蘆秀燕，陳英迪，孫丹丹，王瑞，呂蓉，張琳彥，張辰，梁濤

譫妄是一種意識和注意力障礙，伴有認知功能的改變或感知障礙的臨床狀態(tài)，以急性起病和病情反復波動為特征[1]，常由患者所處的嚴重疾病狀態(tài)或臨床用藥引發(fā)。心力衰竭患者譫妄的出現(xiàn)不僅給患者帶來了極大的精神折磨，同時與延長患者住院時長、增加患者病死率等不良事件緊密相關(guān)[2-4]。據(jù)國外文獻報道[2,5]，心力衰竭患者譫妄發(fā)生率達15%～35%，影響心力衰竭患者出現(xiàn)譫妄的主要因素包括患者年齡、電解質(zhì)紊亂、患者不良營養(yǎng)狀態(tài)以及使用鎮(zhèn)靜安眠藥等；國內(nèi)學者對重癥監(jiān)護患者及大手術(shù)術(shù)后患者發(fā)生譫妄的研究已較成熟，但對心力衰竭患者譫妄發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素的相關(guān)報道尚少見。由于國外研究對象種族、體質(zhì)及醫(yī)療環(huán)境與我國國情差異較大，國外學者研究結(jié)果不能完全作為我國臨床干預的參考依據(jù)；本研究旨在描述我國國情下心力衰竭患者譫妄發(fā)生現(xiàn)狀并探討其相關(guān)影響因素，為下一步心力衰竭患者譫妄發(fā)生的臨床預防治療及護理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象選擇

采用便利取樣法，對中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心力衰竭治療中心2017 年8 月至2018 年5 月收治入院的323 例患者，住院期間使用重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（ICDSC）[6]進行持續(xù)譫妄篩查。

納入標準為：（1）患者在入院時明確診斷為心力衰竭；（2）患者無聽力障礙或語言表達障礙；（3）知情并同意進入本研究。

排除標準：（1）患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（2）患有精神心理問題。最終根據(jù)納入和排除標準對入選的318 例患者在住院期間是否發(fā)生譫妄，分為譫妄組（n=12）和非譫妄組（n=306）。

1.2 臨床資料調(diào)查

通過回顧文獻并結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，最終確定患者臨床資料調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史，病程、左心室射血分數(shù)（LVEF）、二氧化碳分壓、鉀離子濃度、鈉離子濃度、鎮(zhèn)靜安眠藥物的使用等。

1.3 譫妄篩查

根據(jù)預試驗結(jié)果，采用適用于本研究人群特點的中文版ICDSC 作為譫妄篩查工具，該工具具有較好的敏感度（97%）與特異度（83%）[6]。

研究者本人在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護病房，采用方便抽樣法對患者進行篩查，對符合納入標準的患者在其住院期間每日2 次使用ICDSC 量表進行評估，并記錄其臨床資料，直至患者出院或轉(zhuǎn)科。

患者資料均由研究者本人填寫，每次完成評估研究者當場檢查資料完成情況，對所填內(nèi)容有疑問的地方進一步追問核實；缺失項在20%以上者不進入到資料錄入階段。

1.4 統(tǒng)計學方法

將收集的資料進行整理分析，用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫。將數(shù)據(jù)導入到SPSS 23.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差及中位數(shù)（P25，P75）描述，計數(shù)資料用例數(shù)（%）描述。單因素組間比較中，計數(shù)資料使用交叉表χ2檢驗/Fisher 精確檢驗，符合正態(tài)分布的連續(xù)資料使用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的連續(xù)資料使用Mannwhitney U 秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，對單因素分析有統(tǒng)計學差異及有臨床意義的變量采用二元Logistic 回歸進行分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對象特征及影響患者發(fā)生譫妄的單因素分析（表1）

318 例患者平均年齡為（57.3±16.3）歲，中位年齡為61.0（47.0，69.0）歲，其中男性235 例（73.9%），女性83 例（26.1%）。318 例患者中有12 例（3.8%）發(fā)生了譫妄。

譫妄組與非譫妄組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、病程等基本資料分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但兩組患者血鈉＞145 mmol/L（P＜0.001）、血肌酐＞133 μmol/L（P=0.001）、收縮壓較低（P=0.028）以及使用鎮(zhèn)靜安眠藥（P=0.005），差異均有統(tǒng)計學意義。

2.2 影響患者發(fā)生譫妄的Logistic 回歸分析（表2）

將有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）以及有臨床意義的單因素納入Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)血鈉＞145 mmol/L（OR=18.349，95%CI：4.052～83.092，P＜0.001）、血 肌 酐＞133 μmol/L（OR=7.246，95%CI：1.638～32.054，P=0.009）以及使用鎮(zhèn)靜安眠藥（OR=6.427，95%CI：1.555～26.569，P=0.010）是心力衰竭患者譫妄發(fā)生的獨立影響因素。

