劉珍，張學(xué)康，李干，陳秋紅，胡茜

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,南昌330006)

膽道手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，不利于患者術(shù)后康復(fù)。 阿片類藥物鎮(zhèn)痛常引起較多的不良反應(yīng)[1]，單純使用不利于患者快速康復(fù)，多模式鎮(zhèn)痛在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane, TAP)聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛組成的多模式鎮(zhèn)痛是近年來國(guó)內(nèi)外提出并研究較多的鎮(zhèn)痛治療方式， 目前臨床上腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用單點(diǎn)肋緣下TAP 阻滯， 但鎮(zhèn)痛效果仍不完善， 有研究表明多點(diǎn)肋緣下TAP 阻滯鎮(zhèn)痛效果較好[2]，而多點(diǎn)肋緣下TAP 阻滯對(duì)膽道手術(shù)患者鎮(zhèn)痛及術(shù)后康復(fù)的研究也較少， 本研究擬對(duì)膽道手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)肋緣下腹橫肌平面阻滯， 探討其鎮(zhèn)痛的有效性和優(yōu)越性以及對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響，為臨床手術(shù)鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（2019037），并與患者簽署知情同意，選擇我院擇期行開腹膽道手術(shù)患者，ASA Ⅱ-Ⅲ級(jí)，年齡30-65 歲，體重45-80 kg，身高150-180 cm，BMI18-25 kg/m2。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肺、腦等疾病，腹壁皮膚感染及破損，局麻藥過敏的患者，溝通交流障礙者。 剔除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間超過6 h，術(shù)中或術(shù)后死亡，術(shù)中或術(shù)后輸血及中途退出者。 采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為兩組： 多點(diǎn)肋緣下TAP組（A 組）和單點(diǎn)肋緣下TAP 組(B 組）。

1.2 方法 ⑴麻醉方法： 所有患者常規(guī)禁食12 h，禁飲8 h。 患者入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈通道，監(jiān)測(cè)ECG、HR 和SpO2，然后局麻下行橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行直接動(dòng)脈測(cè)壓。 麻醉誘導(dǎo)方法采用丙泊酚2 mg/kg、右美托咪定1 μg/kg（泵注10 min）、舒芬太尼0.4 μg/kg、 順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，5 min 后行氣管插管術(shù)， 然后接麻醉機(jī)進(jìn)行控制呼吸，維持PETCO2在35-45 mmHg。 采用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg·h、 瑞芬太尼0.2 μg/kg·min 和丙泊酚4-6 mg/kg·h 進(jìn)行麻醉維持， 維持BIS 值在40-60。 然后進(jìn)行中心靜脈穿刺術(shù)并監(jiān)測(cè)CVP。 術(shù)中血壓或心率高于基礎(chǔ)值的20%， 采用硝酸甘油控制血壓，艾司洛爾控制心率，控制效果不佳時(shí)，考慮麻醉深度減淺或鎮(zhèn)痛不夠， 再追加丙泊酚30mg或舒芬太尼4 μg。 手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，同時(shí)予以PCIA，手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，待患者自主呼吸及意識(shí)恢復(fù)后再拔除氣管導(dǎo)管。 ⑵TAP 阻滯：A 組患者在麻醉誘導(dǎo)后采用便攜式索諾聲超聲儀進(jìn)行多點(diǎn)肋緣下TAP 阻滯， 首先在右側(cè)肋緣下腋中線處采用平面內(nèi)進(jìn)針法將20G穿刺針置入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間， 回抽無血后給予0.375%羅哌卡因20 ml，然后再將超聲探頭繼續(xù)向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，在以同樣方法進(jìn)行穿刺，在腹橫肌與腹直肌交界處回抽無血后注入局麻藥20 ml。 B組僅在右側(cè)肋緣下腹橫肌與腹直肌交界處進(jìn)行穿刺并注入0.375%羅哌卡因40 ml。 ⑶術(shù)后鎮(zhèn)痛：靜脈自控鎮(zhèn)痛泵藥物配方為舒芬太尼100 μg 加昂丹司瓊24 mg 稀釋成100 ml， 背景劑量為2 ml/h，單次劑量為2 ml， 鎖定時(shí)間為20 min。 當(dāng)術(shù)后48 h內(nèi)患者疼痛VAS 評(píng)分>5 分，由護(hù)士給予按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵，若多次按壓仍VAS 評(píng)分>5 分或患者無法忍受疼痛， 給予氟比洛芬酯50 mg 靜脈注射進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物及血管活性藥物的用量。 記錄術(shù)后1、2、6、8、12、24、48 h 的疼痛VAS 評(píng)分以及鎮(zhèn)靜Ramsay 評(píng)分。 記錄術(shù)后24h 內(nèi)阿片類藥物使用總量、 鎮(zhèn)痛泵的使用情況以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 記錄患者術(shù)后臥床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。 分別于術(shù)前、 術(shù)后即刻及術(shù)后4 h、24 h 抽取靜脈血4 ml，采用ELISA 法測(cè)定血漿白細(xì)胞介素6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s )表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析； 偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(IQR)]表示。 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 本研究共納入40 例患者，每組20 例。 兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA 分級(jí)以及手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表1。

