龐向華，周建飛，余紹涌，楊桂芳，洪定鋼

（1.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001；2.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200）

橈骨遠端骨折（distal radius fractures，DRF）是指距離橈骨遠端關節(jié)面3 cm 以內的骨折，因橈骨遠端骨皮質較薄且富含松質骨，而橈骨干的骨皮質較厚、密質骨含量較多，為解剖薄弱處，受到外傷時該應力交界處極易發(fā)生骨折。橈骨遠端骨折大約占骨科急診的17%，是最常見的上肢骨折［1］，主要發(fā)生在青少年和中老年兩個年齡段。在青少年期，男性發(fā)病率顯著高于女性，主要是高能量損傷引起，與患者戶外活動及骨骼發(fā)育有關；在中老年期，女性患者明顯多于男性，隨著年齡增長，其發(fā)生率也隨之上升，低能跌傷遠比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及女性絕經(jīng)后的骨質疏松相關［2］。

橈骨遠端骨折治療的主要目的是無痛和重建橈骨遠端解剖結構，包括恢復橈骨高度、整復關節(jié)面臺階或分離、恢復掌傾角和尺偏角、維持腕關節(jié)穩(wěn)定等，從而盡可能恢復腕關節(jié)的功能。對于橈骨遠端骨折的治療目前尚無足夠的臨床證據(jù)證明哪種方法最佳，不同骨折類型存在不同治療方案，應根據(jù)患者的具體情況，準確又合理地選擇治療方案。臨床上治療橈骨遠端骨折的方法眾多，主要分為非手術治療和手術治療。本文就近5年來有關橈骨遠端骨折非手術治療的相關文獻作一簡要綜述，以期為臨床工作提供一定的理論依據(jù)。

1 手法整復外固定

1.1 小夾板固定 《傷科匯纂》一書詳細地描述了伸直型和屈曲型橈骨遠端骨折，并介紹了牽抖法整復和超腕關節(jié)固定法。手法復位方法繁多，但遵從的復位原則都是應用逆損傷機制進行骨折整復。手法整復應爭取一次成功，禁忌反復，以防止斷端骨折片對局部血管、神經(jīng)等組織的損傷及后期的骨折斷端不愈合。整復完成后，需放置小夾板、石膏或支具行外固定術以穩(wěn)定骨折端，避免骨折再次發(fā)生移位，體現(xiàn)了中醫(yī)“骨肉相連、筋可束骨”的理念。小夾板的壓墊、木板和扎帶所產(chǎn)生的杠桿力和壓力能更好地維持骨折斷端復位后的位置。孫益等［3］采用李氏牽按推擠手法聯(lián)合小夾板固定技術治療B 型橈骨遠端骨折，30 例患者骨折均愈合，且患者尺偏角、掌傾角、橈骨高度和腕關節(jié)功能評分均優(yōu)于復位前。謝正虎等［4］在比較手法復位夾板外固定與切開復位鋼板內固定治療老年橈骨遠端C 型骨折的臨床療效時發(fā)現(xiàn)，兩者在改善腕關節(jié)活動度、緩解疼痛、恢復腕關節(jié)功能、安全性及臨床綜合療效等方面無明顯差異（P＞0.05）。橈骨遠端小夾板外固定并不固定肘關節(jié)，在穩(wěn)定骨折端的基礎上可以活動肘關節(jié)和手指，符合“動靜結合”的治療原則。肘關節(jié)屈伸、腕關節(jié)微動和手部抓握等活動通過局部肌肉收縮使骨折斷端之間產(chǎn)生大小不恒定的縱向擠壓應力，該應力可不斷刺激骨折斷端，促進骨折修復，縮短骨折愈合時間。有研究［5］分析顯示相比于切開內固定或者外固定支架，小夾板可以明顯縮短骨折愈合時間。

