李萍，周奇，趙廣智，王首正，張鳳文，溫彬，潘湘斌

房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，可行外科手術(shù)或經(jīng)皮封堵治療[1]。通常經(jīng)皮房間隔缺損封堵在放射線引導(dǎo)下進行[2-4]。單純超聲心動圖引導(dǎo)在經(jīng)皮房間隔缺損封堵中被證明是安全、可靠的[5-7]，該技術(shù)已被推廣到了20 多個國家和地區(qū)。然而，由于超聲心動圖和放射線工作原理不同，超聲心動圖引導(dǎo)表現(xiàn)出手術(shù)難度大、學(xué)習曲線長等特點。放射線是將三維的心臟投射在二維的平面，所以能很容易發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲頭端位置，但超聲心動圖每次只能顯示一個切面，故很難準確定位導(dǎo)絲頭端的位置。為了降低超聲心動圖引導(dǎo)經(jīng)皮介入術(shù)的操作難度，我們研發(fā)了一種新型超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲，本研究首次報告這種新型導(dǎo)絲在人體中的初步應(yīng)用結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

于2017 年11 月至2017 年12 月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院入選10 例由經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）確診為單純房間隔缺損患者，所有患者在單純經(jīng)TTE 引導(dǎo)下應(yīng)用新型超聲導(dǎo)絲實施經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)，超聲是唯一的影像學(xué)工具。手術(shù)由3 名行單純超聲心動圖引導(dǎo)下封堵手術(shù)不超過10 例的醫(yī)生進行。入選標準：（1）年齡≥2 歲；（2）房間隔缺損直徑≥5 mm，伴右心容量負荷增加的中央型房間隔缺損；（3）缺損邊緣至冠狀竇、上腔靜脈和下腔靜脈的距離≥5 mm，與房室瓣的距離≥7 mm；（4）房間隔的直徑＞封堵器左心房側(cè)直徑。排除標準：（1）原發(fā)孔型房間隔缺損及靜脈竇型房間隔缺損；（2）心內(nèi)膜炎及出血性疾??；（3）封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成；（4）嚴重肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流；（5）伴有與房間隔缺損無關(guān)的嚴重心肌疾病或瓣膜疾?。唬?）近1 個月內(nèi)患感染性疾病或感染性疾病未能控制者；（7）合并需外科處理的其他心臟畸形。研究經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 新型超聲專用導(dǎo)絲

新型超聲專用導(dǎo)絲示意圖見圖1。導(dǎo)絲頭端是用鎳鈦合金制成的梭形網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可放入5 F或6 F MPA2 導(dǎo)管中，鎳鈦網(wǎng)寬度8～36 mm。由于導(dǎo)絲頭端體積大（圖2），在手術(shù)時用超聲能夠準確定位頭端位置。通過選擇導(dǎo)絲頭端寬度大于房間隔缺損直徑的導(dǎo)絲，可以有效地減少導(dǎo)絲和輸送系統(tǒng)脫入右心房的機率。當鎳鈦合金網(wǎng)在操作過程中遇到阻力時可發(fā)生變形，避免導(dǎo)絲頭端穿刺損傷心臟組織。

圖1 新型超聲專用導(dǎo)絲示意圖

圖2 新型超聲專用導(dǎo)絲圖示

1.3 手術(shù)方法

10 例患者術(shù)前再次行TTE 明確房間隔缺損位置并測量其直徑（圖3A～3D）。所有患者術(shù)中取仰臥位，局部注射2%利多卡因麻醉，穿刺右股靜脈并置入動脈鞘管。標記工作距離，即測量右胸骨旁第3 肋間至穿刺點的距離，并于術(shù)中在導(dǎo)管及導(dǎo)絲上標記。選擇頭端寬度大于房間隔缺損直徑約4 mm 的導(dǎo)絲。將導(dǎo)絲裝入MPA2 導(dǎo)管，然后在劍下四腔心切面引導(dǎo)下，經(jīng)動脈鞘管將導(dǎo)管及導(dǎo)絲沿靜脈途徑送至右心房，插入深度不超過工作距離。固定導(dǎo)絲，略回退導(dǎo)管，直到導(dǎo)絲露出導(dǎo)管頭端，由于導(dǎo)絲較大的梭形頭端，在超聲下能夠很容易發(fā)現(xiàn)（圖3E、3F）。