表1 兩組患者基線特征比較及影響患者發(fā)生譫妄的單因素分析［例（%）］

表2 影響患者發(fā)生譫妄的Logistic 回歸分析

3 討論

本研究采用ICDSC 譫妄篩查工具篩查發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者譫妄發(fā)生率為3.8%，低于國外研究同類報道的發(fā)生率15%～35%[2-4]。主要原因可能是研究對象選擇的差異，Rizzi 等[3]在對239 例急性心力衰竭患者譫妄研究中發(fā)現(xiàn)譫妄發(fā)生率為14.6%，其結(jié)果顯示，導致心力衰竭患者出現(xiàn)譫妄的重要因素是患者患有癡呆（P=0.005）。而在本研究中，為探究患者心力衰竭源性的譫妄現(xiàn)狀及影響因素，明確排除了精神及心理障礙的患者，此原因可能是導致本研究與Rizzi 研究結(jié)果不同的重要因素。而Honda 等[2]在對611 例急性心力衰竭患者譫妄發(fā)生的研究中得出譫妄發(fā)生率是23%，其結(jié)果顯示，年齡是導致患者發(fā)生譫妄的重要因素（P＜0.001），而本研究對象的年齡顯著小于Honda 研究對象的年齡[（57.3±16.3）歲 vs（75.2±12.3）歲，P＜0.001]，該年齡分布差異與Zhang 等[7]對中國132 家醫(yī)院中2012～2015 年期間13 687 例出院診斷為心力衰竭患者的研究結(jié)果一致，即我國心力衰竭患者發(fā)病年齡要低于發(fā)達國家[8]，可能與生活方式、對心力衰竭疾病的了解程度以及生命期待有關(guān)[9-10]。但本研究未探索出年齡與譫妄發(fā)生的關(guān)系，可能與本研究的樣本量較小有關(guān)，有待多中心大樣本的研究進一步明確。

本研究結(jié)果顯示，血鈉及肌酐水平升高可能是心力衰竭患者發(fā)生譫妄的危險因素，該結(jié)果與Honda 等[2]在對急性心力衰竭患者的譫妄研究、Stavros 等[11]對成人心臟圍手術(shù)期發(fā)生譫妄的研究以及Ahmed 等[12]對影響老年患者發(fā)生譫妄的研究進行系統(tǒng)分析的研究結(jié)果一致，說明影響譫妄發(fā)生的因素在患者所處的不同疾病狀態(tài)下具有相似性，原因可能是因為血鈉及肌酐異常升高導致大腦神經(jīng)網(wǎng)絡的中斷，導致急性認知功能障礙，增加患者譫妄狀態(tài)的發(fā)生率[12-14]，但至今譫妄發(fā)生的確切病理生理機制尚不清楚。

對心力衰竭患者使用鎮(zhèn)靜安眠藥可增加患者譫妄發(fā)生風險：心力衰竭患者焦慮、失眠等癥狀普遍存在[15]，對病情較穩(wěn)定的心力衰竭患者使用小劑量鎮(zhèn)靜安眠藥來緩解患者焦慮、改善睡眠質(zhì)量等是臨床常見現(xiàn)象。國外學者對影響心力衰竭患者譫妄發(fā)生的因素做了積極探討[2-5]，并指出相較于腎功能障礙或肝功能障礙導致的患者譫妄狀態(tài)的發(fā)生，藥物相關(guān)性譫妄導致患者的預后更差[16]。在本研究中即使病情處于穩(wěn)定期的心力衰竭患者，住院期間仍有高達21.3%的患者使用鎮(zhèn)靜安眠藥，小劑量鎮(zhèn)靜安眠藥的使用雖能有效緩解患者不適癥狀、輔助患者入眠，但其也有不可忽視的副作用，使譫妄的風險增加了6 倍余，造成患者預后不良。因此，針對處于病情穩(wěn)定期的心力衰竭患者，應強化內(nèi)科醫(yī)師對心力衰竭患者管理知識[17]，根據(jù)循證依據(jù)積極使用心理干預、中醫(yī)理療等緩和療法替代藥物治療來緩解患者癥狀[18-21]，避免臨床中不必要的鎮(zhèn)靜安眠藥的使用，從而減少患者譫妄癥狀的發(fā)生，改善患者預后[22-24]。

總之，心力衰竭患者發(fā)生譫妄預后不良，影響患者譫妄發(fā)生的機制尚待闡明，在患者伴有血鈉、肌酐水平升高等癥狀時發(fā)生譫妄的風險較高，臨床中應對此類患者加強監(jiān)護，對危險因素提前干預。對于臨床上處于病情穩(wěn)定期的心力衰竭患者，應依據(jù)循證證據(jù)，積極開展心理干預，中醫(yī)緩和療法等緩解患者焦慮、失眠等癥狀，避免不必要的鎮(zhèn)靜安眠藥物的使用，減少患者譫妄狀態(tài)的發(fā)生，進而改善患者預后。

此外，本研究亦存在一些局限性：（1）本研究為單中心的觀察性研究，所選研究對象不能代表目前國內(nèi)所有心力衰竭患者特點；（2）由于本研究樣本量較小且譫妄陽性病例少，所得研究結(jié)果有待多中心、大樣本的研究進一步證實，并將可能造成患者譫妄發(fā)生的相關(guān)因素納入到研究中，為臨床工作提供更高質(zhì)量的循證依據(jù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突