范琳峰，劉麗芳，曾祥福

（贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，贛州341000）

腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù) （total mesorectal excision,TME）已經(jīng)得到外科醫(yī)生的普遍認可，然而腹腔鏡TME 術(shù)中對于腸系膜下動脈（IMA）的處理仍存在不同的觀點[1,2]。在術(shù)中究竟采用低位結(jié)扎腸系膜下動脈(IMA)[保留左結(jié)腸動脈(LCA)]還是高位結(jié)IMA(不保留LCA)仍然存在較大爭議[3]。 現(xiàn)在醫(yī)學界已經(jīng)達成共識，在直腸癌治愈率、復(fù)發(fā)率及5年生存率等方面， 無論是否保留LCA 其差異不具有統(tǒng)計學意義[4]。 腹腔鏡直腸癌TME 術(shù)中保留左結(jié)腸血管安全可行， 并可降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率等[5,6]。 本研究回顧性分析80 例在我院行腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)的患者臨床資料，探討術(shù)中保留LCA 的臨床價值及保留LCA 的可行性結(jié)論報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準: ⑴自愿參與或由其監(jiān)護人同意參與本研究，并用抽簽法分組；⑵根據(jù)直腸癌NCCN 指南經(jīng)影像學、 實驗室及病理細胞學檢查確診為直腸癌診斷Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者；⑶采集自2015 年1 月至2018 年12 月， 我院行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(Dixon 手術(shù))患者的病歷資料，行高位或低位結(jié)扎腸系膜下動脈，常規(guī)清掃淋巴結(jié)。 排除標準：⑴術(shù)前已行新輔助放化療的患者；⑵術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤為晚期患者；⑶術(shù)中腹腔鏡手術(shù)難度大而中轉(zhuǎn)開腹的患者；⑷危重癥患者。 利用抽簽法將其分為兩組， 40 例不保留LCA 患者納入對照組， 40 例保留LCA 患者納入觀察組。兩組年齡、腫瘤平均長徑、腫瘤與肛緣距離等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性,見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 患者入院后，手術(shù)開始前，首先采用氣管插管進行全身麻醉，麻醉成功后，體位取頭低左側(cè)高的改良截石位，于患者的右肩放置肩托，然后在患者臍上部1cm 處建立觀察孔氣腹 （氣腹壓力保持在12-14mmHg 之間）。 待觀察孔氣腹建立成功后，置入操作孔(5mm)、副操作孔(5mm)及主操作孔(12mm)，具體位置為：操作孔在患者臍旁下1cm 左右腹直肌外緣兩側(cè)分別置入，副操作孔在左下腹部放置，主操作孔在右下腹部放置。 首先，探查腹腔未見明顯轉(zhuǎn)移，其次確定腫瘤部位，待腹主動脈露出后， 沿其向主動脈頭部解剖出腸系膜下動脈根部。 上述操作完成后， 分別對兩組進行以下操作：不保留左結(jié)腸動脈組的患者，定位患者的腸系膜下動脈根部， 在此處進行血管的結(jié)扎和切斷；保留左結(jié)腸動脈組，用超聲刀解剖將腸系膜下動脈自起始處血管骨骼化， 確保左結(jié)腸動脈起始部完全暴露， 以此在左結(jié)腸動脈和腸系膜下動脈處可以形成一個三角區(qū)域。 然后完整切出并清掃上述三角區(qū)域的淋巴結(jié)和脂肪組織， 上述步驟完成后，根據(jù)TME 手術(shù)原則，切斷并結(jié)扎腸系膜下動脈發(fā)出的左結(jié)腸動脈遠端血管， 在腫瘤遠端3cm用切割切割閉合器離斷腸管。 完整切除上述部位的腫瘤后， 取患者下腹部， 切開3-5cm 左右的切口，再從此切口進入腹腔，在切口保護套的保護下取出腫瘤腸管。 最后，在距離腫瘤近端約10cm 處將結(jié)腸切斷， 待患者的近端腸管呈自然下垂無張力狀態(tài)時，再經(jīng)肛完成消化道的重建，兩組手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成。

1.3 觀察指標 ⑴兩組患者圍手術(shù)期情況。 主要觀察患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間 （以麻醉記錄單為準）、術(shù)中游離結(jié)腸脾曲和行回腸造口情況、術(shù)后排氣時間以及吻合口瘺發(fā)生情況。 ⑵術(shù)后病理情況。 主要包括組織學類型、IMA 根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。 ⑶電話或門診隨訪良好組患者術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0 軟件進行分析處理。 正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比進行描述， 兩組間差異比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

與對照組相比，觀察組術(shù)后首次排氣時間，術(shù)中回腸造口比例， 游離脾曲比例以及吻合口瘺比例均顯著較低（P<0.05）；兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、IMA 根部淋巴清掃數(shù)目等各指標組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）,見表2、表3、表4。

