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        抑肝扶脾法治療甲亢經(jīng)驗淺析

        2020-03-05 01:44:29劉繼新王素美
        光明中醫(yī) 2020年12期
        關(guān)鍵詞:血瘀

        劉繼新 劉 蓉 王素美

        甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Hyperthyroidism)簡稱“甲亢”,是甲狀腺本身產(chǎn)生過多甲狀腺激素(TH)所致的甲狀腺毒癥[1]。甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)是因血循環(huán)中過多TH引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要特征的臨床綜合征[1]。

        中醫(yī)中藥對甲亢的治療有較早的研究及論述,治療甲亢應(yīng)盡早中西醫(yī)結(jié)合,揚(yáng)長避短有利于病情早日轉(zhuǎn)歸,減輕患者痛苦;中醫(yī)治療甲亢不良作用小,可明顯改善全身癥狀,針對心慌心悸、肢倦乏力、多食、多汗等心血管、神經(jīng)、消化道系統(tǒng)的癥狀有較好的治療作用,同時與西藥配合,可減輕藥物的不良反應(yīng);西藥控制激素水平,中藥改善系統(tǒng)癥狀,兩者合用,可縮短病程,增強(qiáng)療效。筆者在常年臨床診療中認(rèn)識到,通過抑肝扶脾治療甲亢,臨床效果顯著,茲探討如下。

        1 甲亢中醫(yī)病名及病因

        甲狀腺疾病在古代醫(yī)學(xué)典籍中稱“癭”“癭氣”“癭瘤”“影帶”等;“甲亢”在中醫(yī)學(xué)中沒有專屬病名,癭病是所有甲狀腺疾病的總稱。

        總結(jié)分析古代醫(yī)家對癭病病因的認(rèn)識常見三點(diǎn):①情志內(nèi)傷:隋代巢元方的《諸病源候論·癭候》[2]指出:“癭者,由憂恚氣結(jié)所生”“其狀,頸下及皮寬膇膇然,憂恚思慮,動于腎氣,腎氣逆,結(jié)宕所生”,可見憂郁氣結(jié)、思慮過度可以導(dǎo)致癭病發(fā)生;宋代嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》[3]指出“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,而成斯疾焉”。喜怒不節(jié)、思慮過度誘發(fā)該??;明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》[4]中描述到“原因七情勞欲,復(fù)被外邪”同樣指出七情內(nèi)傷為癭病發(fā)生的內(nèi)因??梢姎v代醫(yī)家同時強(qiáng)調(diào)指出癭病以情志內(nèi)傷為發(fā)病之因。②飲食及水土:《呂氏春秋》言:“輕水所多禿與癭人”;《圣濟(jì)總錄》[5]提到的“泥癭”“石與泥因山水飲食而得之”;巢元方《諸病源候論·癭候》[2]指出:“癭者……亦曰飲沙水,沙隨氣入脈,搏頸下而成之。”晉代《博物志》指出:“山居之民多癭腫疾,由于飲泉之不流者,今荊南諸山郡東多此疾”。查看諸多古籍文獻(xiàn)記載可見癭病的發(fā)病與所居地域、水土、飲食密切相關(guān)。③體質(zhì):《諸病源候論》[2]提出:“癭病者,是氣結(jié)所成”,指出癭病與氣滯相關(guān);《醫(yī)學(xué)入門》[4]提出:“總皆氣血凝滯結(jié)成”,說明癭病為氣血瘀滯而成;《外科正宗·癭瘤論》[6]曰:“夫人生癭瘤之癥,肺陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。分析醫(yī)家專著可見癭病發(fā)生,與五臟感邪后出現(xiàn)血瘀、氣滯、痰凝有關(guān),氣血痰濕瘀血為癭病發(fā)生發(fā)展的病因及病理因素,因此可見氣滯、痰凝、血瘀等體質(zhì)者皆易發(fā)為本病。

        2 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對甲亢認(rèn)識

        現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為甲亢初期為實,久病虛實夾雜,陰虛為主,氣滯痰凝血瘀為主要病理因素;病變臟腑以肝為主,涉及心、腎、胃等;林蘭等[7]分癭病為氣滯痰凝、陰虛陽亢、陰虛動風(fēng)、氣陰兩虛4個證型;劉嬌萍等[8]將其分為心肝火旺、胃火熾盛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、氣滯痰阻、痰瘀互結(jié)等6個證型;王淑玲認(rèn)為化痰清火通絡(luò)應(yīng)為癭病的基本治法[9]。黃仰模[10]對甲亢進(jìn)行了分期論述;陳俊等[11]認(rèn)為甲亢初期以疏肝解郁、理氣化痰兼滋陰清熱為主,中期以清熱化痰,理氣活血,滋陰養(yǎng)液為主,后期則以益氣養(yǎng)陰,寧心安神,化痰活血為主?,F(xiàn)代醫(yī)家對甲亢論述頗多,各有側(cè)重。

