陳勇華，李英荃，張 財(cái)，覃曉文，黃昕紅

（來(lái)賓市人民醫(yī)院，廣西 來(lái)賓 546100）

膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）是由于膽汁反流形成化學(xué)刺激引起的胃黏膜慢性炎癥，是消化科常見病，屬于慢性胃炎的一種，又稱堿性反流性胃炎［1］。本病臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，部分患者表現(xiàn)為腹痛、腹脹、燒心、胸痛等，故存在一定的誤診率?，F(xiàn)階段，膽汁反流性胃炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，幽門、十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)所致十二指腸液反流多認(rèn)為是原發(fā)性，繼發(fā)性多見于術(shù)后患者［2］。目前臨床上治療要點(diǎn)為中和膽酸、保護(hù)黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、抑制胃酸分泌、外科手術(shù)等。由于膽汁反流性胃炎治療的時(shí)間較長(zhǎng)，患者的依從性較差，故大大降低了治愈率，同時(shí)復(fù)發(fā)率逐年上升，故中醫(yī)藥越來(lái)越多地被應(yīng)用于此病的治療，效果顯著。本研究通過(guò)觀察及比較患者臨床癥狀、胃內(nèi)24 h 膽汁變化來(lái)評(píng)價(jià)和胃鎮(zhèn)逆湯對(duì)寒熱錯(cuò)雜證膽汁反流性胃炎患者的療效，進(jìn)一步探討中醫(yī)藥在BRG 治療中的作用，為臨床醫(yī)生提供更多診治思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 所有病例均為2018 年3 月至2019 年12 月期間在我院門診就診的患者。治療組和對(duì)照組的病患采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分配，每組36例。治療組男16 例，女20 例，年齡18～65（51.17±7.51）歲，病程2～4（3.12±1.31）年；對(duì)照組男16 例，女20 例，年齡19～64（51.00±7.14）歲，病程2～4（3.57±1.55）年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組病例性別構(gòu)成比、病程、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2017 年發(fā)布的《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見（2017年，上海）》［3］。具體如下：①患者可出現(xiàn)慢性上腹痛、飽脹不適、嘔吐苦水等；②胃鏡下可見充血性黏膜紅斑，或散在出血點(diǎn)及糜爛灶，黏膜腫脹，膽汁附著。

1.2.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見（2017，上海）》［3］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］，具體如下。主癥：①胃脹或疼痛；②反酸；③胃納減退；④口干口苦；⑤肢冷、大便爛。次癥：①噯氣；②胃中灼熱。舌脈：舌淡，苔薄白，脈弦數(shù)。證型確定：具備主癥2項(xiàng)和次癥1～2項(xiàng)，即可診斷為膽汁反流性胃炎寒熱錯(cuò)雜證。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②性別不限，年齡在18～65 歲；③能接受中藥治療；④有自主行為能力，對(duì)治療方案理解并知情同意，自愿參加并配合研究進(jìn)行。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①同時(shí)存在嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病，如萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等；②合并有精神疾病以及心、腦、腎等嚴(yán)重疾病。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 對(duì)照組口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊（杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010032），每次40 mg，每日1次，餐前服。

1.5.2治療組 予口服自擬中藥和胃鎮(zhèn)逆湯煎劑和泮托拉唑鈉腸溶膠囊治療。和胃鎮(zhèn)逆湯方劑組成：制半夏15 g，黃芩9 g，黃連3 g，旋覆花12 g，紅棗10 g，代赭石10 g，干姜9 g，黨參12 g，生姜3 g，炙甘草6 g。單味中藥均為中藥免煎配方顆粒（廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031110），每日1 劑，分2 次溫開水沖服。泮托拉唑鈉腸溶膠囊用法用量同對(duì)照組。