表1 患者一般情況比較(±s)

表1 患者一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 男/女(例) 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg)A 組B 組20 20 11/9 10/10 51.5±7.6 49.8±5.3 162.4±5.5 163.6±6.4 55.0±6.9 57.6±5.6 ASA Ⅱ/Ⅲ級(jí)(例)7/13 9/11手術(shù)時(shí)間(min)239.0±37.9 243.5±31.7

2.2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物及血管活性藥物使用情況比較 與B 組比較，A 組術(shù)中舒芬太尼及血管活性藥物用量明顯減少（P<0.05）。 見表2。比較，A 組術(shù)后24 h 內(nèi)舒芬太尼總用量、按壓次數(shù)明顯減少（P<0.05）； A 組首次按壓時(shí)間明顯晚于B組 （P<0.05）；B 組有3 例患者術(shù)后給予了補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。 見表4。

表2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物及血管活性藥物使用情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物及血管活性藥物使用情況比較(±s)

注：與B 組比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 硝酸甘油（mg）0.6±0.2a 0.9±0.3舒芬太尼用量(μg)A 組B 組20 20瑞芬太尼用量(mg)26.3±2.4a 29.8±2.5 2.4±0.4 2.5±0.3艾司洛爾（mg）51.0±16.3a 72.7±14.6

表4 兩組患者術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛情況的比較(±s)

表4 兩組患者術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛情況的比較(±s)

注：與B 組比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 按壓次數(shù)(次)3.3±1.1a 5.9±1.3術(shù)后舒芬太尼用量(μg)A 組B 組20 20按壓鎮(zhèn)痛泵的首次時(shí)間(min)54.5±2.1a 59.7±2.5 330.9±73.1a 144.0±18.3補(bǔ)救鎮(zhèn)痛[例(%)]0(0)3(15)

2.3 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分和Ramsay 評(píng)分的比較 與B 組比較，A 組術(shù)后1、2、6h VAS 評(píng)分明顯降低（P<0.05）。 兩組患者Ramsay 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛情況的比較 與B 組

2.5 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況的比較 與B 組比較，A 組術(shù)后臥床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短(P<0.05)。 見表5。

2.6 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)IL-6、TNF-α、CRP 水平的比較 兩組患者術(shù)后24h 內(nèi)IL-6、TNF-α、CRP 水平較術(shù)前增高； 兩組患者術(shù)前IL-6、TNF-α、CRP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后即刻IL-6、TNF-α、CRP 水平均明顯升高(P<0.05)； 與B 組比較，A 組術(shù)后4、24 h IL-6、TNF-α、CRP 水平明顯降低（P<0.05）。 見表6。

表3 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分和Ramsay 評(píng)分的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分和Ramsay 評(píng)分的比較(±s)