1.2 石膏托固定 相比于小夾板，石膏托固定為靜力固定，不能像小夾板一樣在肢體腫脹消退后通過調整扎帶松緊來持續(xù)加壓維持骨折斷端穩(wěn)定。多數(shù)研究者主張對有裂紋、無移位的骨折采用短臂石膏托固定，而有移位的骨折，則需采用短臂前后石膏托固定或采用石膏夾固定以便肘關節(jié)和手指的充分活動［6］。姜自偉等［7］比較了小夾板與石膏外固定治療A2 型橈骨遠端骨折的臨床療效，小夾板和石膏外固定都能有效地治療A2 型橈骨遠端骨折，在腕關節(jié)功能及生活質量改善方面，短期內小夾板均優(yōu)于石膏，但兩者長期療效無統(tǒng)計學差異。鄧建海等［8］也比較了手法復位石膏外固定與切開復位鋼板內固定治療骨質疏松性橈骨遠端骨折的臨床療效，發(fā)現(xiàn)手法復位石膏外固定患者骨折愈合時間更短，但其腕關節(jié)功能恢復較切開復位鋼板內固定患者差。張輝等［9］報道老年不穩(wěn)定性橈骨遠端粉碎性骨折應采用非手術處理，手法整復管形石膏固定也能取得良好的療效。

1.3 支具外固定 小夾板固定是中醫(yī)特色，歷史悠久，早已被人們所接受。小夾板能持續(xù)加壓骨折端的前提是及時調整扎帶松緊，這給患者的依從性帶來了考驗。骨折患者體型各異，而小夾板又只有小、中、大3種型號，往往不能完全匹配。傳統(tǒng)石膏托固定牢靠、價格低廉，但因為一次成形后不能再次調整，容易造成骨折再次移位，且因其透氣性較差常常引起局部瘙癢、濕疹等并發(fā)癥。隨著社會和科技的發(fā)展，很多醫(yī)療器械公司設計出了各種橈骨遠端骨折的支具，不僅可以與肢體有效貼合、固定牢靠，而且還可以根據(jù)不同需要及時調整。殷浩等［10］比較了手法復位傳統(tǒng)石膏及低溫熱塑支具外固定治療橈骨遠端骨折的差異，結果顯示支具組療效優(yōu)良率方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)石膏組（P＜0.05），且兩組間骨折愈合時間也無明顯差異?？组L庚等［11］研究發(fā)現(xiàn)，熱塑板材支具外固定與石膏外固定治療Colles 骨折后6 個月的橈骨高度、掌傾角、尺偏角均較治療前明顯改善，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。支具組滿意度為91.7%，而石膏組僅為65.0%，兩組差異明顯（P＜0.05）。國外有研究［12］也表明采用可拆卸手腕支具治療兒童橈骨遠端屈曲型骨折可獲得良好的預后和父母的滿意度，且無需隨訪和拍片。支具外固定治療橈骨遠端骨折具有操作簡便、固定牢靠、輕便透氣、并發(fā)癥少和功能恢復好等特點。

目前普遍認為簡單、穩(wěn)定的關節(jié)外骨折及部分關節(jié)內骨折排除禁忌證后應首選保守治療，臨床上應根據(jù)患者具體情況選擇合理的治療方案，對于一些不能耐受手術、對腕關節(jié)活動要求較低的老年患者，其復雜的關節(jié)內骨折也可以采取保守治療。隨著科技的發(fā)展，有研究者［13］通過3D打印技術制作1∶1的骨折模型，還原橈骨遠端骨折的“原貌”，讓醫(yī)生直觀掌控骨折分型、移位及粉碎程度，通過模型制定最佳的手法整復方案、設計小夾板紙壓墊放置位置，達到骨折精準復位，提高手法整復及小夾板紙壓墊放置的精確性，有效防止骨折治療中尺偏角、掌傾角丟失、橈骨短縮等問題，在指導骨折復位上具有良好的臨床應用價值。

閉合復位夾板、石膏或支具外固定，對于所有的患者來說都是有意義的，即使是移位非常明顯、關節(jié)面已經(jīng)劈裂、塌陷等明確需要手術的患者，醫(yī)師還是需要先給患者行手法復位，因為手法復位可以快速緩解患者的疼痛，讓移位的骨塊基本恢復到相對正常的位置，也為下一步治療提供良好的條件。

