喬 洵，陳曉虎，阮雪蓮，沈 樂，俞 鵬，孫偉新

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

冠狀動脈微血管病變（coronary micro vascualdisease，CMVD）是指由于冠狀動脈微血管結構或功能異常，患者具有典型勞力性心絞痛癥狀，運動平板試驗陽性，但冠狀動脈造影提示并沒有大血管狹窄。關于冠脈微血管疾病的研究［1］已跨越半個世紀，1973 年由Kemp 首次提出的X 綜合征到如今的冠脈微循環(huán)病變，2012年一項歐洲隨訪研究顯示，近1/3的男性和2/3 的女性患者未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠脈疾病，但具有典型心絞痛癥狀的主要心血管事件和全因死亡率顯著高于對照組人群（P＜0.001），2013 年歐洲心臟病學會正式將此病列入冠心病的臨床類型［2］。近年研究表明［3-4］，非阻塞性冠心病比最初認為的更為常見，但目前冠心病的診斷和治療仍基于阻塞性冠心病模式［5］，醫(yī)者過分重視現(xiàn)代醫(yī)療檢查手段下可見之血管狹窄，忽略了冠脈微血管對冠狀動脈血管的調節(jié)作用，因此，目前西醫(yī)治療冠脈微血管病變的臨床療效欠佳。心絡微型癥瘕理論是在中醫(yī)整體觀念和辨證論治的基礎上，以絡病學說為核心，五行為樞紐，痰濕、瘀血為疾病轉歸的中醫(yī)學術體系，認為冠脈微血管病變屬于絡病范疇，以通絡為治療準則，以絡病學說為理論基礎，形成微型癥瘕理論。本文通過從心絡微型癥瘕角度探析冠脈微血管病變的中醫(yī)病因病機，以期為其臨床治療提供新的思路，從而充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢。

1 中醫(yī)對冠脈微血管的認識

1.1經絡、脈絡之溯源探流 根據冠脈微血管病變的典型勞力性心絞痛表現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)將其歸屬于“胸痹”“胸痹心痛”“真心痛”等范疇，漢代張仲景提出了經典病機——“陽微陰弦”，意指上焦陽虛不展，下焦陰寒內盛，陰乘陽位，胸陽痹阻，遂成胸痹。經后世整理認為，其主要病機為心脈痹阻。究其脈者為何？《內經》曰“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，首將經、脈二者概念分離，指出絡脈是由經脈支橫別出、逐層細分、縱橫交錯地分布于臟腑組織間的網絡系統(tǒng)，是維持生命活動和保持人體內環(huán)境穩(wěn)定的網絡結構［6］。絡脈分為經絡與脈絡，經絡為運行經氣的通道，亦稱氣絡，脈絡為運行血液的通道，亦稱血絡［7］。經絡主氣，氣主煦之，經絡統(tǒng)領脈絡，使血液運行并實現(xiàn)其生理功能而不溢出脈外或凝滯脈中；脈絡主血，血主濡之，脈絡承載經絡，使經氣運行有道而周于五臟。是故古人認為胸痹病機為心脈痹阻，體現(xiàn)在運行無形之氣的經絡或承載有形之血的脈絡通道瘀滯不通。

1.2冠脈微血管之常 冠脈微血管主要由微小動脈調節(jié)血流量，微小動脈又分為大型（直徑100～200 μm）、中型（直徑40～100 μm）、小型（直徑＜40 μm）［8］，其根據心肌的代謝需求進行舒縮，將營養(yǎng)物質和氧氣運送到心臟各處，從而保證心臟生理功能正常運行。經脈絡屬臟腑，溝通表里，是人體運行氣血的通路，這種由經脈支橫別出、逐層細分的網絡結構與現(xiàn)代醫(yī)學中小血管及微循環(huán)的結構吻合。經絡主氣，氣化無形，使神精氣清，為機體功能活動的基礎。脈絡主血，血脈有形，陰柔濡潤合成有形之體，使肉生形充，為有形物質生成提供能量。

