廣東省限制性臨床應(yīng)用技術(shù)質(zhì)量控制中心，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)消化道腫瘤學(xué)分會(huì)

執(zhí)筆人：王華攝，彭俊生△編寫專家組名單(詳見本文末)

目前新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)疫情在我國有所控制，但國外情況不容樂觀，疫情有全球蔓延的可能，我國目前也出現(xiàn)了多例境外輸入病例。罕見、嚴(yán)重的疫情使得大部分臨床醫(yī)生缺乏在此情況下正常開展臨床工作的經(jīng)驗(yàn)。目前，我們?nèi)圆荒軐?duì)疫情何時(shí)結(jié)束作出準(zhǔn)確的判斷，這為廣大腫瘤患者的治療帶來了困難。由于免疫力低下、治療時(shí)間長及常處交叉感染的高危場(chǎng)所，研究[1]發(fā)現(xiàn)腫瘤患者是感染新型冠狀病毒的高危人群，而腫瘤的針對(duì)性治療對(duì)腫瘤患者、尤其是晚期患者延長生存期是不可或缺的。腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)是一種腹腔惡性腫瘤輔助治療手段，將含化療藥物的灌注液精準(zhǔn)恒溫、循環(huán)灌注、充盈腹腔并維持一定時(shí)間，從而殺滅癌細(xì)胞和亞臨床病灶，在預(yù)防與治療胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌等腹腔惡性腫瘤的腹膜種植轉(zhuǎn)移及其并發(fā)的惡性腹腔積液方面具有公認(rèn)的療效[2]。因此，我們需要對(duì)患者接受HIPEC治療所面臨的感染風(fēng)險(xiǎn)及延遲治療導(dǎo)致的疾病進(jìn)展綜合評(píng)估，作出合理的臨床決斷。廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)限制性技術(shù)質(zhì)控中心腫瘤熱療組、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)消化道腫瘤學(xué)分會(huì)組織專家討論形成以下防控指引，供臨床醫(yī)生診治參考。

1 HIPEC患者的篩查

首先要排除是否為新冠肺炎患者，HIPEC治療需要爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)，但并非需急診治療。新冠肺炎篩查應(yīng)該在入院前完成，術(shù)前篩查方案因依據(jù)最新的新冠肺炎診療指南和防控方案[3-4]。目前，嚴(yán)格的流行病學(xué)史排查、體溫、血常規(guī)、胸部CT及新型冠狀病毒核酸檢測(cè)是新冠肺炎篩查的最常用方法。如發(fā)現(xiàn)患者存在疑似或確診新型冠狀病毒感染，需要按標(biāo)準(zhǔn)流程上報(bào)并轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診治[4]。新冠肺炎治愈后再進(jìn)行HIPEC治療。

2 HIPEC患者的診斷

多學(xué)科綜合治療協(xié)作組(MDT)決定治療方案。腹腔惡性腫瘤患者應(yīng)先在MDT門診制定個(gè)性化的診療方案，從而有序地分流不同治療方案的患者。在新冠肺炎疫情下，參與MDT科室及人員包括：腹部外科(原發(fā)病灶相關(guān)?？?、腫瘤內(nèi)科、放射科、放療科、呼吸內(nèi)科、傳染病學(xué)專家等。MDT討論時(shí)患者無需在討論現(xiàn)場(chǎng)，建議患者就診前先完善病理檢查、影像學(xué)檢查(腹部、盆腔CT或MRI，必要時(shí)包括PET-CT)等。MDT門診根據(jù)臨床癥狀、病理學(xué)分型、影像學(xué)分期及其他檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，明確TNM分期，制定個(gè)性化治療方案。如無MDT門診，也應(yīng)在入院后行MDT討論。

