李田，苗俊東，張再偉

1 臨床資料

患者女性，33 歲，因“頭痛、頭暈12 天”入院，患者曾于家人口角后不明原因出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀，訴天旋地轉(zhuǎn)感，不能睜眼，頭痛較劇烈，伴下肢乏力。既往身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)及吸毒史。急診心電監(jiān)護(hù)提示“高度房室阻滯”，給予持續(xù)異丙腎上腺素泵入可恢復(fù)竇性心律。

入院查體：體溫37.5℃，呼吸20 次/min，心率92 次/min，血壓108/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），譫妄，嗜睡，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。雙下肢無明顯水腫。雙上肢肌力5 級，雙下肢肌力4 級。實驗室檢查：白細(xì)胞:18.62×109/L，中性粒細(xì)胞：17.62×109/L，肌鈣蛋白：0.25 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）47.1 U/L，肌酸激酶（CK）：2 661 U/L，N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）：182 μg/L。降鈣素原及肝腎功能、電解質(zhì)、膽堿酯酶、C 反應(yīng)蛋白、甲狀腺功能等大致正常。后外出行顱腦MRI 檢查提示腦白質(zhì)廣泛病變（圖1），提示中毒性腦病可能。經(jīng)急診科及神經(jīng)內(nèi)科專家會診后，不能排除農(nóng)藥或者化學(xué)物質(zhì)中毒。仔細(xì)詢問病史，得知患者與家屬口角后口服“蟲螨腈”農(nóng)藥（具體劑量不詳），未引起重視，未治療。當(dāng)患者逐漸出現(xiàn)意識欠清晰、言語混亂時，遂來就診。入院常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖提示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變，動態(tài)心電圖可見竇性停搏（圖2），提示急性心肌損傷累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)?；颊卟∏榧眲夯?，心率及血壓難以維持，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)氣管插管、持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣治療，大劑量血管活性藥物泵入以維持血壓及心率，最終患者心電監(jiān)護(hù)提示無電活動，反復(fù)給予多巴胺、腎上腺素靜脈推注無效，宣告死亡。

圖1 顱腦MRI 提示腦白質(zhì)廣泛病變

2 討論

圖2 心電圖檢查

患者心電監(jiān)護(hù)顯示房室阻滯，因行顱腦MRI 提示廣泛腦白質(zhì)脫髓鞘病變，不除外中毒性腦病，心電圖顯示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低，并有竇性停搏，提示心肌受累，并累及傳導(dǎo)系統(tǒng)。該患者既往無冠心病危險因素，且無明顯典型心肌缺血的臨床表現(xiàn)，因病情危重?zé)o法行冠狀動脈造影明確冠狀動脈病變情況，但基本可排除心肌缺血引起，患者在發(fā)病前亦無明顯前驅(qū)感染病史，無吸毒史，亦可排除暴發(fā)性心肌炎。隨后問診明確患者有口服蟲螨腈病史，故蟲螨腈導(dǎo)致的急性心肌損傷可診斷。不足的是由于病情危重，未行超聲心動圖檢查，進(jìn)一步明確心臟的結(jié)構(gòu)及功能。

蟲螨腈是新型的吡咯類化合物，作用于昆蟲細(xì)胞的線粒體，抑制體內(nèi)二磷酸腺苷向三磷酸腺苷（ATP）的轉(zhuǎn)化，從而影響細(xì)胞的能量代謝。蟲螨腈中毒引起的急性心肌損傷報道國內(nèi)非常罕見，其導(dǎo)致心肌損傷的機(jī)理目前無準(zhǔn)確的解釋，文獻(xiàn)報道較少?？赡苁且驗橄x螨腈通過抑制線粒體氧化磷酸化過程，從而影響ATP 產(chǎn)生。ATP 缺乏對機(jī)體的一些高能量需求系統(tǒng)比如骨骼肌系統(tǒng)、視網(wǎng)膜、神經(jīng)系統(tǒng)等產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷[1-2]。心臟也屬于高耗能器官，由此推測ATP 的缺乏同樣可以使心臟供能不足，引起心肌缺氧改變。心電圖廣泛的ST 段壓低正好能夠證實這一點。具體機(jī)理還需要進(jìn)一步實驗去證實。在臨床工作中一定要重視問診，對于不明原因的廣泛心肌損傷情況要考慮到藥物引起，爭取做到早診斷、早治療。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突