2 聯(lián)合中藥治療

2.1 中藥內服 中藥在骨折方面的應用分為內治法和外治法。傳統(tǒng)醫(yī)學認為，肢體骨折后局部氣血瘀滯，經(jīng)絡閉塞不通。骨折愈合是瘀去、新生與骨合的過程，中醫(yī)學主張根據(jù)機體在骨折不同階段的病機進行三期辨證施治，在骨折早期，以活血化瘀、行氣止痛為主；中期予以續(xù)筋接骨、舒經(jīng)活絡；后期治以補益肝腎、強筋壯骨。高昀［14］運用手法復位小夾板固定聯(lián)合中藥內服治療橈骨遠端骨折，發(fā)現(xiàn)其掌傾角、尺偏角和橈骨長度均優(yōu)于單純手法復位小夾板固定治療（P＜0.05）。王建華［15］在手法復位夾板外固定的基礎上口服榮筋活絡湯（組成：黃芪、葛根、白芍、丹參、雞血藤、地龍等）治療橈骨遠端骨折，結果患者疼痛緩解時間、消腫時間和骨折愈合時間均短于對照組（單純手法復位夾板外固定），疼痛、腫脹、瘀斑、叩痛積分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。于泓淼等［16］將76 例兒童橈骨遠端骨骺骨折分為治療組和對照組，治療組采用閉合復位后小夾板外固定和中藥分期口服治療，對照組采用閉合復位后單純經(jīng)皮克氏針內固定術治療。研究顯示治療組痊愈率為90.00%，對照組痊愈率為77.78%，兩組組間比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。同時認為早期的活血化瘀類中藥易傷氣，中期應治宜補氣養(yǎng)血、接骨續(xù)傷。在治療老年不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折時，針對老年人骨質疏松癥的病機本質，在三期辨證用藥的基礎上增加補腎壯骨類中藥，可有效改善老年人骨質疏松程度，緩解失用性骨質疏松，有利于老年不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折患者腕關節(jié)功能恢復［17］。

2.2 中藥外用

2.2.1 中藥熏洗 《仙授理傷續(xù)斷秘方》中首次提出“凡腫是血傷，用熱藥水泡洗”的觀點，中藥熏洗是中醫(yī)外治法的特色療法之一，也是治療骨傷科疾病行之有效的治療手段，其主要通過溫熱效應與藥物滲透相結合的方式起到治療作用。熱力作用使局部皮膚溫度升高，毛細血管擴張，血液循環(huán)加快，局部汗腺分泌汗液，邪隨汗出。溫熱刺激使皮膚毛孔大開，藥物有效成分通過蒸汽以傳導、對流的方式直接導入骨折部位，藥物滲透能力加強，促進了藥物的吸收。李玉彬等［18］用三七、當歸、牛膝、續(xù)斷等活血化瘀、舒筋活絡的中藥熏洗橈骨遠端，發(fā)現(xiàn)能有效地促進骨折愈合、改善腕關節(jié)活動功能。段超等［19］對陳舊性橈骨遠端骨折行切開復位鋼板內固定后，觀察組行中藥熏洗，對照組行熱水泡洗，結果術后6 個月觀察組優(yōu)良率為91.7%，對照組優(yōu)良率僅為66.7%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。有研究表明手法復位石膏外固定聯(lián)合中藥熏洗治療老年骨質疏松性橈骨遠端骨折，在骨折復位方面劣于切開復位鋼板內固定，但兩者在功能恢復及安全性方面無明顯差異，甚至在骨折愈合時間方面要優(yōu)于手術治療［20］。老年骨質疏松性橈骨遠端骨折患者以恢復日常生活自理能力為主要目的，對高強度活動和精細活動方面的要求相對較少，在臨床上要根據(jù)患者需求合理地選擇治療方案。由于骨折部位特殊，患者骨折愈合后因為損傷嚴重、韌帶粘連等情況可能會導致關節(jié)疼痛、僵硬，甚至出現(xiàn)功能障礙，影響治療效果。張朝仁等［21］觀察活血疏經(jīng)方（組成：艾葉、蘇木、伸筋草、透骨草、桂枝、乳香等）中藥熏洗對穩(wěn)定性橈骨遠端骨折后期功能恢復的影響，發(fā)現(xiàn)活血疏經(jīng)方中藥熏洗比外用扶他林能更有效地改善腕關節(jié)活動度和促進腕關節(jié)功能恢復（P＜0.05）。呂凱［22］在對照組行手法治療的基礎上加用中藥洗劑來治療老年橈骨遠端骨折術后關節(jié)僵直，其優(yōu)良率可達90.74%，明顯優(yōu)于對照組的71.43%（P＜0.05）。