兩組患者治療期間不得服用其他影響結(jié)果的藥物，禁食生冷、辛辣刺激食物，保持情緒穩(wěn)定，療程均為2個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo) ①兩組臨床總療效。②兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分。③采用動(dòng)態(tài)反流膽汁監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)患者24 h 膽汁反流情況，包括反流總次數(shù)、反流時(shí)間超過(guò)5 min 的次數(shù)、單次最長(zhǎng)反流時(shí)間。④治療期間兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.7療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］、《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2011 年，天津）》［5］擬定。痊愈：癥狀消失，胃鏡下無(wú)膽汁反流，黏膜無(wú)充血性紅斑，無(wú)附著黏液，無(wú)出血、糜爛。顯效：癥狀基本消失，胃鏡下黏膜充血斑、糜爛、出血基本消失，膽汁反流情況明顯改善。有效：癥狀稍有改善，胃鏡下黏膜局部有充血紅斑，少見出血、糜爛灶，膽汁反流情況有輕微改善。無(wú)效：癥狀無(wú)緩解甚至加重，胃鏡下黏膜充血水腫明顯，可見較多出血、糜爛灶，膽汁反流無(wú)改善甚至加重。

1.7.2中醫(yī)癥狀積分標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］，對(duì)患者治療前后各項(xiàng)癥狀（胃脘疼痛、飽脹感、灼熱感、噯氣、反酸）進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)患者的癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行記分：無(wú)癥狀記0分；癥狀輕微為1分，日常生活不受影響；癥狀較重且輕微影響到患者的日常生活記2分；癥狀嚴(yán)重，無(wú)法進(jìn)行正常日常生活記3分。

1.7.3膽汁反流情況的測(cè)定 所有患者均予床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征變化。操作前禁食禁飲6 h，使用利多卡因噴霧進(jìn)行鼻部麻醉，插管深度達(dá)到下食管括約肌5 cm 的位置，固定后連接24 h 膽汁檢測(cè)儀（瑞典Metronic Synectics 公司生產(chǎn)）開始檢測(cè)。

1.8胃鏡檢查方法 兩組患者分別于治療前后行無(wú)痛胃鏡檢查，操作者均為同一人，為資深消化科醫(yī)師，重點(diǎn)觀察患者胃黏膜病變情況及膽汁反流情況，注意記錄操作過(guò)程中或麻醉過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.9統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，使用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，P＜0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 治療組總有效率為94.4%；對(duì)照組總有效率為77.8%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

2.2兩組中醫(yī)癥狀積分比較 兩組患者治療前各項(xiàng)癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療組及對(duì)照組治療后各項(xiàng)癥狀均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后比較，治療組在胃脘疼痛、反酸、噯氣、飽脹感、灼熱感方面改善均較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較 （分，±s）

表2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 36 36時(shí)間治療前治療后治療前治療后胃脘疼痛3.17±1.52 0.50±0.14①②3.56±1.59 1.33±0.55①飽脹感2.72±1.03 0.28±0.08①②2.89±1.55 0.89±0.09①灼熱感2.28±0.94 0.17±0.06①②2.11±0.79 0.72±0.16①噯氣1.67±0.69 0.28±0.05①②2.17±1.09 0.78±0.08①反酸1.61±1.07 0.17±0.06①②2.11±0.19 0.67±0.05①

2.3兩組治療后胃內(nèi)24 h 膽汁反流情況比較 療程結(jié)束后治療組患者24 h 內(nèi)膽汁反流次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間、反流超過(guò)5 min次數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組治療后胃內(nèi)24 h膽汁反流情況比較 （±s）

表3 兩組治療后胃內(nèi)24 h膽汁反流情況比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 36 36反流次數(shù)（次）35.33±3.88①45.44±7.60最長(zhǎng)反流時(shí)間（min）34.08±4.58①51.58±6.95反流超過(guò)5 min次數(shù)（次）4.03±1.52①10.00±1.90

2.4不良反應(yīng) 兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)較輕微，癥狀均短暫出現(xiàn)后自行消失，兩組不良反應(yīng)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療過(guò)程中均無(wú)患者退出。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討 論

BRG 是消化系統(tǒng)常見疾病，臨床上將出現(xiàn)于非手術(shù)胃的BRG 稱作原發(fā)性膽汁反流性胃炎（primary bile reflux gastriti，PBRG），將出現(xiàn)于胃幽門手術(shù)后大量膽汁反流誘發(fā)的胃炎稱作繼發(fā)性膽汁反流性胃炎（secondary bile reflux gastritis，SBRG）［6］。BRG 約占慢性胃炎的22.6%［7］。BRG 患者常以腹痛、腹脹、反酸、噯氣、燒心為主，病情頑固，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