3 討論

1982 年Heald[7]第一次提出全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision,TME）的相關(guān)概念，此后，直腸癌外科手術(shù)相關(guān)技術(shù)日漸規(guī)范， 領(lǐng)域內(nèi)已經(jīng)廣泛認可TME 原則， 按照該原則進行手術(shù)操作優(yōu)勢明顯，其顯著降低了患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，極大提高了患者的5 年生存率[8]。 腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)同開腹TME 具有相同的手術(shù)效果及預(yù)后[9,10]，然而，關(guān)于采用全系膜切除術(shù)處理IMA 時，醫(yī)學界對于是否應(yīng)當保留LCA 尚無統(tǒng)一定論。

表2 兩組患者手術(shù)期間相關(guān)指標比較

表3 手術(shù)后病理情況

表4 兩組術(shù)后隨訪情況比較

傳統(tǒng)觀點認為IMA 根部高位結(jié)扎可以整塊徹底清除淋巴結(jié)，有利于降結(jié)腸的松解，保護盆腔自主神經(jīng)，操作簡單。 然而，在實際的臨床操作中我們發(fā)現(xiàn)， 高位斷扎IMA 后吻合口血液供應(yīng)較差，而吻合口血液供應(yīng)不足是導致中低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的重要因素， 吻合口瘺是直腸癌術(shù)后嚴重的早期并發(fā)癥，顯著提高了術(shù)后病死率。 以往相關(guān)研究顯示，在進行IMA 根部高位結(jié)扎時，保留左結(jié)腸動脈優(yōu)勢更為明顯， 吻合口的血液流速顯著加快，從而促進了患者的恢復(fù)[11,12]。 而另一方面，通過保留左結(jié)腸動脈， 因該處可以呈現(xiàn)自然無張力狀態(tài)，因此吻合口張力大為降低，使得吻合口瘺發(fā)生率大為降低。 在本研究中，觀察組圍術(shù)期各種指標，包括術(shù)后通氣時間、術(shù)中造口和術(shù)中游離脾曲狀態(tài)等顯著優(yōu)于對照組， 術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯降低，而手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率方面差異均不顯著，提示保留左結(jié)腸動脈手術(shù)優(yōu)勢更為明顯， 與國內(nèi)學者尤小蘭和成軍等的相關(guān)研究結(jié)果類似[5,6]。

近年來的研究[13]顯示，IMA 高位結(jié)扎對直腸癌患者生存及預(yù)后并沒有顯著改善，LMA 低位結(jié)扎也有較好效果。 美國國家癌癥綜合網(wǎng)(NCCA)指南以及美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會（ASCRS）指南[14]都沒有將IMA 高位結(jié)扎作為推薦術(shù)式。 解剖學上規(guī)定Griffiths 關(guān)鍵點為橫結(jié)腸與降結(jié)腸的邊緣動脈弓在脾曲處的吻合， 該關(guān)鍵點狀態(tài)在人群中有三種情況，即吻合存在、吻合薄弱和吻合缺如，發(fā)生率分別為48%、 9%和43%[15]。 在對存在吻合薄弱甚至吻合缺如的患者進行手術(shù)而言， 當采用術(shù)中不保留LCA 時可能增加患者近端腸管（降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸）血運障礙的發(fā)生率。 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在中國人群中，Riolan 血管弓的存在率僅為7.6%，該血管弓可以顯著改善結(jié)腸血運的側(cè)支循環(huán)[16]。上述研究結(jié)果表明，在為患者進行手術(shù)操作時，若采用高位結(jié)扎IMA，不保留LCA，則由LCA 終末支支配的降結(jié)腸的血液循環(huán)將會受到較大影響。

隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的提高，術(shù)中保留LCA，對從IMA 起始部到LCA 起始部之間的淋巴以及脂肪組織進行全部清掃， 最終總共有253 組淋巴結(jié)可以被徹底清掃。 本研究結(jié)果顯示，對兩組進行術(shù)后病理檢查， 兩組IMA 根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義。 但在臨床實際中，同對照組比較，觀察組在對IMA 的處理上要復(fù)雜得多。但觀察組在手術(shù)過程中,由于保障了患者近端腸管的血運，無需對病例進行游離結(jié)腸脾曲，也不需要加做末端回腸的造口，因此，兩組的術(shù)中出血量和手術(shù)時間差異均不顯著。 與對照組比較，觀察組術(shù)后通氣時間、 游離脾曲比例和吻合口瘺發(fā)生率均顯著較低,提示腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)術(shù)中保留LCA能在保證臨床效果的同時更好的保障近端腸管血供,從而進一步降低了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。

綜上所述,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈手術(shù)方式可顯著 改善患者圍手術(shù)期情況，降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率,安全可行，值得臨床推廣。