2.2.2 中藥外敷 中藥外敷可直接作用于患處，藥物濃度高、起效快、療效確切，有活血消腫止痛、促進骨折愈合和減少并發(fā)癥等功效［23］。高繼紅等［24］在手法整復橈骨遠端骨折后給予三七消腫止痛散（組成：三七、紅花、當歸、川芎、牛膝、乳香等）外敷，發(fā)現(xiàn)其能有效減輕早期腫脹，緩解局部疼痛。程正亮等［25］研究發(fā)現(xiàn)手法復位配合活血展筋散（組成：紫荊皮、兒茶和杜仲等）外敷對A 型、C 型Colles 骨折均有滿意的臨床療效，且對于A型骨折療效更顯著。

2.3 中藥內服與外用 中藥內服與外用聯(lián)合運用對橈骨遠端骨折具有重大治療意義，體現(xiàn)了中醫(yī)學內外兼治的理念和整體觀念，遵循了骨折后的病理特點，符合局部與整體辨證統(tǒng)一的思想。劉金豹等［26］在手法復位夾板外固定的條件下配合中藥內服外洗治療153 例老年人橈骨遠端閉合骨折患者，結果腕關節(jié)功能恢復優(yōu)85 例，良53 例，可13 例，差2 例，優(yōu)良率為90%；復查X 線片示骨折全部愈合，治愈率達100%。徐德利［27］在手法整復后立即外敷金黃膏，早期口服活血止痛湯（組成：落得打、蘇木末、川芎、當歸、三七、陳皮等），待患肢腫脹及疼痛消退后改用補腎壯骨湯。其骨折愈合時間、腕關節(jié)功能和有效率均優(yōu)于單一的手法整復小夾板固定，兩組差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。杜竑颋等［28］在橈骨遠端骨折術后常規(guī)西藥治療的基礎上予以中藥內外兼治，熏洗方以祛風除濕通絡的藥物為主（主要由木瓜、制川烏、制草烏、藿香、牛膝、乳香、沒藥、桂枝和公丁香等組成），口服方劑（組成：三七、牛膝、當歸、茯苓皮、赤芍、桃仁）以利水活血通絡為要，研究結果顯示中藥內服外敷在橈骨遠端骨折術后應用具有緩解疼痛、加速消腫的作用。

在治療過程中，適當?shù)剌o以中藥內服與外用，可改善腕關節(jié)腫脹疼痛等臨床癥狀，加速骨折愈合，減少并發(fā)癥，恢復腕關節(jié)功能，提高生活質量。