        3 肝旺脾虛為病機(jī)關(guān)鍵

        山東省名中醫(yī)專家王素美教授總結(jié)古訓(xùn)博采眾家,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,指出“肝旺脾虛”為癭病發(fā)生發(fā)展常見病機(jī)。

        3.1 肝旺為發(fā)病之因《靈樞·經(jīng)脈》指出:“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后,上入頏顙?!备谓?jīng)循行于喉,肝氣不舒,肝火上炎可結(jié)于頸前發(fā)為癭病?!妒?jì)總錄》[5]指出:“癭病咽喉噎塞者,由憂恚之氣,在于胸膈,不能消散……致經(jīng)絡(luò)否澀,氣不宣通,結(jié)聚成癭,在于咽下,噎郁滯留,則為之出納者,噎塞而不通?!备螝獠皇妫瑲獠坏眯麜?,無以升降出入,而導(dǎo)致脈行不暢,結(jié)于頸下而成癭;清代林珮琴在《類證治裁》[12]中指出:“癭生肩項,瘤隨處皆有,其癥屬五臟,其原由肝火?!备位鹕涎?,煉灼津液凝結(jié)而為癭;以上醫(yī)家皆指出肝氣郁滯、肝火內(nèi)蘊(yùn)為癭病發(fā)生之關(guān)鍵病機(jī)。肝為風(fēng)木之臟,將軍之官,體陰而用陽,肝藏血,故其體屬陰,肝主疏泄,內(nèi)寄相火,主升主動,故其用屬陽;肝的疏泄功能調(diào)節(jié)著全身氣機(jī)的升降出入,氣機(jī)暢達(dá)則血、津液運(yùn)行有序,經(jīng)脈通利;肝的疏泄還調(diào)節(jié)著情志的舒暢,情志活動為心所主,但受到肝氣疏泄的調(diào)節(jié),肝氣暢達(dá),則情志舒暢,肝氣郁滯則情志不舒,反之情志又影響肝氣之疏泄,情志不暢,則肝氣不疏,進(jìn)而直接影響氣、血、津液之輸布運(yùn)行,氣滯則痰凝、血瘀,痰濕、瘀血結(jié)于頸前而為癭。肝為剛臟,易從熱化,故而常見煩熱、汗出、性情急躁等肝火內(nèi)蘊(yùn)之癥。因此肝氣郁滯肝火內(nèi)蘊(yùn)為癭病發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。

        3.2 脾虛為發(fā)病之本《靈樞·脈經(jīng)》指出“足太陰脾經(jīng)上膈,挾咽,連舌本,散舌下。”脾為土臟,“為水谷之海,后天之本,氣血生化之源”,《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。合于四時,五臟陰陽,揆度以為常也。”脾主運(yùn)化,居中焦,全身氣機(jī)升降、水液輸布代謝之樞紐,灌溉四旁濡養(yǎng)五臟;《金匱要略·血痹虛勞脈證并治》曰:“人年五六十,其病脈大者,痹俠背行,若腸鳴、馬刀、俠癭者,皆為勞得之。”人年過半百,正氣不足,脾胃虧虛,失其健運(yùn),則氣血津液運(yùn)行失常,聚而成飲,飲隨肝氣上逆于頸項,肝火凝練成痰,氣滯痰凝日久而成瘀;氣、痰、瘀結(jié)于頸而成癭;因此脾氣健運(yùn),水飲得化,則五臟充盈,氣行、痰消、血活,則癭病不成。肝疏泄,脾運(yùn)化,肝脾相互為用,肝氣暢達(dá),協(xié)調(diào)脾胃升降,促進(jìn)脾之運(yùn)化,脾氣健旺則水谷精微充足,氣血生化有源,肝體得養(yǎng)而肝氣沖合。長期憂恚思慮,肝氣不舒,失其暢達(dá),肝脾不和,氣機(jī)升降不利,水谷津液運(yùn)化失職,氣滯痰凝而發(fā)病;脾失健運(yùn)也可導(dǎo)致肝失疏泄,土壅木郁而至發(fā)病。因此本病病因主要是情志內(nèi)傷、飲食水土失宜,氣、痰、瘀為主要病理產(chǎn)物及致病因素,病變臟腑主要為肝、脾二臟;因此“抑肝扶脾”當(dāng)為治療大法貫穿始終。