1.3冠脈微血管之變 冠脈微血管病變是由于微血管結構或功能異常等多種原因，經過較長的病程最終導致微血管重塑，需要借助現(xiàn)代儀器才能觀察到的微觀病理變化。這種病程久、發(fā)病隱匿的疾病類型屬于中醫(yī)“絡病”范疇。絡病一詞最早出現(xiàn)在《內經》，漢代張仲景首創(chuàng)活血化瘀和蟲蟻搜剔通絡法治療絡病，后由葉天士完善絡病體系并形成理論，認為絡病亦可分虛實，痰、瘀為貫穿絡病的病理因素，是絡脈瘀阻甚則絡脈損傷而最終形成絡病的根本病因病機，他提出的“久病入絡”“久痛入絡”“初為氣結在經，久則血傷入絡”［9］為整個理論核心觀點，用來闡釋其初病多為氣病在經，若治不得法或經久不愈，在外邪或絡虛時，病邪深入，由經入絡，由氣至血，絡脈損傷，氣血壅塞，痰瘀互結，形成微型癥瘕，痹阻絡脈，遂成絡病。《金匱要略》論述了癥瘕的病因病機為正虛邪實、氣滯血瘀。隋代巢元方《諸病源候論》首次正式將癥瘕作為病名論述:“癥瘕者，皆由寒溫不調，飲食不化，與臟氣相搏結所生也?！敝赋霭Y瘕是“邪氣”聚而成形，久而成積的病理變化。《丹溪心法》曰“積者有形之邪，或食、或痰、或血，積滯成塊”，《血證論》曰“瘀血在經絡臟腑間，則結為癥瘕”，指出癥瘕形成的“邪氣”為有形之邪積聚而成?，F(xiàn)代呂仁和教授在結合“癥瘕”的歷代認識過程后，提出了“微型癥瘕”理論，指出這種癥瘕與傳統(tǒng)肉眼可見或者觸手可及的癥瘕不同，是需要借助現(xiàn)代儀器才能觀察到的微觀病理變化，但病因病機類似，均為痰濕、瘀血等病理因素阻塞脈絡，而致氣機失調，氣血津液生化不暢，臟腑失養(yǎng)，所以稱之為“微型癥瘕”［10］。這與顯微鏡下觀察的冠脈微血管病變病理機制類似，二者存在共通之處。

2 絡虛為發(fā)病之本

2.1脾虛為絡虛之基礎 脾為“后天之本”，主運化，為氣血生化之源。脾主運化體現(xiàn)在對水谷精微的消化、吸收以及脾進一步將吸收的水谷精微化生成精、氣、血、津液以營養(yǎng)全身的過程［11］。脾胃同居中焦，脾升清，胃降濁，二者相輔相成，為人體氣機升降之樞紐。脾土健運則升降有序，納運有常，精微得化，氣血無所滯，痰濁無所生。心脾為母子關系，子病及母，母病及子，相互影響，主要體現(xiàn)在血液的生成與運行上。血來源于脾傳輸?shù)木⑽镔|，心血供養(yǎng)脾以維持脾正常的運化機能。而水谷精微物質通過中焦樞紐—脾胃，升清降濁，上輸于心肺，注于心脈而化赤為血。一旦脾氣受損，則樞紐失去制衡，氣機失調，清陽不升，濁陰不降，心血生化無源，心絡空虛，而致氣血運行不暢，生痰化濕，病久入絡，癥痹心絡。治病求本，究痰瘀形成之因，應活血化痰，究痰瘀形成之本，應調理脾胃。調理脾胃應以燥濕健脾為主，可選用二陳湯為基本方，稍佐川芎、川郁金、三七行氣活血祛瘀之品。同時須權衡痰濁、瘀血之輕重，合理配伍化痰藥與逐瘀藥，痰瘀同治，以達到通絡的效果。

2.2肝腎虛衰為絡虛之內在因素 《素問·遺篇》曰“正氣存內，邪不可干”，表明正氣充足與否在疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要作用，與“邪之所湊，其氣必虛”相呼應?！督饏T要略》曰“絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣引邪……”指出絡脈空虛是內合外邪的原因，也是疾病遷延不愈的癥結所在。男子以腎為先天之本，腎藏精，女子以肝為先天之本，肝藏血，主疏泄，調氣機。若患者年老，肝腎不足，精血虧虛，絡脈空虛，則心絡必然受累。心脾為母子關系，心病則脾胃受累，脾胃又為后天之本，若患者飲食不節(jié)或年老臟氣衰弱，則氣血生化無源，而致心絡空虛，若此時“外邪”乘虛而入，氣血阻滯愈甚，絡虛愈甚，反過來又加重氣血阻滯，使本病遷延難愈。所以在治療上通絡與扶正祛邪應相輔相成。常以人參補中益氣以行氣，麥冬滋陰生津，當歸養(yǎng)血以活血，鹿角膠、紫河車、龜板等血肉有情之品益髓填精，適當佐以通絡理氣等藥物，使補虛通絡同時無滋膩礙胃之虞。