3 功能鍛煉與康復

橈骨遠端骨折損傷周圍軟組織，小夾板或石膏外固定長時間制動，易引發(fā)腕關節(jié)腫脹、慢性疼痛、關節(jié)僵硬、局部失用性骨質疏松和手部握力降低等并發(fā)癥?！吨T病源候論》曰：“夫腕傷重者，為斷皮肉、骨髓，傷筋脈，皆是卒然止損，故血氣隔絕，不能周榮，所以須善系縛，按摩導引，令其血氣復”，古人已明確指出橈骨遠端骨折后應及時進行功能鍛煉與康復。徐善強等［29］研究功能鍛煉對橈骨遠端骨折拆除石膏外固定后腕關節(jié)康復的影響，結果顯示腕關節(jié)疼痛視覺模擬評分、關節(jié)活動度及握力均較功能鍛煉前明顯好轉，提示早期功能鍛煉能夠很好地緩解腕關節(jié)疼痛，改善關節(jié)活動度，提高手部握力，并且腕關節(jié)功能的恢復程度與功能鍛煉時間成正比。蘇方東等［30］采用外固定支架結合克氏針配合握力球功能鍛煉治療24例老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，結果優(yōu)良率達91.67%，配以握力球可以督促患者進行功能鍛煉。侯繼光等［31］研究發(fā)現(xiàn)，在康復師指導下進行腕關節(jié)、上肢功能鍛煉比在骨科醫(yī)師指導下自行功能鍛煉更有利于腕關節(jié)活動度及上肢功能的早期恢復，從而可以讓患者更早恢復日常生活和工作。趙勇等［32］治療橈骨遠端骨折關節(jié)功能障礙的患者，在對照組予以中藥熏洗配合功能鍛煉治療的基礎上加用理筋手法、關節(jié)松動術，結果顯示在腕關節(jié)總體療效評價、Gartland 和Werley（G-W）腕關節(jié)評價、握力恢復情況和腕關節(jié)患者自評量表評分等方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。馬一鳴［33］通過研究也得出在常規(guī)術后處理和腕關節(jié)功能訓練的同時配合中醫(yī)綜合康復能有效地促進不穩(wěn)定橈骨遠端骨折患者腕關節(jié)功能的恢復，術后第4 周和第12周觀察組患者的腕關節(jié)活動度顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），也體現(xiàn)了“動靜結合、筋骨并重”的中醫(yī)骨傷科治療原則。

橈骨遠端骨折的功能鍛煉與康復主要包括肘關節(jié)屈伸、腕關節(jié)屈伸和尺橈偏及手部的抓空握拳，筆者認為功能鍛練與康復應實行“按需分配”，應有針對性、特殊性和實效性地指導患者鍛煉，不應千篇一律。功能鍛煉與康復是以促進骨折愈合和功能恢復為目的，因此患者的主觀能動性在橈骨遠端骨折后期治療中顯得尤為重要。樹立以醫(yī)患合作為中心的指導思想，充分調動患者的積極性，加強醫(yī)患溝通可以顯著增強臨床療效。

4 結 語

隨著社會現(xiàn)代化的發(fā)展，車禍、高處墜落等導致橈骨遠端嚴重骨折的發(fā)生率也逐年升高。由于手術治療在恢復骨折解剖結構方面明顯優(yōu)于非手術治療，隨著內固定器械及關節(jié)鏡的改進、社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的提高，在治療橈骨遠端骨折時，多采用手術治療，但手術治療也存在一定并發(fā)癥。有研究稱橈骨遠端骨折術后患者的健康狀況還與患者的性別、年齡、受教育程度和生活水平有關［34］。中醫(yī)保守治療橈骨遠端骨折經(jīng)驗豐富、歷史悠久，具有創(chuàng)傷小、療效佳、經(jīng)濟廉等優(yōu)點。但非手術治療也應規(guī)范化、系統(tǒng)化，必須注重其治療過程中的每一個環(huán)節(jié)。中醫(yī)正骨手法的規(guī)范化使用，首次復位的準確性，固定的穩(wěn)妥性是保證療效的前提；密切觀察病情、及時調整外固定才能更好地維持斷端復位；功能鍛煉與康復是恢復腕關節(jié)功能的關鍵；嚴格三期用藥是消除腫脹、恢復功能的主要治療手段。

目前仍沒有一種適合治療各種類型的橈骨遠端骨折的臨床療法，所以，在臨床治療中要做到具體問題具體分析，根據(jù)患者經(jīng)濟條件和骨折的實際情況制定具有針對性的個性化治療方案，結合多種療法以求獲得最佳療效。對于就診時局部腫脹明顯、合并有嚴重內科疾病不適合門診整復、手法復位達不到閉合復位標準、依從性較差、外固定后容易再移位以及對腕關節(jié)功能要求較高的患者，應建議手術治療。但無論手術治療、非手術治療還是中西醫(yī)結合治療，都應將“動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫(yī)患合作”四大原則貫穿于整個治療過程中。