李斌，李小珊，趙健舒

(江西省九江市婦幼保健院麻醉科，九江332000)

右美托咪定(DEX)是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經反射和減少應激反應等作用[1-3]。在國外已有大量關于其成功應用于重癥監(jiān)護病房患者的脫機拔管治療和用于抑制氣管插管及拔管期的應激反應以維持血流動力學穩(wěn)定的研究報道[4,5]。婦科腹腔鏡手術雖然是微創(chuàng)手術，因其創(chuàng)傷小、恢復快等特點，現(xiàn)在已廣泛開展，但許多研究顯示其術后疼痛不亞于一般開腹手術， 常需要術后鎮(zhèn)痛治療[6,7]。本研究通過右美托咪啶與傳統(tǒng)的阿片類藥物芬太尼相比較， 觀察右美托咪啶用于婦科腹腔鏡手術術后靜脈鎮(zhèn)痛的安全性和有效性， 為臨床應用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準， 并與患者或家屬簽署知情同意書。 選擇我院2018 年1 月至2018 年12 月婦科腹腔鏡手術病人60 例,ASA 分級Ⅰ-Ⅱ級,年齡20-60 歲,體重45-75kg ,按隨機數(shù)字表法分為2 組：右美托咪啶組(D組)和芬太尼組（F 組)，每組30 例。 排除標準為：竇性心動過緩，對阿片類藥物過敏，有阿片類藥物濫用或成癮史、肝腎功能異常、嚴重心肺疾病、體重指數(shù)大于30，病人不接受術后PCIA 或不能正確理解鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分。

1.2 麻醉方法 所有手術患者常規(guī)術前30min 肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、東菪莨堿0.3mg。 入室后常規(guī)行心電（ECG）、血壓（BP）、呼吸（RR）、心 率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測。 采用靜脈快速麻醉誘導：咪達唑侖0.06mg/kg、芬太尼3-4μg/kg，異丙酚1-1.5mg/kg，順式阿曲庫銨0.15-0.2mg/kg，麻醉維持：七氟醚2%-3%吸入，術中按需間斷靜脈給予順式阿曲庫銨和芬太尼，術畢待患者蘇醒后拔除氣管導管。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 D 組藥物配伍為右美托咪啶600μg用0.9%鹽水稀釋到100ml,F 組藥物配伍為芬太尼600μg 用0.9%鹽水稀釋到100ml, 采用電子鎮(zhèn)痛泵，兩組PCIA 模式：負荷劑量3ml,背景劑量2ml/h,鎖定時間15min。

1.4 監(jiān)測指標 鎮(zhèn)痛期間采用GE-Dash3000 監(jiān)護儀監(jiān)測患者心電圖(ECG)、平均血壓(MAP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。

1.5 記錄時程 監(jiān)測記錄在鎮(zhèn)痛啟動后0、2、6、12、24、48h 各時點視覺模擬評分(VAS)、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、SpO2、RR、 HR、MAP 和患者對鎮(zhèn)痛的綜合滿意度評分。

1.6 觀察指標 ⑴記錄兩組患者的總按壓次數(shù)(D1)和實際有效進藥次數(shù)(D2)； ⑵采用視覺模擬評分(VAS) ,0 為無痛,10 為劇痛，<3 為良好，3-4 為基本滿意，≥5 為差； ⑶Ramsay 鎮(zhèn)靜評分：1 分為不安靜,煩躁,2 分為安靜合作,3 分為嗜睡能聽從指令,4分為睡眠狀態(tài),可喚醒,5 分為呼吸反應遲鈍,6 分為深睡狀態(tài),呼喚不醒。 其中2-4 分為鎮(zhèn)靜滿意,5-6分為鎮(zhèn)靜過度；⑷患者對PCA 綜合滿意度評分：完全無痛為優(yōu)，有時輕度疼痛為良，一直輕度疼痛、時有中度疼痛為基本滿意，一直中度疼痛、有時重度疼痛為鎮(zhèn)痛失??； ⑸術后48h 監(jiān)測患者生命體征HR 、MAP、RR 和SpO2等，以及可能出現(xiàn)的不良反應包括心動過速或過緩、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制和煩躁不安等；⑹鎮(zhèn)痛效果不佳時（連續(xù)按壓15 次以上，疼痛不緩解且VAS 評分>3），由醫(yī)生靜脈注射曲馬多50mg，并記錄追加次數(shù)；⑺如出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2<90%或RR<8 次/min，則中止鎮(zhèn)痛，改其他藥物替代鎮(zhèn)痛， 出現(xiàn)心動過緩時（HR＜50 次/min），則靜脈給予阿托品0.5mg。

1.7 統(tǒng)計學處理 用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，采用方差分析或t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗, P＜0.05 為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患者的年齡、體重、手術時間和出血量等其本相似， 組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組病人一般資料和手術情況的比較（±s）