圖3 在經(jīng)胸超聲心動圖引導(dǎo)下應(yīng)用新型導(dǎo)絲行房間隔缺損封堵術(shù)

調(diào)整導(dǎo)管方向，朝向房間隔缺損，略回退導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲部分收入導(dǎo)管中，以便梭形頭端能夠通過房間隔缺損。導(dǎo)管通過房間隔缺損后將導(dǎo)絲頭端在左心房內(nèi)完全釋放（圖3G～3J）。撤出MPA2 導(dǎo)管和動脈鞘管，導(dǎo)絲位置固定不變。然后根據(jù)封堵器的直徑選擇8～14 F 的輸送鞘，并沿著導(dǎo)絲插入左心房。由于在設(shè)計時導(dǎo)絲梭形頭端不能收入輸送鞘的內(nèi)芯，可以有效防止輸送鞘管插入過深而損傷左心房。固定導(dǎo)絲和內(nèi)芯，向前推送輸送鞘的外鞘，直到梭形頭端消失并收入外鞘中，使輸送鞘的頭端定位在左心房的中央，防止輸送鞘插入過深或脫落至右心房。撤出導(dǎo)絲及輸送鞘內(nèi)芯，沿輸送鞘置入大于房間隔缺損直徑6～8 mm 封堵器（圖3K、3L），推拉試驗確定封堵器的位置穩(wěn)定。TTE 評估并排除殘余分流、周圍組織受壓等情況后，完全釋放封堵器，撤出輸送系統(tǒng)，并用超聲再次進行評估。穿刺點壓迫止血。術(shù)畢繃帶加壓包扎6 h。術(shù)后24 h 予低分子肝素皮下注射抗凝。第2 天起每天口服阿司匹林3～5 mg/kg，抗血小板治療6 個月。出院前所有患者行TTE 及心電圖檢查。

1.4 隨訪

術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月門診復(fù)查，并行超聲心動圖及心電圖檢查，隨后每年隨訪一次。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示。

2 結(jié)果

一般資料：10 例患者中，男性4 例，女性6 例。平均年齡為（45.2±13.5）歲（17～60 歲），平均體重為（65.5±8.8）kg，平均房間隔缺損直徑（14.9±5.1）mm。

介入治療情況：10 例患者均成功在TTE 引導(dǎo)下應(yīng)用新型導(dǎo)絲施行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)，無患者改為X 線引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)或行外科手術(shù)治療。平均手術(shù)時間為（20.2±8.9）min，導(dǎo)絲從進入股靜脈至左心房所需的時間為（3.6±2.6）min。所有輸送鞘管均平穩(wěn)地沿著導(dǎo)絲進入左心房，無導(dǎo)絲脫入右心房。未發(fā)生嚴重并發(fā)癥如心臟穿孔、三尖瓣損傷、外周血管損傷等。

隨訪結(jié)果：所有患者均完成6 個月的隨訪。TTE 結(jié)果均提示封堵器位置、形態(tài)良好，未出現(xiàn)心包積液、殘余分流、封堵器脫落或移位、新發(fā)瓣膜反流。未發(fā)生血栓栓塞、房室阻滯及其他心律失常等并發(fā)癥。

