章婷婷 胡常紅 彭燕 周文翹 張慧聰 劉蝶

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院全口義齒診療室 口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室重慶市高校市級(jí)口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶 401147

美學(xué)是影響無(wú)牙頜患者全口義齒修復(fù)整體滿意度的重要因素[1-2]，無(wú)牙頜患者面下1/3達(dá)到外觀與面部整體的自然和諧是全口義齒修復(fù)的重要美學(xué)目標(biāo)。面部美學(xué)是一個(gè)相對(duì)主觀的概念，Marachlioglou等[3]發(fā)現(xiàn)，患者與醫(yī)生對(duì)全口義齒的美學(xué)評(píng)價(jià)常常不同，因此，主觀性使得義齒美學(xué)目標(biāo)變得相對(duì)模糊且復(fù)雜。Waliszewski[4]提出，全口義齒修復(fù)應(yīng)實(shí)現(xiàn)“自然”的美學(xué)概念：具有與患者性別、年齡相符的解剖學(xué)形態(tài)，并結(jié)合個(gè)性化和藝術(shù)感，實(shí)現(xiàn)與面部整體外觀的和諧。對(duì)于老年無(wú)牙頜患者而言，義齒修復(fù)后的自然美觀效果應(yīng)該與同年齡段有牙人群的面下部美學(xué)特征相符。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)全口義齒美學(xué)的研究多集中在人工牙和基托美學(xué)上[4-8]，對(duì)面下部美學(xué)的研究資料較少[9]。雖然口腔正畸學(xué)領(lǐng)域?qū)γ嫦虏寇浗M織側(cè)貌的研究較多[10-12]，但大多局限于青年有牙人群。目前關(guān)于老年有牙人群面下部美學(xué)的研究數(shù)據(jù)相對(duì)缺乏，本研究通過(guò)使用三維重建軟件對(duì)老年有牙人群上唇部軟組織側(cè)貌特征的錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量和分析，并將其與青年、中年有牙研究對(duì)象的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較和研究，從而為無(wú)牙頜患者的全口義齒修復(fù)提供面部美學(xué)的客觀參考依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象的選擇

從重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院放射科回顧性隨機(jī)抽取于2016年10月—2018年12月進(jìn)行CBCT拍攝的20～89歲患者的影像資料進(jìn)行研究。對(duì)患者CBCT拍攝標(biāo)準(zhǔn)如下：1）患者頭位固定，端坐放松，面部中線與地面垂直，眶耳平面與地面平行，嘴唇自然放松； 2）CBCT機(jī)為KaVo 3D Exam CBCT（Imaging Sciences International公司，美國(guó)），球管電流5 mA，球管電壓120 kV，曝光時(shí)間8.9 s，層厚 0.3 mm；3）CBCT輸出數(shù)據(jù)以Dicom格式儲(chǔ)存。

使用軟件Invivo Dental 5.3對(duì)患者CBCT影像數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建并篩選，共選擇300名患者的CBCT影像學(xué)資料進(jìn)行研究。所有影像學(xué)資料要求：1）影像資料清晰；2）患者面部形態(tài)對(duì)稱、協(xié)調(diào)，無(wú)畸形；3）患者面部表情自然、放松；4）患者為有牙，無(wú)中切牙或第一恒磨牙缺失；5）除第三磨牙外，患者每個(gè)象限的兩顆以上后牙均未進(jìn)行正畸、外科或修復(fù)治療；6）前牙區(qū)正常覆覆蓋。

1.2 試驗(yàn)分組

將符合標(biāo)準(zhǔn)的300例CBCT影像學(xué)資料根據(jù)患者年齡分為3組，患者的基本情況見(jiàn)表1。

表1 3組患者的基本資料Tab 1 Basic characteristics of three groups

1.3 研究方法

使用軟件Invivo Dental 5.3對(duì)CBCT影像資料三維重建后，進(jìn)行三維定點(diǎn)測(cè)量，運(yùn)用增強(qiáng)和定向工具（如放大、亮度和對(duì)比度）以改善標(biāo)志點(diǎn)的可視化。根據(jù)側(cè)面圖對(duì)上唇長(zhǎng)度、上唇厚度等相關(guān)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，并進(jìn)行上唇皮膚段側(cè)面輪廓形態(tài)學(xué)分析。

