劉繼新 劉 蓉 王素美

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Hyperthyroidism)簡稱“甲亢”，是甲狀腺本身產(chǎn)生過多甲狀腺激素(TH)所致的甲狀腺毒癥[1]。甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)是因血循環(huán)中過多TH引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要特征的臨床綜合征[1]。

中醫(yī)中藥對甲亢的治療有較早的研究及論述，治療甲亢應(yīng)盡早中西醫(yī)結(jié)合，揚(yáng)長避短有利于病情早日轉(zhuǎn)歸，減輕患者痛苦；中醫(yī)治療甲亢不良作用小，可明顯改善全身癥狀，針對心慌心悸、肢倦乏力、多食、多汗等心血管、神經(jīng)、消化道系統(tǒng)的癥狀有較好的治療作用，同時與西藥配合，可減輕藥物的不良反應(yīng)；西藥控制激素水平，中藥改善系統(tǒng)癥狀，兩者合用，可縮短病程，增強(qiáng)療效。筆者在常年臨床診療中認(rèn)識到，通過抑肝扶脾治療甲亢，臨床效果顯著，茲探討如下。

1 甲亢中醫(yī)病名及病因

甲狀腺疾病在古代醫(yī)學(xué)典籍中稱“癭”“癭氣”“癭瘤”“影帶”等；“甲亢”在中醫(yī)學(xué)中沒有專屬病名，癭病是所有甲狀腺疾病的總稱。

總結(jié)分析古代醫(yī)家對癭病病因的認(rèn)識常見三點(diǎn)：①情志內(nèi)傷：隋代巢元方的《諸病源候論·癭候》[2]指出：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”“其狀，頸下及皮寬膇膇然，憂恚思慮，動于腎氣，腎氣逆，結(jié)宕所生”，可見憂郁氣結(jié)、思慮過度可以導(dǎo)致癭病發(fā)生；宋代嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》[3]指出“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”。喜怒不節(jié)、思慮過度誘發(fā)該??；明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》[4]中描述到“原因七情勞欲，復(fù)被外邪”同樣指出七情內(nèi)傷為癭病發(fā)生的內(nèi)因?？梢姎v代醫(yī)家同時強(qiáng)調(diào)指出癭病以情志內(nèi)傷為發(fā)病之因。②飲食及水土：《呂氏春秋》言：“輕水所多禿與癭人”；《圣濟(jì)總錄》[5]提到的“泥癭”“石與泥因山水飲食而得之”；巢元方《諸病源候論·癭候》[2]指出：“癭者……亦曰飲沙水，沙隨氣入脈，搏頸下而成之。”晉代《博物志》指出：“山居之民多癭腫疾，由于飲泉之不流者，今荊南諸山郡東多此疾”。查看諸多古籍文獻(xiàn)記載可見癭病的發(fā)病與所居地域、水土、飲食密切相關(guān)。③體質(zhì)：《諸病源候論》[2]提出：“癭病者，是氣結(jié)所成”，指出癭病與氣滯相關(guān)；《醫(yī)學(xué)入門》[4]提出：“總皆氣血凝滯結(jié)成”，說明癭病為氣血瘀滯而成；《外科正宗·癭瘤論》[6]曰：“夫人生癭瘤之癥，肺陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。分析醫(yī)家專著可見癭病發(fā)生，與五臟感邪后出現(xiàn)血瘀、氣滯、痰凝有關(guān)，氣血痰濕瘀血為癭病發(fā)生發(fā)展的病因及病理因素，因此可見氣滯、痰凝、血瘀等體質(zhì)者皆易發(fā)為本病。

2 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對甲亢認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為甲亢初期為實，久病虛實夾雜，陰虛為主，氣滯痰凝血瘀為主要病理因素；病變臟腑以肝為主，涉及心、腎、胃等；林蘭等[7]分癭病為氣滯痰凝、陰虛陽亢、陰虛動風(fēng)、氣陰兩虛4個證型；劉嬌萍等[8]將其分為心肝火旺、胃火熾盛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、氣滯痰阻、痰瘀互結(jié)等6個證型；王淑玲認(rèn)為化痰清火通絡(luò)應(yīng)為癭病的基本治法[9]。黃仰模[10]對甲亢進(jìn)行了分期論述；陳俊等[11]認(rèn)為甲亢初期以疏肝解郁、理氣化痰兼滋陰清熱為主，中期以清熱化痰，理氣活血，滋陰養(yǎng)液為主，后期則以益氣養(yǎng)陰，寧心安神，化痰活血為主?，F(xiàn)代醫(yī)家對甲亢論述頗多，各有側(cè)重。

3 肝旺脾虛為病機(jī)關(guān)鍵

山東省名中醫(yī)專家王素美教授總結(jié)古訓(xùn)博采眾家，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，指出“肝旺脾虛”為癭病發(fā)生發(fā)展常見病機(jī)。