3 微型癥瘕為發(fā)病之標

3.1肝郁為微型癥瘕發(fā)生之先導 肝藏血，主疏泄，喜調達而惡抑郁。脈絡為經脈逐級細分的網狀結構，其雖迂回細小，卻為實現(xiàn)心之生理功能的基礎，但也“易滯易瘀、易入難出、易積成形”［12］，故多數(shù)學者認為治療絡病應“以通為用”。肝主疏泄功能正常是脈絡通達的關鍵，主要包括疏導氣機、調暢情志和調節(jié)血脈。一方面，肝木可疏利調達中焦脾土，協(xié)調脾胃升清降濁這一功能正常運行，以保證精微物質的消化、吸收及傳送五臟六腑、四肢百?。?3］；另一方面，肝可協(xié)助氣血的運行，“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”［14］，肝與心互為母子關系，猶如水與舟，水通則舟行，水壅則舟停。肝郁成為微型癥瘕發(fā)生的先導病理機制在于肝失疏泄，氣機阻滯。《丹溪心法》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！逼渲杏魹樽枞煌ㄖ?，意指氣血運行不暢，則痰濕、瘀血等繼發(fā)病理產物接踵而至，故肝郁為微型癥瘕發(fā)生之先導，臨床也常用柴胡、枳殼、香櫞、佛手、百合等疏肝理氣助心行血。

3.2痰濕、瘀血為微型癥瘕發(fā)展之轉歸 心的生理功能需要在肺、脾、腎共同作用下，經過一系列氣化才能完成，而這些臟腑間的聯(lián)系以及心主血脈的功能均需要經心絡聯(lián)系才能實現(xiàn)，而心絡又為中空之器，實而不能滿，因此心絡以通為用，需要時刻保持經絡氣機通暢，故痰、瘀為形成心絡微型癥瘕貫穿始終的病理因素，由“外邪”或心絡本身虛衰引起心絡氣血運行失常，生痰化瘀，形成微型癥瘕病理產物膠著于心絡。痰瘀為貫穿絡病始終的病理因素，患者年老或飲食不節(jié)可致運化失常，氣血生化無源最終造成氣機阻滯，影響氣血津液運行，久則生痰化濕，行成癥瘕，而癥瘕的形成反過來又加重氣機瘀滯的狀態(tài)，故葉天士根據臨床經驗提出辛香藥物通絡的觀點，后世則根據“絡病-血管系統(tǒng)”總結出常用通絡八法，如蟲蟻通絡法、散寒通絡法、活血化瘀通絡法、祛濕逐痰通絡法、補氣活血通絡法、祛風散邪通絡法、解毒通絡法、柔肝熄風解痙通絡法等。臨床上常選用辛味藥、藤類藥和蟲類藥治療，使瘀去絡通。

4 小 結

冠脈微血管病變是指微循環(huán)灌注不足導致組織缺血的狀態(tài)。目前快節(jié)奏的生活、熬夜以及飲食不節(jié)等不良習慣使人們多為脾虛、肝郁體質，加上現(xiàn)在醫(yī)者多關注器械檢查解剖學病理狀態(tài)，忽略了患者自身以及不可見之微血管對冠脈供血的調節(jié)作用，因此西醫(yī)對于冠脈微循環(huán)病變治療效果不佳。就冠脈微血管病變而言，中醫(yī)認為是久病入絡導致，肝腎虛衰為內生源動力不足，為疾病發(fā)生的內在因素。脾虛則運輸轉化精微物質的功能受阻，乃發(fā)病的基礎；微型癥瘕是疾病發(fā)生的導火索，肝郁為微型癥瘕形成的先導，繼而引起氣血津液的運行異常及內生病理物質贅生，形成痰濕、瘀血，貫穿于整個疾病過程，各致病環(huán)節(jié)相互影響，又兼并存在，故在臨床實踐中，應注重整體觀念、辨證論治，從整體、全面的視角診治冠脈微血管病變。