張連富，徐旭東，張圣邦，郭西良，張永明

（安徽省第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，合肥230041）

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是神經(jīng)外科的常見病，病程長(zhǎng)起病隱襲且癥狀不典型，好發(fā)于老年人，約占顱內(nèi)血腫的10%[1,2]。常規(guī)選擇單純鉆孔沖洗引流手術(shù)治療效果好，但相當(dāng)一部分病例術(shù)后復(fù)查頭顱CT 示不同程度的血腫殘留，甚至有血腫復(fù)發(fā)[3]。 術(shù)后腦組織復(fù)張的程度是衡量手術(shù)效果的常用指標(biāo)。 本研究回顧性分析CSDH 患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2014 年7 月-2018 年8 月經(jīng)CT 確診無包膜增厚或鈣化的CSDH 患者144 例，有明確外傷史130 例， 不明原因14 例； 病程為3周-8 個(gè)月，平均62d。 入院后所有患者先行CSDH鉆孔引流術(shù)，術(shù)后3-5d 拔除引流管，術(shù)后當(dāng)日行即行高壓氧治療38 例（治療A 組）， 男女比例為23:15，年齡45-78 歲，平均60.2 歲，單側(cè)血腫21例， 雙側(cè)血腫17 例；GCS 評(píng)分：5-8 分11 例，8-12分13 例，13-15 分14 例，血腫量30-115ml，平均74.6ml。 術(shù)后3-5d 拔除引流管后再行高壓氧治療42 例（治療B 組），男女比例為28:14，年齡48-81歲，平均61.4 歲，單側(cè)血腫22 例，雙側(cè)血腫20 例；GCS 評(píng) 分：5-8 分14 例，8-12 分15 例，13-15 分13 例，血腫量30-120ml，平均75.2ml。 對(duì)照組64例患者，男女比例為38:26，年齡48-80 歲，平均60.3 歲，單側(cè)血腫35 例，雙側(cè)血腫29 例；GCS 評(píng)分：5-8 分24 例，8-12 分19 例，13-15 分21 例，血腫量30-122ml，平均73.8ml。 3 組病人一般情況、GCS 評(píng)分和頭顱CT 檢查血腫情況等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 全部患者根據(jù)配合程度及意識(shí)障礙情況選用局麻或者全麻行CSDH 鉆孔引流術(shù)。均取血腫最大層面為手術(shù)鉆孔部位，骨孔邊緣予以骨蠟密封及雙擊電凝電燒徹底止血，取剪刀片十字切開硬腦膜，選用帶側(cè)孔的細(xì)硅膠引流管緩慢輕柔置入，放出醬油樣或咖啡樣血性液體，以生理鹽水緩慢反復(fù)沖洗直至沖洗液清亮為止，注入生理鹽水排出空氣， 導(dǎo)針從切口周邊引出引流管并妥善固定，逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 常規(guī)治療 術(shù)后根據(jù)患者年齡適量補(bǔ)液，常規(guī)靜脈應(yīng)用擴(kuò)張腦血管藥尼莫地平注射液7d。 采用腳低頭高位，頭偏患側(cè)，鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，并適量咳嗽，根據(jù)引流情況及CT 檢查情況于術(shù)后3-5d 拔除引流管。

1.4 高壓氧治療 治療組患者分為術(shù)后當(dāng)日即行高壓氧治療38 例（治療A 組）和術(shù)后3-5d 拔除引流管后再行高壓氧治療42 例，均為0.20MPa，加減壓時(shí)間和穩(wěn)壓時(shí)間均為30min，每天1 次，10 次一個(gè)療程，治療2-3 個(gè)療程，平均21d，對(duì)照組64 例未行高壓氧治療。

1.5 觀察指標(biāo) 根據(jù)術(shù)后1 周常規(guī)復(fù)查頭顱CT 和術(shù)后9 周隨訪頭顱CT 復(fù)查,根據(jù)術(shù)后1 周頭顱CT顯示血腫殘腔最大層面的厚度(T),將腦復(fù)張的程度分為3 級(jí)(Ⅰ級(jí):T≤1.0 cm,Ⅱ級(jí):1.0 cm＜T≤1.5 cm,Ⅲ級(jí):T＞1.5 cm)。 比較術(shù)后9 周內(nèi)3 組患者的治愈率、復(fù)發(fā)率以及術(shù)后1 周內(nèi)腦復(fù)張程度的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 各組患者的術(shù)后治愈率和復(fù)發(fā)率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)， 患者腦復(fù)張程度等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)3 組病例治愈率、 復(fù)發(fā)率及腦復(fù)張程度差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)， 治療A、B 組與對(duì)照組在治愈率、復(fù)發(fā)率及腦復(fù)張程度方面均存在顯著差異(P<0.05)，治療A 組與治療B 組在治愈率、復(fù)發(fā)率上無異常，但在腦復(fù)張程度上存在顯著差異(P<0.05)。見表1，表2。