3.1 肝旺為發(fā)病之因《靈樞·經(jīng)脈》指出：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙?！备谓?jīng)循行于喉，肝氣不舒，肝火上炎可結(jié)于頸前發(fā)為癭病?！妒?jì)總錄》[5]指出：“癭病咽喉噎塞者，由憂恚之氣，在于胸膈，不能消散……致經(jīng)絡(luò)否澀，氣不宣通，結(jié)聚成癭，在于咽下，噎郁滯留，則為之出納者，噎塞而不通?！备螝獠皇妫瑲獠坏眯麜?，無以升降出入，而導(dǎo)致脈行不暢，結(jié)于頸下而成癭；清代林珮琴在《類證治裁》[12]中指出：“癭生肩項，瘤隨處皆有，其癥屬五臟，其原由肝火?！备位鹕涎?，煉灼津液凝結(jié)而為癭；以上醫(yī)家皆指出肝氣郁滯、肝火內(nèi)蘊(yùn)為癭病發(fā)生之關(guān)鍵病機(jī)。肝為風(fēng)木之臟，將軍之官，體陰而用陽，肝藏血，故其體屬陰，肝主疏泄，內(nèi)寄相火，主升主動，故其用屬陽；肝的疏泄功能調(diào)節(jié)著全身氣機(jī)的升降出入，氣機(jī)暢達(dá)則血、津液運(yùn)行有序，經(jīng)脈通利；肝的疏泄還調(diào)節(jié)著情志的舒暢，情志活動為心所主，但受到肝氣疏泄的調(diào)節(jié)，肝氣暢達(dá)，則情志舒暢，肝氣郁滯則情志不舒，反之情志又影響肝氣之疏泄，情志不暢，則肝氣不疏，進(jìn)而直接影響氣、血、津液之輸布運(yùn)行，氣滯則痰凝、血瘀，痰濕、瘀血結(jié)于頸前而為癭。肝為剛臟，易從熱化，故而常見煩熱、汗出、性情急躁等肝火內(nèi)蘊(yùn)之癥。因此肝氣郁滯肝火內(nèi)蘊(yùn)為癭病發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。

3.2 脾虛為發(fā)病之本《靈樞·脈經(jīng)》指出“足太陰脾經(jīng)上膈，挾咽，連舌本，散舌下。”脾為土臟，“為水谷之海，后天之本，氣血生化之源”，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也。”脾主運(yùn)化，居中焦，全身氣機(jī)升降、水液輸布代謝之樞紐，灌溉四旁濡養(yǎng)五臟；《金匱要略·血痹虛勞脈證并治》曰：“人年五六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴、馬刀、俠癭者，皆為勞得之。”人年過半百，正氣不足，脾胃虧虛，失其健運(yùn)，則氣血津液運(yùn)行失常，聚而成飲，飲隨肝氣上逆于頸項，肝火凝練成痰，氣滯痰凝日久而成瘀；氣、痰、瘀結(jié)于頸而成癭；因此脾氣健運(yùn)，水飲得化，則五臟充盈，氣行、痰消、血活，則癭病不成。肝疏泄，脾運(yùn)化，肝脾相互為用，肝氣暢達(dá)，協(xié)調(diào)脾胃升降，促進(jìn)脾之運(yùn)化，脾氣健旺則水谷精微充足，氣血生化有源，肝體得養(yǎng)而肝氣沖合。長期憂恚思慮，肝氣不舒，失其暢達(dá)，肝脾不和，氣機(jī)升降不利，水谷津液運(yùn)化失職，氣滯痰凝而發(fā)病；脾失健運(yùn)也可導(dǎo)致肝失疏泄，土壅木郁而至發(fā)病。因此本病病因主要是情志內(nèi)傷、飲食水土失宜，氣、痰、瘀為主要病理產(chǎn)物及致病因素，病變臟腑主要為肝、脾二臟；因此“抑肝扶脾”當(dāng)為治療大法貫穿始終。