3 HIPEC患者的治療選擇

3.1 急診手術(shù)患者的HIPEC治療 腹腔惡性腫瘤患者因合并出血、梗阻、穿孔等原因行急診手術(shù)，因急診手術(shù)術(shù)后HIPEC治療的安全性尚無充分證據(jù)，且急診手術(shù)患者新冠肺炎篩查評(píng)估時(shí)間有限，不能完全排除潛在感染，不建議術(shù)后行HIPEC治療。

3.2 腫瘤根治術(shù)聯(lián)合HIPEC治療 在新冠肺炎疫情嚴(yán)重的情況下，腹腔惡性腫瘤手術(shù)的基本原則是“適當(dāng)控制開展常規(guī)手術(shù)”[5-6]，以減少患者因外科治療在醫(yī)院的暴露時(shí)間。對(duì)于行常規(guī)腹腔惡性腫瘤根治術(shù)的患者，如有局限腹腔種植或考慮有腹腔種植高危因素(T4、N+、Borramnn Ⅲ/Ⅳ型等)，術(shù)后早期開展HIPEC治療的安全性和有效性已有有力的證據(jù)支持[7-8]。在完善新冠肺炎篩查及排除治療禁忌證后可行HIPEC治療。

3.3 細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合HIPEC治療 對(duì)于診斷明確需要進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者，因手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，疫情下用血量、多學(xué)科合作以及危重癥救治力量難以保證，建議暫緩超大型手術(shù)治療。如經(jīng)腫瘤內(nèi)科評(píng)估可耐受藥物治療，建議先行化療或靶向治療，但亦應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡利弊，待條件許可再重新評(píng)估治療方案。

3.4 惡性腹腔積液的HIPEC治療 在疫情期間，為避免住院、靜脈輸液、有創(chuàng)操作等危險(xiǎn)因素暴露，建議對(duì)于無并發(fā)癥的惡性腹腔積液患者先進(jìn)行原來的腫瘤內(nèi)科治療，延遲HIPEC治療的實(shí)施。具體治療時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)國家新冠肺炎診療指南和防控方案的發(fā)布及更新進(jìn)行調(diào)整。

4 HIPEC置管方式的選擇

HIPEC可采用腹腔鏡輔助、B超引導(dǎo)或開腹?fàn)顟B(tài)下放置灌注管。進(jìn)展期惡性腫瘤的HIPEC通常是在腫瘤根治術(shù)后或腫瘤減滅術(shù)結(jié)束后進(jìn)行，可根據(jù)原來手術(shù)的方式開腹或腹腔鏡置管。對(duì)于診斷明確、需進(jìn)行HIPEC的腹膜癌患者，如無外科手術(shù)的必要，疫情情況下可優(yōu)先考慮在B超引導(dǎo)下置管。B超介導(dǎo)下置管雖無法進(jìn)行準(zhǔn)確的腹膜轉(zhuǎn)移癌指數(shù)評(píng)分，但可以降低手術(shù)中交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5 HIPEC時(shí)醫(yī)患的防護(hù)