3 討論

盡管與外科手術(shù)相比，經(jīng)皮介入治療有微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但術(shù)中必須使用放射線[3-4]。放射線對患者和術(shù)者均有輻射損傷[8-9]，且對比劑有引起患者過敏和腎功能不全的風險。為了避免放射線及保護患者和術(shù)者，超聲作為唯一的影像學(xué)工具進行房間隔缺損封堵已成為該領(lǐng)域的重要方向。TTE 引導(dǎo)無需昂貴的放射成像設(shè)備，且超聲設(shè)備是基層醫(yī)院的標準配置，降低了對醫(yī)療資源的依賴程度，尤其適用于欠發(fā)達區(qū)域。超聲引導(dǎo)下房間隔缺損封堵已經(jīng)可以在門診手術(shù)室進行，無需住院治療，便于推廣。

因為超聲和放射線工作原理不同，在超聲引導(dǎo)下進行手術(shù)有一定的難度。首先，超聲引導(dǎo)受檢查切面的影響，常常只能顯示導(dǎo)絲的一段體部，很難實時準確地顯示導(dǎo)絲的頭端，不易準確判斷導(dǎo)絲和導(dǎo)管的位置。導(dǎo)絲進入左心房后，超聲無法及時顯示導(dǎo)絲頭端位置，此時需要介入醫(yī)生的經(jīng)驗，憑借手感，試探性輸送導(dǎo)絲，有造成心臟穿孔及瓣膜損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生的風險。此外，目前使用的導(dǎo)絲都是針對放射線引導(dǎo)而設(shè)計的，并不適用于超聲引導(dǎo)，并且大多數(shù)介入醫(yī)生只接受過X 線引導(dǎo)手術(shù)的訓(xùn)練。因此，與X 線引導(dǎo)下介入治療相比，單純TTE 引導(dǎo)下介入治療存在手術(shù)操作難度大，手術(shù)操作時間長，學(xué)習曲線長等問題，這些因素均增加該技術(shù)推廣的難度。

為了降低手術(shù)難度，我們設(shè)計了這種新型超聲專用介入導(dǎo)絲。新型導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)包括鋼絲主體和柔軟的鎳鈦合金梭形彈性頭端。術(shù)中選擇導(dǎo)絲頭端的梭形網(wǎng)寬度比房間隔缺損的直徑大4 mm。與直導(dǎo)絲頭端相比，新型導(dǎo)絲梭形頭端由于橫截面較大，術(shù)中采用TTE 監(jiān)測能更加直觀、清楚地實時定位導(dǎo)絲頭端的位置，從而使導(dǎo)絲容易通過房間隔缺損，大大降低導(dǎo)絲滑入右心房的機率。導(dǎo)絲頭端柔軟有彈性且不能被拉入輸送鞘管內(nèi)芯，在遇到阻力時可發(fā)生變形，從而能夠避免損傷左心房及三尖瓣。

為了驗證該新型導(dǎo)絲的安全性及有效性，本研究選擇由經(jīng)驗有限的年輕醫(yī)生實施手術(shù)，參加此次研究的3 名介入醫(yī)生實施單純超聲心動圖引導(dǎo)下介入手術(shù)均不超過10 例。3 名醫(yī)生在該導(dǎo)絲的幫助下，取得了令人滿意的效果，平均手術(shù)時長僅（20.2±8.9）min，導(dǎo)絲從進入股靜脈至左心房所需的時間僅（3.6±2.6）min，并且無三尖瓣損傷及心臟穿孔發(fā)生。通常情況下，體重較大和胸壁較厚的患者TTE 聲窗顯示不佳，常需在全麻和氣管插管下行經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）引導(dǎo)介入治療，本次研究中10 例患者平均體重（65.5±8.8）kg，其中1 例患者體重指數(shù)高達34.2 kg/m2，手術(shù)成功率100%，無患者改用TEE 及X 線引導(dǎo)手術(shù)，并且術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥和不良事件。該新型導(dǎo)絲不但幫助年輕醫(yī)生安全實施手術(shù)，而且達到了高年資醫(yī)生98%以上的成功率[5]。結(jié)論：新型超聲專用導(dǎo)絲可以在超聲下精確定位，可安全、有效地引導(dǎo)經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突