注：與B 組比較，aP<0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) 1h 2h 6h 8h 2.5±0.9 3.0±1.1 2.0±0.0 2.0±0.0 12h 24h 48h 2.8±0.6 3.2±0.9 2.0±0.0 2.0±0.0 2.1±0.3 2.2±0.4 2.0±0.0 2.0±0.0 VAS 評(píng)分A 組B 組Ramsay 評(píng)分A 組B 組20 20 20 20 2.3±0.9a 2.9±0.5 2.5±0.5 2.4±0.5 2.4±0.9a 3.0±0.6 2.1±0.3 2.1±0.3 2.3±0.9a 3.0±0.9 2.1±0.2 2.0±0.0 2.4±0.6 2.7±0.7 2.0±0.0 2.0±0.0

表5 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況的比較(±s)

表5 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況的比較(±s)

注：與B 組比較，aP<0.05

組別 例數(shù)臥床時(shí)間(d)首次排氣時(shí)間(h)導(dǎo)尿管拔除時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)A 組B 組20 20 1.7±0.2a 1.9±0.2 52.3±6.3a 58.3±4.5 25.1±1.6 26.2±5.3 7.3±1.3a 8.6±0.8

2.7 兩組患者不良反應(yīng)情況的比較 兩組均未出現(xiàn)胸悶、呼吸抑制等不良反應(yīng)；兩組未見與TAP 穿刺有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生；B 組有2 例發(fā)生惡心， 但無嘔吐。

3 討論

膽道手術(shù)后的急性疼痛主要包括手術(shù)切口的疼痛、 肋間神經(jīng)離斷以及切口周圍組織炎癥反應(yīng)所引起的疼痛， 術(shù)中牽拉腹腔臟器和術(shù)后炎癥反應(yīng)等所引起的內(nèi)臟痛。 大量研究表明疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要原因[3]。 多模式鎮(zhèn)痛是目前國(guó)內(nèi)外指南推薦的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方式[4]。 隨著超聲技術(shù)的不斷推進(jìn)和應(yīng)用， 超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛組成的多模式鎮(zhèn)痛被視為可以促進(jìn)腹部手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的鎮(zhèn)痛方式[5,6]。膽道手術(shù)多采用反“L”切口，從劍突沿右側(cè)肋緣至腹壁外側(cè)，主要由T7-T10神經(jīng)支配。 T7-L1脊神經(jīng)前支支配前腹部的皮膚、肌肉以及壁層腹膜，這些脊神經(jīng)離開椎間孔后發(fā)出前支穿過側(cè)腹壁肌肉， 沿腹橫肌平面走行并支配前腹部的肌肉和皮膚。 因此，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面（TAP 平面）注入局麻藥，可以有效阻滯相對(duì)應(yīng)神經(jīng)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)， 從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用， 可以幫助患者順利度過術(shù)后早期急性疼痛期[7]。

表6 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)IL-6、TNF-α、CRP 水平的比較(±s)

表6 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)IL-6、TNF-α、CRP 水平的比較(±s)

注：與B 組比較，aP<0.05；與術(shù)前比較，bP<0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) 術(shù)前 手術(shù)結(jié)束 術(shù)后4h 術(shù)后24h IL-6(pg/ml)126.5±10.0a 148.8±8.9 23.5±4.5a 26.2±4.6 14.0±2.1a 15.8±2.2 A 組B 組TNF-α(pg/ml)A 組B 組CRP(mg/L)A 組B 組20 20 20 20 20 20 18.7±2.8 20.2±3.5 17.5±3.9 17.8±4.2 3.0±0.8 3.0±1.0 95.4±9.3b 101.1±11.0b 26.7±3.6b 26.5±4.9b 6.8±1.3b 6.8±1.3b 136.5±20.8a 159.1±15.8 27.5±6.5a 33.9±5.9 10.6±1.5a 11.7±2.0