        4 臨床經(jīng)驗處方

        根據(jù)癭病病程發(fā)展及臨床表現(xiàn),臨床辨證分為5個證型,仍以肝脾兩臟為主要病變臟腑,病變初期以肝火旺盛、肝郁脾虛為主,病程日久耗傷氣陰,以心肝陰虛、氣陰兩虛痰氣郁結(jié)為主,病久入絡(luò)屬實者為氣滯痰凝血瘀型。臨床頸前腫塊按之較硬,性情抑郁,胸悶脅痛,且常兼有惡心嘔吐腹脹便溏等脾胃虛弱者,為肝郁脾虛證;癥見頸前腫大而性情興奮緊張,肢體震顫,多食善饑,面紅消瘦,口苦,舌紅苔黃,脈弦數(shù)有力者,一派肝火亢盛之相,辨為肝火旺盛證;病程日久癥多見癭腫起病緩慢,心悸不寧,心煩少寐,手指顫動,雙目干澀,倦怠乏力,舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù),辨為心肝陰虛證;病久而兼見氣陰兩虛者,癥見頸前腫大柔軟無結(jié)兼有氣虛之倦怠乏力,陰虛之惡熱多汗等癥狀,屬本虛標(biāo)實者辨證為氣陰兩虛、痰氣郁結(jié)證;病久入絡(luò),以實為主,癥見頸前腫大,胸脅脹悶,噯氣嘆息,舌暗,有點(diǎn)狀瘀斑,脈細(xì)澀;為氣滯痰凝血瘀證。

        根據(jù)以上證型及臨床經(jīng)驗,總結(jié)歸納出龍骨小麥系列處方,其中以“抑肝扶脾”貫穿系列處方之始終。系列處方中以煅龍骨、浮小麥為君藥,用量較大,最大可達(dá)到50~60 g。龍骨味甘澀性平,歸心、肝、腎經(jīng),《本草綱目》云:“入手足少陰、厥陰經(jīng)”,《本草經(jīng)疏》云:“入足厥陰、少陽、少陰,兼入手少陰、陽明經(jīng)”,有鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽、收斂固澀之效;于癭病患者中取其抑肝之性。本品入肝經(jīng),質(zhì)重沉降,有較強(qiáng)的平肝潛陽的作用,用以治療癭病肝陰不足,肝陽上亢;癭病患者肝火盛則易情緒亢奮,同時取龍骨鎮(zhèn)靜安神之效;兩效共用,質(zhì)重量大。煅者固澀之力強(qiáng),效用更佳。浮小麥味甘性涼,歸心經(jīng),功效固表止汗,益氣,除熱?!侗静菥V目》云:“益氣除熱,止自汗盜汗,骨蒸虛熱,婦人勞熱?!薄侗静輩R言》指出:“卓登山云,浮小麥系小麥之皮,枯浮無肉,體輕性燥,善除一切風(fēng)濕在脾胃中?!北酒犯蕸?,能益氣陰,斂陰液,除虛熱,同時除脾胃之風(fēng)濕;正除癭病之虛熱煩躁、汗出之癥;配合龍骨平肝潛陽之效兩藥一抑陽一斂陰,抑陽不至直折火勢傷肝陰,斂陰不至水濕泛濫傷脾胃,剛?cè)嵯酀?jì),陰陽互補(bǔ),輕重相合。系列方中根據(jù)脾胃痰濕輕重辨證酌情配伍炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、白扁豆等健運(yùn)中氣之藥;脾為五臟六腑之中樞,脾氣健旺則水不內(nèi)停,痰液得化,中州運(yùn)則氣血調(diào)和;《金匱要略》云:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”,肝血有賴脾胃健旺化生的精血滋養(yǎng),使肝體柔而火自降;《脾胃論》說:“安養(yǎng)心神,調(diào)治脾胃”,因此補(bǔ)脾生血可以助抑肝陽養(yǎng)陰精。

        處方之時應(yīng)辨清氣、痰、瘀之輕重,火旺、陰虛之偏盛偏衰,辨證明確方能隨癥施治。肝為木臟,喜條達(dá)而惡抑郁,肝主疏泄,疏泄不及則抑郁,疏泄太過則亢進(jìn);因此在龍骨平肝潛陽之基礎(chǔ)上辨別氣滯、氣逆之不同,適當(dāng)配伍柴胡、佛手、香附等理氣行氣降氣等行氣藥;痰濕盛者健脾化痰之外可合夏枯草、谷精草等軟堅散結(jié)之品;病久成瘀可配伍川楝子、丹參、桃仁、紅花等行血、活血、破血之藥;火旺者辨肝火盛可配苦寒清熱之品如龍膽草、黃芩、梔子,胃熱者可加玉竹、知母之屬;肝陽亢進(jìn)虛風(fēng)內(nèi)動者加鉤藤、白蒺藜、白芍等,陰津虧虛者加五味子酸收斂陰,天冬、麥冬養(yǎng)陰生津。因此在辨治癭病之時以“抑肝扶脾”為基本大法,同時辨證分析,隨癥加減,臨床應(yīng)用效果明顯。

        5 結(jié)論

        癭病患者多肝旺脾虛,因此治療之時以“抑肝扶脾”為基本大法,貫穿始終,自創(chuàng)五首龍骨小麥系列方劑,涵蓋病情發(fā)展變化各個時期,據(jù)癥加減,靈活變動,改善患者臨床癥狀,減輕痛苦優(yōu)勢明顯;臨床之中堅持中西醫(yī)結(jié)合,發(fā)揮各自所長,優(yōu)勢互補(bǔ),可得到滿意療效。

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