表1 3 組患者術(shù)后9 周內(nèi)治愈率和復(fù)發(fā)率比較

表2 3 組患者術(shù)后1 周內(nèi)腦復(fù)張程度比較（例）

3 討論

慢性硬膜下血腫的出血來源與形成原理目前仍不是很明確。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由皮層小血管或矢狀竇旁橋靜脈損傷所引起， 慢性硬膜下血腫好發(fā)于中老年人， 由于中老年均有不同程度的腦萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔相對(duì)擴(kuò)大，自顱骨內(nèi)板的橋靜脈到腦表面的間距也隨之增大， 橋靜脈因此被拉直變細(xì)， 再加上老年患者的血管常因動(dòng)脈粥樣硬化而致血管彈性降低， 腦外傷易使?fàn)坷兗?xì)的橋靜脈撕裂而緩慢出血導(dǎo)致慢性硬膜下血腫[4]。 也有學(xué)者認(rèn)為是在外力作用下腦組織與堅(jiān)硬的顱骨碰撞，形成少量的出血，但蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)仍保持完整，可以在血腫外形成包膜[5]。 國(guó)外學(xué)者提出慢性硬膜下血腫的增大與外膜中有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)以及血腫內(nèi)膜漏血有關(guān)，同時(shí)患者顱內(nèi)壓低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等也使誘發(fā)慢性硬膜下血腫的因素[6]。

慢性硬膜下血腫的治療方法較多， 較新的藥物治療慢性硬膜下血腫研究發(fā)現(xiàn)立普妥等他汀類藥物可以促進(jìn)慢性硬膜下血腫的吸收且具有安全有效、副作用小等特點(diǎn)[7]。 但由于其無自愈傾向，所以對(duì)于有癥狀的慢性硬膜下血腫均應(yīng)盡早手術(shù)治療。 手術(shù)的關(guān)鍵是徹底清除血腫，減少血腫復(fù)發(fā)及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。 開顱血腫清除與包膜切除術(shù)由于創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，目前只用于復(fù)發(fā)性慢性硬膜下血腫和包膜鈣化或有分隔者。 顱骨微創(chuàng)穿刺和鉆孔沖洗引流術(shù)是目前最常用的手術(shù)方法，術(shù)中能夠快速的將血凝塊及局部的纖溶物質(zhì)和纖維蛋白溶解產(chǎn)物沖洗干凈， 以恢復(fù)硬膜下腔的正常凝血機(jī)制，解除腦組織的外部壓力[8]，也有學(xué)者通過改良的術(shù)式提高惱復(fù)張， 降低手術(shù)并發(fā)癥[9]。目前也有神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用到慢性硬膜下血腫手術(shù)治療中，甚至嘗試腦膜中動(dòng)脈栓塞[10]。 但術(shù)后仍存在腦組織受壓時(shí)間過長(zhǎng)， 腦組織彈性差， 腦復(fù)張困難，術(shù)后頭顱CT 復(fù)查可見不同程度的死腔殘留或血腫內(nèi)膜再出血導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā)。 有學(xué)者認(rèn)為病理性和生理性腦萎縮是慢性硬膜下血腫術(shù)后遷延難愈的最重要原因， 治療慢性硬膜下血腫既要針對(duì)血腫本身也要切實(shí)改善腦萎縮狀態(tài)， 而高壓氧具有顯著改善腦萎縮狀態(tài)， 促進(jìn)慢性硬膜下血腫術(shù)后的腦復(fù)張[11]。

通過分析經(jīng)我科治療的慢性硬膜下血腫患者預(yù)后， 我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)超早期即行高壓氧治療的患者在治愈率、 復(fù)發(fā)率及腦復(fù)張程度方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。 檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后輔以高壓氧治療慢性硬膜下血腫能顯著提高患者的治愈率和降低患者的復(fù)發(fā)率[12-14]，但沒有在超早期即予以高壓氧干預(yù)， 而且沒有關(guān)注高壓氧對(duì)腦復(fù)張程度的影響。 也有學(xué)者對(duì)高壓氧輔助治療慢性硬膜下血腫患者的腦復(fù)張程度進(jìn)行研究， 但沒有關(guān)注最終的治愈率和復(fù)發(fā)率[11]。本次研究我們推斷術(shù)后超早期輔助高壓氧治療可能通過提高腦組織細(xì)胞氧供給和利用， 使受壓萎縮的腦組織血管擴(kuò)張血流量增加，腦回體積增大，腦溝變淺從而縮小硬膜下間隙，促進(jìn)腦復(fù)張；此外高壓氧能夠增加外周血氧含量，提高血氧分壓從而糾正腦缺氧， 使功能尚可逆的腦細(xì)胞恢復(fù)功能，促進(jìn)腦復(fù)張[15]。 且超早期應(yīng)用高壓氧輔助治療慢性硬膜下血腫能夠顯著加快血腫腔的消失。