1.3.1 參考標(biāo)志點(diǎn)及參考線 本研究中采用10個(gè)參考標(biāo)志點(diǎn)及1條參考線，如圖1所示。Sn：鼻下點(diǎn)；Ls：上唇緣點(diǎn)；Sm：上唇皮膚中點(diǎn)；Sto：上口點(diǎn)；ANS：前鼻棘點(diǎn)；A：上齒槽座點(diǎn)；UP：上中切牙最突點(diǎn)；Hm：A與UP連線的中點(diǎn)；US：上口點(diǎn)對(duì)應(yīng)的上中切牙點(diǎn)；UI：上中切牙切點(diǎn)。參考線Sn-Ls：Sn與Ls的連線。

圖1 測(cè)量參考標(biāo)志點(diǎn)及參考線Fig 1 Reference points and reference lines

1.3.2 測(cè)量項(xiàng)目 根據(jù)參考標(biāo)志點(diǎn)與參考線，使用軟件Invivo Dental 5.3進(jìn)行線距測(cè)量，測(cè)量項(xiàng)目見(jiàn)表2。

表2 上唇長(zhǎng)度、厚度的線距測(cè)量項(xiàng)目Tab 2 Distance measuring items of upper lip thickness and length

為了消除由于測(cè)量技術(shù)以及放大相關(guān)原因等造成的系統(tǒng)誤差，使用測(cè)量值間的比值對(duì)上唇長(zhǎng)度和厚度進(jìn)一步比較研究（表3）。

表3 上唇長(zhǎng)度、厚度各測(cè)量項(xiàng)目間的比值Tab 3 Ratio measuring items of upper lip thickness and length

為了消除觀察者之間的誤差，所有定點(diǎn)測(cè)量?jī)H由1名經(jīng)過(guò)正畸頭影測(cè)量培訓(xùn)的試驗(yàn)者進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)重復(fù)測(cè)量3次，每次測(cè)量間隔時(shí)間不少于2周，取其平均值。

1.3.3 上唇皮膚段側(cè)面輪廓形態(tài)學(xué)分析 根據(jù)上唇皮膚段側(cè)面輪廓與參考線Sn-Ls連線的關(guān)系，將上唇皮膚段側(cè)面輪廓分為凹形、直形、波浪形、凸形4種形態(tài)（圖2）。

凹形（圖2A）：上唇皮膚段側(cè)面輪廓位于Sn-Ls連線內(nèi)側(cè)，可見(jiàn)一明顯最凹點(diǎn)，通過(guò)最凹點(diǎn)與Sn、Ls點(diǎn)形成一小于180°的角；直形（圖2B）：上唇皮膚段側(cè)面輪廓位于參考線上，無(wú)明顯最凹點(diǎn)或最突點(diǎn)，上唇皮膚段側(cè)面輪廓表現(xiàn)為一條較直的線并與參考線重合；波浪形（圖2C）：上唇皮膚段側(cè)面輪廓同時(shí)位于參考線上、內(nèi)側(cè)或外側(cè)，既有明顯最凸點(diǎn)又有明顯最凹點(diǎn)，通過(guò)最凸點(diǎn)、最凹點(diǎn)與Sn、Ls點(diǎn)連線無(wú)法形成單一角度；凸形（圖2D）：上唇皮膚段側(cè)面輪廓位于參考線外側(cè)，有一明顯最凸點(diǎn)，通過(guò)最凸點(diǎn)與Sn、Ls點(diǎn)連線可以形成一個(gè)大于180°的角。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

將3組研究對(duì)象的測(cè)量數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用SPSS 20.0版（IBM SPSS Statistics，美國(guó)IBM公司軟件）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

各測(cè)量項(xiàng)目按照年齡分組進(jìn)行單因素方差分析，并使用LSD檢驗(yàn)進(jìn)行多重比較；非正態(tài)分布或方差不齊使用非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

圖2 上唇皮膚段側(cè)面輪廓形態(tài)Fig 2 The prof i le of upper lip skin

2 結(jié)果

2.1 3組上唇、上唇紅長(zhǎng)度各指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果

上唇、上唇紅長(zhǎng)度各指標(biāo)測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4。分析上唇長(zhǎng)度各指標(biāo)可見(jiàn)，3組間UI-US值減小，Sn-Ls/ANS-UI的比值增大，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步行兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Sn-Sto/ANS-UI值在中年組及老年組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但均高于青年組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步分析上唇紅長(zhǎng)度各指標(biāo)可發(fā)現(xiàn)，3組間Ls-Sto/Sn-Ls、Ls-Sto/Sn-Sto和Ls-Sto/ANS-UI值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，按照青年組、中年組、老年組的順序依次減小，經(jīng)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 3組上唇及上唇紅長(zhǎng)度各指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果Tab 4 The length of upper lip and upper lip vermilion measurements in three groups