首先，設(shè)置專門的治療室或單人病房進(jìn)行HIPEC治療。HIPEC治療室場(chǎng)需開窗通風(fēng)，每 4 h自然通風(fēng)1次，每次通風(fēng) 30 min 以上。另外，有人狀態(tài)下也可持續(xù)開啟空氣消毒機(jī)動(dòng)態(tài)消毒，或每天定時(shí)開機(jī)消毒 3 次、每次消毒時(shí)間不少于 2 h 的靜態(tài)消毒。無人狀態(tài)下可使用：(1)0.5%過氧乙酸 8 mL/m3噴霧,1 次/d；(2)3%過氧化氫 8 mL/m3噴霧，1 次/d；(3)紫外線燈照射消毒(2 次/d，每次60 min 以上)。消毒時(shí)密閉門窗，消毒充分后開窗通風(fēng)；無窗房間及儲(chǔ)物間應(yīng)定時(shí)機(jī)械排風(fēng)，并用紫外線消毒。建議不啟用中央空調(diào)[9]。其次，治療時(shí)患者鼻導(dǎo)管吸氧、戴醫(yī)用口罩及進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，盡量不留陪護(hù)家屬，對(duì)于需要留陪的患者至多允許1名家屬留陪(需排除新冠肺炎)，并盡量拒絕其他家屬探視。每次治療結(jié)束后需對(duì)心電監(jiān)護(hù)、熱灌注機(jī)器等設(shè)備所有表面使用 2 000 mg/L消毒溶液擦拭。此外，強(qiáng)化培訓(xùn)醫(yī)護(hù)新型冠狀病毒知識(shí)及防護(hù)隔離知識(shí)，反復(fù)觀看視頻及實(shí)踐來準(zhǔn)確掌握穿、脫防護(hù)服和隔離衣的正確操作，熟練掌握新型冠狀病毒的防控知識(shí)和技能，做到醫(yī)生護(hù)士、甚至保潔人員都應(yīng)知應(yīng)會(huì)，盡可能防止自身污染和醫(yī)院的交叉感染發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員除了穿戴醫(yī)用外科口罩和手套外，還應(yīng)該戴帽子、穿隔離衣、戴防護(hù)眼罩或面罩。接觸患者前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，診療過的器械或物品應(yīng)妥善丟棄，或按規(guī)范流程進(jìn)行消毒[9]。HIPEC治療時(shí)需要傷口換藥、接拔引流等，存在暴露于患者血液、體液及排泄物風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》標(biāo)準(zhǔn)做好個(gè)人防護(hù)。強(qiáng)調(diào)正確的手衛(wèi)生，這是減少接觸傳播的有效措施，故應(yīng)按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》指引完成個(gè)人手衛(wèi)生。

6 HIPEC患者新冠肺炎的鑒別診斷及處理

HIPEC治療期間患者常出現(xiàn)體溫升高，但一般≤38.5℃，治療結(jié)束后體溫會(huì)逐漸降至正常[2]。HIPEC治療后如患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱或治療后多日突然出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，在排除外科并發(fā)癥同時(shí)需要進(jìn)行新冠肺炎的鑒別診斷，鑒別依據(jù)包括咳嗽特點(diǎn)、發(fā)熱情況、檢驗(yàn)指標(biāo)、胸部CT、核酸檢測(cè)等，建議從HIPEC治療前即開始對(duì)患者白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)進(jìn)行檢查和定期復(fù)查，描繪變化曲線，以趨勢(shì)作為判斷，盡早行胸部CT和新型冠狀病毒核酸檢測(cè)及請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診。在完成鑒別診斷之前，注重醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)。一旦考慮疑似或確診新冠病毒感染，立即按標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)及轉(zhuǎn)運(yùn)處理。

7 HIPEC患者的彈性調(diào)整隨訪復(fù)診

HIPEC治療患者的灌注管口由于留置時(shí)間長、化療藥物的影響，拔管后局部皮膚愈合較慢，有些患者會(huì)出現(xiàn)灌注管口滲液、裂開、化療藥物滲出性損傷甚至種植可能，術(shù)后需嚴(yán)密隨訪檢查及定期進(jìn)行化療等。所以，HIPEC治療患者術(shù)后需要進(jìn)行規(guī)律的復(fù)診，一般治療后2周首次返院復(fù)診。在疫情期間，建議暫時(shí)不進(jìn)行常規(guī)復(fù)診，由電話復(fù)診、視頻復(fù)診或云就診代替[10]。如經(jīng)過電話、視頻或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)現(xiàn)患者引流管愈合不良或其他并發(fā)癥的可能，預(yù)約復(fù)診。

8 統(tǒng)籌管理

(1)建議成立專項(xiàng)管理小組，設(shè)組長、副組長、防控醫(yī)生、防控護(hù)士組成，分工負(fù)責(zé)；(2)建立防控微信工作群，微信隨訪患者情況；(3)制定緊急報(bào)告制度，如遇可疑患者等情況，立即向科主任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告；(4)根據(jù)反饋，隨時(shí)改進(jìn)。