌失弛緩；年齡40～80歲；意識(shí)清楚，能配合治療；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病如肝、腎、等疾??；嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙以及合并嚴(yán)重的精神癥狀，精神疾??；既往有或同時(shí)合并影響吞咽功能的其他疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤、重癥肌無(wú)力等。因各種原因在治療過(guò)程中脫落的患者，如沒(méi)有按規(guī)定完成本治療的患者，觀察記錄不完整，或治療過(guò)程中又接受其他治療者。30例患者隨機(jī)分為3組，其中10例為舌壓抗阻反饋訓(xùn)練組、10例球囊擴(kuò)張組，10例為聯(lián)合組。3組患者年齡、性別、病程、卒中類型、卒中部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法 3組均采用神經(jīng)科常規(guī)治療根據(jù)病情選用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝等治療的藥物等。球囊擴(kuò)張組：給予基礎(chǔ)康復(fù)治療，包括在口咽交界處給予冷刺激以及吞咽肌肉相關(guān)訓(xùn)練，空吞咽訓(xùn)練，Masako、門(mén)德?tīng)査傻韧萄视?xùn)練手段。同時(shí)給予改良球囊擴(kuò)張治療，總治療時(shí)間為每天1h，每周訓(xùn)練5d。舌壓組：在基礎(chǔ)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，采用IOPI(Iowa Oral Performance Instrument，生產(chǎn)商：美國(guó) IOPI醫(yī)學(xué)科技公司，型號(hào)：MODEI:2.3)舌壓抗阻訓(xùn)練系統(tǒng)，將舌泡放置于舌上，讓舌頭用最大的力量去壓一個(gè)充滿氣的舌泡，從而測(cè)量舌肌的最大壓力值，以此壓力的50%作為初始訓(xùn)練量，對(duì)患者進(jìn)行初始訓(xùn)練?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)顯示屏上數(shù)字的變化，來(lái)觀察每次訓(xùn)練的壓力值，從而得到一個(gè)實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)反饋，實(shí)現(xiàn)跳高式的變化。治療方式為每天3組訓(xùn)練，每組重復(fù)10次，每周訓(xùn)練5d。聯(lián)合組：在基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上分別給予球囊擴(kuò)張治療以及舌壓反饋訓(xùn)練。方法同球囊組以及舌壓組，每周5d。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前、治療后時(shí)由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并具備相應(yīng)資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師以及言語(yǔ)治療師采用單盲法對(duì)3組患者進(jìn)行評(píng)估。①VFSS[8]：總分10分，10分為正常，9～7分為輕度異常，6～2分為中度異常，<2分為重度異常。②功能性經(jīng)口進(jìn)食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS)評(píng)分，1分：不能經(jīng)口進(jìn)食；2分：依賴管飼進(jìn)食，能以最小量嘗試進(jìn)食食物或液體；3分：依賴管飼進(jìn)食，能經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物或液體；4分：能完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物；5分：能完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地食物，但需特殊準(zhǔn)備或代償；6分：能完全經(jīng)口進(jìn)食，不需特殊準(zhǔn)備，但對(duì)食物有特殊限制；7分：能完全經(jīng)口進(jìn)食且沒(méi)有限制[9]。③評(píng)估3組患者治療前后的進(jìn)食方式。

表1 3組患者一般資料比較

2 結(jié)果

3組患者治療前VFSS及FOIS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，3組VFSS、FOIS評(píng)分與治療前比較均明顯提高(均P<0.05)，聯(lián)合組VFSS及FOIS評(píng)分顯著高于其余2組(均P<0.05)，球囊擴(kuò)張組VFSS及FOIS評(píng)分顯著高于舌壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

治療后，聯(lián)合組、舌壓組和球囊擴(kuò)張組患者經(jīng)口進(jìn)食比例均顯著高于治療前(均P<0.05)，聯(lián)合組與球囊擴(kuò)張組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組經(jīng)口進(jìn)食比例均明顯高于舌壓組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 3組患者治療前、治療后VFSS及FOES評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與舌壓組比較,bP<0.05；與球囊擴(kuò)張組比較，cP<0.05

表3 3組患者進(jìn)食方式治療前后比較 例(%)

與組內(nèi)治療前比較，aP<0.05；與舌壓組比較,bP<0.05

3 討論

環(huán)咽肌失弛緩是腦干卒中后咽期吞咽障礙的主要原因，以環(huán)咽肌不能松弛或不以協(xié)調(diào)方式順序松弛為其病理特征，患者臨床表現(xiàn)為不能順利、安全經(jīng)口進(jìn)食，須留置胃管鼻飼食物以獲得營(yíng)養(yǎng)支持。患者常表現(xiàn)為消瘦以及營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期留置胃管常并發(fā)肺部感染等。

于凡等[10]通過(guò)對(duì)比腦干損傷后吞咽障礙患者與健康人的吞咽功能發(fā)現(xiàn)，腦干損傷后吞咽障礙患者舌根部與下咽部壓力峰值偏低，壓力上升速率下降，收縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；UES松弛殘余壓升高，UES開(kāi)放幅度下降，開(kāi)放后壓力峰值下降，開(kāi)放持續(xù)時(shí)間縮短，并且與咽部收縮不協(xié)調(diào)；舌骨向前位移受限，并且與舌根部、下咽部壓力峰值降低相關(guān)。同時(shí)有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[11]，舌骨上肌群收縮力量的提高可明顯增加UES的開(kāi)放幅度，其中舌骨向前運(yùn)動(dòng)與UES的開(kāi)放密切相關(guān)。