表4 3組上唇及上唇紅長(zhǎng)度各指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果Tab 4 The length of upper lip and upper lip vermilion measurements in three groups

測(cè)量項(xiàng)目 青年組 中年組 老年組UI-US/mm 1.962 2±1.107 1 0.835 3±1.206 6 0.014 1±1.225 6 Sn-Ls/ANS-UI 0.478 3±0.063 3 0.528 7±0.066 4 0.558 1±0.062 7 Sn-Sto/ANS-UI 0.749 1±0.068 6 0.773 6±0.062 5 0.772 9±0.060 1 Ls-Sto/Sn-Ls 0.755 4±0.164 7 0.615 5±0.140 8 0.483 0±0.115 5 Ls-Sto/Sn-Sto 0.473 7±0.068 6 0.413 1±0.060 1 0.343 2±0.059 0 Ls-Sto/ANS-UI 0.354 3±0.056 6 0.319 0±0.049 9 0.264 7±0.046 6

2.2 3組上唇厚度指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果

上唇厚度各指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表5。青年組、中年組、老年組Ls-UP值和Ls-UP/Sn-A值依次減小，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步行兩兩比較，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組間Sm-Hm/Sn-A值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 3組上唇厚度各指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果Tab 5 The thickness of upper lip measurements in three groups

表5 3組上唇厚度各指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果Tab 5 The thickness of upper lip measurements in three groups

測(cè)量項(xiàng)目 青年組 中年組 老年組Ls-UP/mm 12.355 8±1.950 3 10.634 2±1.782 4 9.924 9±1.951 4 Ls-UP/Sn-A 0.962 8±0.132 8 0.891 2±0.135 4 0.840 5±0.145 0 Sm-Hm/Sn-A 0.898 2±0.081 4 0.883 2±0.092 5 0.873 6±0.092 4

2.3 上唇皮膚段側(cè)面輪廓形態(tài)學(xué)分析

對(duì)上唇皮膚段側(cè)面輪廓4種形態(tài)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表6。青年組凹形所占比例最大（68%），波浪形比例較?。?%），本組資料中未發(fā)現(xiàn)凸形；中年組凹形所占比例較青年組下降，直形、波浪形與凸形所占比例較青年組均上升，3種形態(tài)的總和達(dá)到51%；老年組中凹形所占比例最小（12%），波浪形與凸形比例較中年組明顯增多，分別達(dá)到33%和34%。

表6 3組患者上唇皮膚段側(cè)面輪廓形態(tài)分型的比例Tab 6 The proportion of different upper lip skin classifi cation in three groups %

對(duì)老年組進(jìn)一步按年齡分組，并進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表7。100例老年組樣本中60～69歲、70～79歲、80～89歲年齡段的樣本數(shù)分別為33、34和33例。60～69歲年齡段直形所占比例最大（12例，36.4%），70～79歲年齡段波浪形所占比例最大（15例，44.1%），80～89歲年齡段凸形所占比例最大（21例，63.6%）。

表7 老年組各年齡段上唇皮膚段側(cè)面輪廓形態(tài)分型的比例Tab 7 The proportion of different upper lip skin classifi cation in elderly group at different ages %

3 討論

3.1 上唇長(zhǎng)度、上唇厚度增齡性變化

本研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增加，上唇長(zhǎng)度的變化趨勢(shì)為上唇皮膚逐漸變長(zhǎng)，上唇總長(zhǎng)度逐漸變長(zhǎng)，上唇紅暴露量逐漸減少，這與其他研究[13-14]的結(jié)果相符合。Fujimura等[15]研究發(fā)現(xiàn)，皮膚的彈性會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，由此推測(cè)上唇變長(zhǎng)與皮膚彈性下降有關(guān)。