表1 兩組病人一般資料和手術情況的比較（±s）

組別 n 手術時間（min）84±23 80±25 D 組F 組30 30年齡（歲） 體重（kg）44±6 43±8 54±7 53±9出血量（ml）35±15 38±16

2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況 兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分及VAS鎮(zhèn)痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 生命體征比較 兩組患者的MAP、RR 和SpO2均在正常范圍內波動，無呼吸抑制病例，組間比較差異無顯著性(P>0.05)，但D 組的HR 在PICA 啟動后2h、6h 和12h 時較F 組和基礎值均明顯下降(P＜0.05)，見表3。

2.4 鎮(zhèn)痛效應 D 組的D1和D2分別為8.2±5.3 和7.8±4.9，F(xiàn) 組的D1和D2分別為8.7±5.8 和7.9±5.1,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PCIA 后患者綜合滿意度無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表4。

表2 兩組病人術后鎮(zhèn)痛期間VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（±s）

表2 兩組病人術后鎮(zhèn)痛期間VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（±s）

指標 組別 n 0h 2h 6h VAS 評分（分）D 組F 組Ramsay 評分（分）D 組F 組30 30 30 30 0.0±0.0 0.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0 2.2±0.5 2.3±0.6 2.2±0.4 1.9±0.3 2.0±0.8 2.0±0.9 2.3±0.2 2.1±0.4 12h 1.6±0.6 1.8±0.7 2.1±0.4 2.2±0.6 24h 48h 1.5±0.8 1.7±0.9 2.2±0.2 2.1±0.8 1.1±0.7 1.2±0.8 2.2±0.4 2.0±0.5

表3 兩組病人術后鎮(zhèn)痛期間生命體征情況比較（±s）

表3 兩組病人術后鎮(zhèn)痛期間生命體征情況比較（±s）

注：與F 組比較，aP<0.05

指標 組別 n 0h 2h 6h 12h 63±7a 77±6 85±14 86±10 15±6 16±6 99±0.8 99±0.7 24h 48h 76±6 78±7 83±11 83±13 16±5 15±7 99±0.8 99±1.0 HR（次/min）D 組F 組MAP（mmHg）D 組F 組RR(次/min)D 組F 組SpO2（%）D 組F 組30 30 30 30 30 30 30 30 78±8 79±6 87±10 83±9 15±5 14±5 99±0.7 99±0.8 68±6a 80±9 86±9 87±10 15±6 15±6 99±0.8 99±0.7 65±7a 78±7 86±10 85±11 14±6 15±5 99±0.9 99±0.8 75±9 79±8 84±12 85±11 16±4 16±5 99±0.9 99±1.0

2.5 不良反應 惡心、嘔吐F 組3 例（10%），竇性心動過緩D 組2 例（6.7%），所有患者均無心動過速、低血壓、呼吸抑制和煩躁不安等不良反應發(fā)生。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛綜合滿意度[n（%）]

3 討論

右美托咪啶是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，是美托咪定的右旋異構體,其α2受體的選擇性 (α2：α1為1 620：1) 遠高于可樂定(α2：α1為220：1)，半衰期較短,約為2 h，效價比可樂定高8倍，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠及交感阻滯等作用，并可減少麻醉藥的用量[8,9]。 本研究結果顯示，兩組患者鎮(zhèn)痛效果均良好，PCA 后患者綜合滿意度無統(tǒng)計學差異， 提示右美托咪啶可用于婦科腹腔鏡手術后靜脈鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛效果滿意。 本研究結果顯示，D組的HR 在PCA 啟動后2h、6h 和12h 時點較F 組和基礎值均明顯下降， 可能是由于右旋美托咪啶與位于腦干的血管舒縮中樞的腎上腺素α2受體結合，抑制中樞去甲腎上腺素的合成與釋放，使交感中樞的張力下降。 脊髓前側角細胞發(fā)放沖動，使交感神經張力下降， 同時加強了迷走神經心臟反射和壓力感受性反射，致使心率減慢[10]。 右旋美托咪啶發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用主要是通過抑制藍斑核內神經細胞的激活， 在脊髓水平直接抑制傷害性刺激的傳導(作用于脊髓灰質后角α2受體)及抑制P 物質的產生而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[11,12]。

另外，不良反應方面，芬太尼組惡心、嘔吐發(fā)生率達10%，而右美托咪啶組未見惡心、嘔吐的發(fā)生，但右美托咪啶組有竇性心動過緩2 例（6.7%），均通過應用阿托品進行糾正， 提示右美托咪定術后鎮(zhèn)痛可避免阿片類藥物產生的一系列副作用，但在右美托咪啶術后靜脈鎮(zhèn)痛過程中應監(jiān)測患者心率。

綜上所述， 右美托咪啶可安全用于婦科腹腔鏡手術患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛， 是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法。