舌壓抗阻反饋訓(xùn)練是使用IOPI生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)將舌泡先放置于舌上讓舌頭用最大的力量向上去壓一個(gè)充滿氣的舌泡，在這個(gè)過(guò)程中舌肌需要向前、向上進(jìn)行等長(zhǎng)收縮，通過(guò)顯示屏上數(shù)字的變化，患者可以得到每次的訓(xùn)練結(jié)果，從而實(shí)現(xiàn)跳高似的進(jìn)步。這是一種舌肌的主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，是一種直觀地將患者舌的抗阻上抬能力通過(guò)壓力值顯示的正反饋技術(shù)[12-13 ]；通過(guò)訓(xùn)練舌肌的力量，患者的舌肌力量增加，舌壓增加。當(dāng)舌泡放置舌上時(shí)，舌肌需要向上做等長(zhǎng)收縮，是一個(gè)主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)，舌骨上抬，從而增強(qiáng)舌骨上肌群力量。舌骨抬高使食管上端括約肌壓力下降，口腔及咽部壓力增加，從而使食團(tuán)順利進(jìn)入食道。Joanne等[14]應(yīng)用IOPI生物反饋訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的患者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)8周的訓(xùn)練，患者的舌肌力量增加，舌壓升高，吞咽功能改善。同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)IOPI訓(xùn)練可以提高氣道保護(hù)功能，減少誤吸的發(fā)生。舌壓訓(xùn)練可以改善環(huán)咽肌失馳緩患者的吞咽功能，提高舌壓，增強(qiáng)舌骨上肌群力量，從而間接促進(jìn)環(huán)咽肌開(kāi)放，但是在我們的研究中單純應(yīng)用舌壓抗阻訓(xùn)練與球囊擴(kuò)張療法相比，療效仍欠佳，這可能是球囊擴(kuò)張治療是在牽拉球囊的同時(shí)也能誘發(fā)舌骨上肌群主動(dòng)收縮、促使舌骨喉復(fù)合體向前上移位并牽拉環(huán)咽肌，有助于其開(kāi)放；另一方面咽縮肌收縮能擠壓球囊，促使球囊由下往上滑動(dòng)及環(huán)咽肌被動(dòng)開(kāi)放，方法更為直接。關(guān)于球囊擴(kuò)張治療環(huán)咽肌失弛緩癥的可能機(jī)制包括生物力學(xué)機(jī)制、中樞調(diào)控機(jī)制及皮質(zhì)可塑性機(jī)制[15-16]。

然而單純的球囊擴(kuò)張治療尚有一些局限性，如治療時(shí)間較長(zhǎng)，方法較為單一，長(zhǎng)期經(jīng)鼻插入導(dǎo)管致鼻黏膜出血，導(dǎo)致治療間斷進(jìn)行，無(wú)法保證治療的連續(xù)性。此外部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)對(duì)于存在喉部向上和向前的動(dòng)作不足的患者，單純的球囊擴(kuò)張效果一般[4]。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組、舌壓組和球囊擴(kuò)張組患者治療后經(jīng)口進(jìn)食比例均顯著高于治療前，但聯(lián)合組例數(shù)更多，其次是球囊擴(kuò)張組，舌壓組經(jīng)口進(jìn)食小于其他2組，從側(cè)面證實(shí)，球囊擴(kuò)張對(duì)環(huán)咽肌失弛緩癥的療效更為直接。3組患者VFSS評(píng)分以及FOIS評(píng)分均較治療前顯著改善，其中聯(lián)合組VFSS評(píng)分以及FOIS評(píng)分顯著高于其余2組，球囊擴(kuò)張組VFSS評(píng)分以及FOIS評(píng)分顯著高于舌壓組，這中分說(shuō)明舌壓抗阻反饋訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)可顯著改善患者吞咽功能，促進(jìn)環(huán)咽肌開(kāi)放，與單純的舌壓生物反饋以及球囊擴(kuò)張訓(xùn)練比較，患者吞咽功能改善更加明顯。由于環(huán)咽肌失弛緩與舌骨上抬肌群力量密切相關(guān)，因此提高舌骨上抬肌群肌力是改善環(huán)咽肌失弛緩的主要方法，通過(guò)我們的研究發(fā)現(xiàn)，球囊擴(kuò)張治療組的VFSS評(píng)分以及FOIS評(píng)分與對(duì)照組相比有顯著性差異，患者攝食能力明顯提高，大部分成功拔除鼻飼管，說(shuō)明球囊擴(kuò)張治療可以治療環(huán)咽肌失弛緩癥，與以往的研究結(jié)果相同。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，舌壓反饋訓(xùn)練也可以改善環(huán)咽肌失弛緩患者的吞咽功能，其機(jī)制可能是舌壓增加，舌骨上抬力量增加均可以促進(jìn)環(huán)咽肌的開(kāi)放，從而改善吞咽功能。但是我們的研究也證實(shí)聯(lián)合球囊擴(kuò)張與舌壓反饋訓(xùn)練，效果更為顯著，可能是兩者起到了協(xié)同作用也就是1+1大于2的作用，其具體機(jī)制有待于我們進(jìn)一步研究。總之聯(lián)合組治療的療效更為明顯，患者的康復(fù)療程明顯縮短，具有臨床推廣價(jià)值。

我們此次研究尚有很多不足，如病例數(shù)較少，未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行回訪，評(píng)價(jià)指標(biāo)比較單一，未從中樞層面上做出深層研究，但這將是我們下一步研究目標(biāo)。