本研究測(cè)量了在靜止自然閉口狀態(tài)時(shí)，上唇下緣到上中切牙切點(diǎn)的距離（UI-US），代表了靜息狀態(tài)下中切牙與上唇下緣的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，青年組為（1.962 2±1.107 1） mm，中年組為（0.835 3±1.206 6）mm，老年組為（0.014 1±1.225 6）mm，隨著年齡增加有逐漸減少的趨勢(shì)。Drummond等[16]研究表明，在19～60歲不同年齡組，隨年齡增加，上切牙在休息、說(shuō)話、微笑時(shí)暴露量顯著減少。Formby等[17]研究表明，30歲年齡組與18歲年齡組相比，上唇靜息狀態(tài)時(shí)上切牙暴露量減少1 mm。Vig等[18]報(bào)道，隨著年齡從10歲增加到30歲、從30歲增加到60歲，靜息狀態(tài)時(shí)上中切牙暴露量分別減少約3.7、3.4 mm。這些都證明了上切牙暴露量逐漸減少的增齡性變化趨勢(shì)，但具體測(cè)量值的差異可能與測(cè)量方法、年齡段分組以及不同人種有關(guān)。結(jié)合本研究上唇長(zhǎng)度隨年齡增加的研究結(jié)果，可以推測(cè)中切牙切緣暴露量減少的變化趨勢(shì)與上唇變長(zhǎng)是有相關(guān)性的。本研究結(jié)果中，60歲以上老年組在靜息狀態(tài)下，上中切牙切點(diǎn)與上唇下緣之間的距離為（0.014 1±1.225 6）mm，這提示在為老年無(wú)牙頜患者進(jìn)行全口義齒修復(fù)時(shí)，應(yīng)注意上前牙排列與上唇下緣的關(guān)系，切牙的暴露量應(yīng)該與患者的年齡相符合。在平均年齡為（72.04±5.58）歲的老年有牙人群中，因?yàn)榭谥軓?fù)合體衰老而呈現(xiàn)的自然外觀是上中切牙切緣位于平齊上唇下緣的位置，或位于該位置附近。年齡越大，中切牙暴露量越??；衰老變化的表現(xiàn)特別明顯時(shí)，上唇甚至可以遮擋中切牙切緣。

隨著年齡的增加，上唇厚度也發(fā)生相應(yīng)的改變。本研究結(jié)果顯示，上唇厚度隨著年齡變化有逐漸變薄的趨勢(shì)。Wulf等[19]推測(cè)，唇部皮膚老化，表皮和真皮變薄并出現(xiàn)膠原纖維碎片化的結(jié)構(gòu)變化，是造成上唇變薄的可能原因。本研究中，上唇紅部厚度（Ls-UP）、上唇紅部厚度與上唇基部厚度比值（Ls-UP/Sn-A）隨著年齡變化有逐漸減少的趨勢(shì)，但是3個(gè)年齡組間上唇中部厚度與上唇基部厚度的比值（Sm-Hm/Sn-A）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可以推測(cè)，雖然上唇有整體變薄的增齡性變化趨勢(shì)，但是上唇各個(gè)部位的衰老變薄程度并不完全一致，與上唇基部和中部相比，上唇紅部厚度變化更大，這個(gè)現(xiàn)象是否與上唇周圍肌肉附著有關(guān)，還需要進(jìn)一步的研究。

3.2 上唇皮膚段側(cè)面輪廓形態(tài)學(xué)改變

Penna等[20]從整形美容角度，通過(guò)直接肉眼觀察將上唇形態(tài)歸納為3種：1）上唇短凹，唇紅突出，上切牙暴露量為2～3 mm；2）上唇較直且中等變長(zhǎng)，唇紅輕微內(nèi)卷，上切牙切緣位于上唇下緣；3）上唇明顯變長(zhǎng)形成圍繞上切牙的凸曲線，唇紅內(nèi)卷，上切牙不可見(jiàn)。

在本研究中，使用了具體的定點(diǎn)測(cè)量方法對(duì)上唇側(cè)面輪廓進(jìn)行進(jìn)一步分型與分析，將上唇側(cè)貌輪廓形態(tài)表現(xiàn)分為4種類型，分別是：凹形、直形、波浪形、凸形。不同年齡組上唇皮膚段側(cè)面輪廓形態(tài)學(xué)分析結(jié)果顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，波浪形和凸形成為更多見(jiàn)的上唇輪廓形態(tài)，而這兩種類型在中青年人群中所占比例則較少。根據(jù)老年組不同年齡段上唇皮膚段側(cè)面輪廓形態(tài)學(xué)分析結(jié)果，筆者推測(cè)，從青年到中年直到老年的衰老進(jìn)程中，上唇側(cè)面輪廓也發(fā)生階段性變化，其一般變化趨勢(shì)為：凹形→直形→波浪形→凸形。