4 臨床經(jīng)驗處方

根據(jù)癭病病程發(fā)展及臨床表現(xiàn)，臨床辨證分為5個證型，仍以肝脾兩臟為主要病變臟腑，病變初期以肝火旺盛、肝郁脾虛為主，病程日久耗傷氣陰，以心肝陰虛、氣陰兩虛痰氣郁結(jié)為主，病久入絡(luò)屬實者為氣滯痰凝血瘀型。臨床頸前腫塊按之較硬，性情抑郁，胸悶脅痛，且常兼有惡心嘔吐腹脹便溏等脾胃虛弱者，為肝郁脾虛證；癥見頸前腫大而性情興奮緊張，肢體震顫，多食善饑，面紅消瘦，口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力者，一派肝火亢盛之相，辨為肝火旺盛證；病程日久癥多見癭腫起病緩慢，心悸不寧，心煩少寐，手指顫動，雙目干澀，倦怠乏力，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，辨為心肝陰虛證；病久而兼見氣陰兩虛者，癥見頸前腫大柔軟無結(jié)兼有氣虛之倦怠乏力，陰虛之惡熱多汗等癥狀，屬本虛標(biāo)實者辨證為氣陰兩虛、痰氣郁結(jié)證；病久入絡(luò)，以實為主，癥見頸前腫大，胸脅脹悶，噯氣嘆息，舌暗，有點(diǎn)狀瘀斑，脈細(xì)澀；為氣滯痰凝血瘀證。

根據(jù)以上證型及臨床經(jīng)驗，總結(jié)歸納出龍骨小麥系列處方，其中以“抑肝扶脾”貫穿系列處方之始終。系列處方中以煅龍骨、浮小麥為君藥，用量較大，最大可達(dá)到50～60 g。龍骨味甘澀性平，歸心、肝、腎經(jīng)，《本草綱目》云:“入手足少陰、厥陰經(jīng)”，《本草經(jīng)疏》云:“入足厥陰、少陽、少陰，兼入手少陰、陽明經(jīng)”，有鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽、收斂固澀之效；于癭病患者中取其抑肝之性。本品入肝經(jīng)，質(zhì)重沉降，有較強(qiáng)的平肝潛陽的作用，用以治療癭病肝陰不足，肝陽上亢；癭病患者肝火盛則易情緒亢奮，同時取龍骨鎮(zhèn)靜安神之效；兩效共用，質(zhì)重量大。煅者固澀之力強(qiáng)，效用更佳。浮小麥味甘性涼，歸心經(jīng)，功效固表止汗，益氣，除熱?！侗静菥V目》云：“益氣除熱，止自汗盜汗，骨蒸虛熱，婦人勞熱?！薄侗静輩R言》指出：“卓登山云，浮小麥系小麥之皮，枯浮無肉，體輕性燥，善除一切風(fēng)濕在脾胃中?！北酒犯蕸?，能益氣陰，斂陰液，除虛熱，同時除脾胃之風(fēng)濕；正除癭病之虛熱煩躁、汗出之癥；配合龍骨平肝潛陽之效兩藥一抑陽一斂陰，抑陽不至直折火勢傷肝陰，斂陰不至水濕泛濫傷脾胃，剛?cè)嵯酀?jì)，陰陽互補(bǔ)，輕重相合。系列方中根據(jù)脾胃痰濕輕重辨證酌情配伍炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、白扁豆等健運(yùn)中氣之藥；脾為五臟六腑之中樞，脾氣健旺則水不內(nèi)停，痰液得化，中州運(yùn)則氣血調(diào)和；《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，肝血有賴脾胃健旺化生的精血滋養(yǎng)，使肝體柔而火自降；《脾胃論》說：“安養(yǎng)心神，調(diào)治脾胃”，因此補(bǔ)脾生血可以助抑肝陽養(yǎng)陰精。

處方之時應(yīng)辨清氣、痰、瘀之輕重，火旺、陰虛之偏盛偏衰，辨證明確方能隨癥施治。肝為木臟，喜條達(dá)而惡抑郁，肝主疏泄，疏泄不及則抑郁，疏泄太過則亢進(jìn)；因此在龍骨平肝潛陽之基礎(chǔ)上辨別氣滯、氣逆之不同，適當(dāng)配伍柴胡、佛手、香附等理氣行氣降氣等行氣藥；痰濕盛者健脾化痰之外可合夏枯草、谷精草等軟堅散結(jié)之品；病久成瘀可配伍川楝子、丹參、桃仁、紅花等行血、活血、破血之藥；火旺者辨肝火盛可配苦寒清熱之品如龍膽草、黃芩、梔子，胃熱者可加玉竹、知母之屬；肝陽亢進(jìn)虛風(fēng)內(nèi)動者加鉤藤、白蒺藜、白芍等，陰津虧虛者加五味子酸收斂陰，天冬、麥冬養(yǎng)陰生津。因此在辨治癭病之時以“抑肝扶脾”為基本大法，同時辨證分析，隨癥加減，臨床應(yīng)用效果明顯。

5 結(jié)論

癭病患者多肝旺脾虛，因此治療之時以“抑肝扶脾”為基本大法，貫穿始終，自創(chuàng)五首龍骨小麥系列方劑，涵蓋病情發(fā)展變化各個時期，據(jù)癥加減，靈活變動，改善患者臨床癥狀，減輕痛苦優(yōu)勢明顯；臨床之中堅持中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮各自所長，優(yōu)勢互補(bǔ)，可得到滿意療效。