迄今為止膽汁反流性胃炎的病因和發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，鄭忠法等［8］認(rèn)為Hp感染是引起膽汁反流性胃炎的致病因素之一。章小平等［9］指出BRG 的產(chǎn)生多與胃腸動(dòng)力功能紊亂、支配胃腸的植物神經(jīng)功能失調(diào)、膽道疾患導(dǎo)致膽汁分泌或排泄異常有關(guān)，其中幽門螺桿菌感染不容忽視。張舉垚等［10］認(rèn)為精神心理因素可能是PBRG發(fā)病原因并可能在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著一定作用。隨著臨床研究的不斷深入，目前認(rèn)為BRG 臨床發(fā)病機(jī)制主要為膽汁分泌或排出障礙導(dǎo)致大量膽汁通過(guò)十二指腸乳頭排入胃內(nèi)，由于膽汁含有較多的消化酶，形成一種化學(xué)性刺激，對(duì)胃黏膜刺激損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致患者出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀［11］。

BRG 在中醫(yī)并無(wú)特定病名，可參考“膽癉”“吞酸”“吐酸”“痞滿”、“胃脘痛”等進(jìn)行辨證論治?！夺t(yī)林繩墨》曰：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽溢之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之狀也?！薄秹凼辣Ｔ吩唬骸帮嬍橙胛?，被濕熱郁遏，食不得化，故作吞酸。”《證治匯補(bǔ)》曰：“吞酸為中氣不舒，痰涎郁滯，須先用開發(fā)疏暢之品。”故本病的病位在胃，并與脾肝腎密切相關(guān)。寒、熱共同侵襲為寒熱錯(cuò)雜證BRG 主要病機(jī)，故治療上應(yīng)將辛溫除寒、疏胃瀉火作為治療原則［12］。目前研究表明中醫(yī)藥在治療BRG 方面具有明顯優(yōu)勢(shì)［13-16］。

和胃鎮(zhèn)逆湯的組方思路來(lái)源于經(jīng)方半夏瀉心湯和旋覆代赭石湯，兩方均為漢代醫(yī)圣張仲景創(chuàng)立，首見于《傷寒論》。方中半夏為胃病止吐常用藥，既能燥濕化痰，又擅長(zhǎng)降逆以和胃，還可辛散消痞，旋覆花性溫，治痰濁中阻、胃氣上逆之噯氣、嘔吐，二者共為君藥；代赭石重鎮(zhèn)降逆，善于降胃氣，與旋覆花等降逆止嘔之品同用可加強(qiáng)君藥降上逆之胃氣，是為臣藥；黃連、黃芩入胃、膽經(jīng)，苦寒清熱，兩者合用瀉火解毒，干姜辛熱歸脾胃經(jīng)，功善溫中逐寒，為溫暖中焦之要藥，三藥辛開苦降、清胃溫脾、寒熱并調(diào)；黨參、紅棗、生姜、炙甘草均為補(bǔ)益脾胃藥物，共用以補(bǔ)中益氣，防溫燥過(guò)度、津液不足導(dǎo)致的脾胃虛弱。諸藥合用既能調(diào)節(jié)BRG之“脾胃失和、胃氣上逆”，又兼顧疏肝理氣、寒熱并調(diào)，切合BRG的病機(jī)，故收良效。

本研究顯示，和胃鎮(zhèn)逆湯聯(lián)合泮托拉唑鈉腸溶膠囊治療BRG 寒熱錯(cuò)雜證患者的臨床療效優(yōu)于單用泮托拉唑鈉腸溶膠囊，且療程結(jié)束后治療組24 h 內(nèi)膽汁反流次數(shù)、反流超過(guò)5 min 的次數(shù)以及最長(zhǎng)反流時(shí)間均少于對(duì)照組，說(shuō)明和胃鎮(zhèn)逆湯聯(lián)合泮托拉唑鈉治療方案可明顯改善BRG 患者的反流情況。綜上，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合和胃鎮(zhèn)逆湯能夠顯著改善患者臨床癥狀，臨床療效優(yōu)于西藥治療，療效確切且安全，值得推廣應(yīng)用。