此外，分析本研究對(duì)于上唇厚度增齡性變化的結(jié)果可以看出，唇紅部變薄程度相對(duì)于上唇中部和基部更大，且年齡越大，唇紅部變薄程度越明顯。老年組雖然有天然牙列支持上唇，但上唇仍然表現(xiàn)出不同于年輕人的側(cè)貌輪廓形態(tài)，最典型的是波浪形和凸形，且年齡越大，凸形所占比例越多。筆者推測(cè)，上唇不同部位厚度變化不一致可能與波浪形和凸形這些特有的上唇衰老形態(tài)有一定相關(guān)性。根據(jù)Wohlert[21]的研究，上唇伸展時(shí)的口周反射老年人不如青年人靈敏。由此推測(cè)，老年上唇側(cè)貌特點(diǎn)與青年有差異可能與增齡性神經(jīng)反射變化有一定相關(guān)性。也有研究[22-23]表明，面部骨骼的骨密度隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，與骨密度損失、形態(tài)學(xué)變化以及骨量的總體減少有關(guān)?；谶@些研究，筆者推測(cè)，上唇側(cè)貌輪廓形態(tài)增齡性變化可能與骨的增齡性也有一定相關(guān)性。

3.3 上唇增齡性變化對(duì)無(wú)牙頜修復(fù)面部美學(xué)的指導(dǎo)意義

全口義齒修復(fù)的美學(xué)目標(biāo)是，借助人工牙和基托恢復(fù)無(wú)牙頜患者由于牙列缺失和牙槽骨吸收所造成的軟組織支撐不足及塌陷，恢復(fù)患者面下部自然美觀的形態(tài)。在臨床上，患者面下部的表現(xiàn)，尤其是上唇部的側(cè)貌輪廓形態(tài)是由人工牙、基托和唇部軟組織自身共同決定的。人們對(duì)于面下唇部“豐滿”效果的理解主要包括兩點(diǎn)：一是借助義齒支撐起塌陷的上唇，二是要求義齒使上唇體現(xiàn)出年輕、豐滿的形態(tài)特征。因此，在調(diào)整蠟堤確定前牙區(qū)豐滿度、排列上前牙以及試排牙評(píng)估義齒美觀效果時(shí)，如果忽略了與患者年齡相關(guān)的上唇軟組織改變，就無(wú)法做出科學(xué)合理的判斷。

將前牙豐滿度恢復(fù)到什么程度是很常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。由于審美主觀性的存在，醫(yī)生對(duì)于豐滿度的確定偶爾感到猶豫不定，也會(huì)出現(xiàn)與患者意見(jiàn)有分歧的情況。通過(guò)對(duì)老年有牙人群的唇部特征分析，可以為無(wú)牙頜患者唇部豐滿度美學(xué)修復(fù)提供客觀參考。本研究對(duì)老年有牙人群的研究建立在已有合適垂直距離的前提下，然而對(duì)于無(wú)牙頜患者，垂直距離過(guò)高或過(guò)低都會(huì)影響唇部表現(xiàn)。因此，在義齒垂直距離合適，且人工牙與基托位于中性區(qū)（即原天然牙列和牙槽骨的位置）前提下，人工牙和基托不僅要為塌陷的唇部軟組織提供足夠的支撐，還要恢復(fù)與其年齡符合的有牙人群自然的唇部特征。

對(duì)老年無(wú)牙頜患者而言，義齒只能支撐唇部改變其塌陷狀態(tài)，卻無(wú)法改善患者唇部軟組織變長(zhǎng)、變薄，尤其是形態(tài)改變的老化狀態(tài)，僅僅通過(guò)義齒修復(fù)難以獲得豐滿年輕態(tài)的面下部外觀。當(dāng)評(píng)價(jià)前牙豐滿度時(shí)，若患者唇部表現(xiàn)為“波浪形”或“凸形”時(shí)，不能被這種現(xiàn)象誤導(dǎo)而懷疑人工前牙位置錯(cuò)誤或基托厚度不足，應(yīng)該檢查患者前牙區(qū)牙槽骨的吸收情況，并結(jié)合患者年齡與上唇長(zhǎng)度、厚度等衰老程度變化，從而作出相對(duì)準(zhǔn)確的判斷。本研究結(jié)果可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確認(rèn)識(shí)增齡性變化的上唇側(cè)貌特征，有助于臨床決策和醫(yī)患溝通。