Hebbard 等[8]提出了超聲引導(dǎo)下肋緣下TAP阻滯， 并且證實(shí)其感覺阻滯平面可以達(dá)到T7-T10。Fennerty 等[9]研究表明單點(diǎn)肋緣下TAP 阻滯范圍不夠，鎮(zhèn)痛效果不完善。Barrington 等[10]利用超聲引導(dǎo)肋緣下TAP 阻滯方法將熒光染料在尸體上進(jìn)行單點(diǎn)和多點(diǎn)注射，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用多點(diǎn)注射的方法，可以達(dá)到更廣的藥物擴(kuò)散范圍， 阻滯更多的神經(jīng)節(jié)段。 解剖基礎(chǔ)上，T7-L1脊神經(jīng)前支離開椎間孔后分成了兩組，其中T7-T9前支在腋前線內(nèi)側(cè)進(jìn)入TAP 層，T9-L1前支則在腋前線外側(cè)進(jìn)入TAP 層，此外，半月線阻擋了藥物的擴(kuò)散，所以不同穿刺路徑的TAP 阻滯可影響局麻藥在TAP 層的擴(kuò)散范圍， 進(jìn)而影響TAP 阻滯的效果。 其中上肋緣TAP阻滯主要覆蓋T7-T8神經(jīng)所支配區(qū)域；下肋緣TAP阻滯主要覆蓋T9-T11支配區(qū)域； 側(cè)邊TAP 阻滯主要覆蓋T11-T12支配區(qū)域[11]。 膽道手術(shù)切口大，如果采用單點(diǎn)肋緣下TAP 阻滯， 其阻滯范圍很難覆蓋T7-T10神經(jīng)支配的區(qū)域。 因此，有研究采用多點(diǎn)肋緣下TAP 阻滯用于上腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛， 在肝癌切除術(shù)等上腹部手術(shù)的臨床研究證實(shí)了其具有良好的鎮(zhèn)痛效果。 本研究發(fā)現(xiàn)，A 組術(shù)中舒芬太尼及血管活性藥物用量明顯減少， 術(shù)后1、2、6 h 疼痛VAS評(píng)分更低， 表明多點(diǎn)肋緣下TAP 阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳，與Barrington 等研究結(jié)果相一致，多點(diǎn)注射可以使局麻藥擴(kuò)散范圍更廣，阻滯更多的神經(jīng)節(jié)段，鎮(zhèn)痛效果更完善。

術(shù)后疼痛促使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),從而產(chǎn)生大量的炎性因子,不利于患者的快速康復(fù)。Votta-Velis等[12]研究顯示區(qū)域阻滯能通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的應(yīng)激反應(yīng)從而減少炎性因子的釋放,有利于患者術(shù)后康復(fù)。 本研究發(fā)現(xiàn)，A 組炎性反應(yīng)因子水平低于B 組,表明多點(diǎn)肋緣下TAP 阻滯減少膽道患者術(shù)后炎性因子的釋放優(yōu)于單點(diǎn)肋緣下TAP 阻滯。

腹橫肌平面阻滯在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、 輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛、 減少阿片類藥物的用量及加快患者康復(fù)等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[13,14]。 本試驗(yàn)中A 組術(shù)中及術(shù)后舒芬太尼用量減少,從而減低了阿片類藥物對(duì)胃腸道蠕動(dòng)的影響[15]，使得排氣時(shí)間縮短，同時(shí)完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以使患者術(shù)后早下床活動(dòng)， 減少肺部感染、血栓形成等并發(fā)癥。 此外，TAP 阻滯抑制炎性因子的釋放，從而有利于傷口的愈合，進(jìn)而縮短術(shù)后住院時(shí)間，加速患者術(shù)后康復(fù)。 本研究表明，多點(diǎn)肋緣下TAP 阻滯更有利于患者術(shù)后康復(fù)，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量更高。

綜上所述， 超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)肋緣下TAP 阻滯用于膽道手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果更完善,術(shù)后炎性介質(zhì)產(chǎn)生更少，更有利于患者術(shù)后康復(fù)。 在快速康復(fù)外科快速發(fā)展背景下， 多點(diǎn)肋緣下TAP 阻滯聯(lián)合舒芬太尼PCIA 多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)較大，適合在臨床上推廣應(yīng)用。