劉楠楠 岑 平

(1 廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系,南寧市 530021,電子郵箱：1833817905@qq.com；2 廣西南寧市疾病預(yù)防控制中心,南寧市 530021)

【提要】 暗娼人群是艾滋病傳播的橋梁人群,擴(kuò)大該人群的HIV檢測(cè)率是我國(guó)乃至全球?qū)W者的共識(shí)。HIV自我檢測(cè)在暗娼人群中的應(yīng)用具有增加目標(biāo)人群HIV檢測(cè)量、增加檢測(cè)的便利性、更好地保護(hù)隱私,以及降低艾滋病傳播風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn),但是也具有不利于公共衛(wèi)生管控和錯(cuò)誤解讀檢測(cè)結(jié)果的缺點(diǎn)。而政府支持、宣傳和試劑交付模式、同伴教育員及暗娼人群的教育水平是影響暗娼人群進(jìn)行HIV自我檢測(cè)的重要因素。本文通過對(duì)既往國(guó)內(nèi)外HIV自我檢測(cè)在暗娼人群中的應(yīng)用的相關(guān)研究進(jìn)行綜述,為我國(guó)開展暗娼人群HIV自我檢測(cè)干預(yù)模式提供參考。

異性性傳播是目前我國(guó)艾滋病傳播的主要途徑[1],暗娼人群是性傳播疾病、HIV感染的高危人群[2-3],也是將HIV從感染人群向一般人群傳播的“橋梁人群”[4-6]。聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署提出到2020年要實(shí)現(xiàn)“3個(gè)90%”的目標(biāo)[7],其中第一個(gè)90%的目標(biāo)為：經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)并知曉自身感染狀況的HIV感染者和AIDS患者比例達(dá)90%以上。我國(guó)在《中國(guó)遏制與防治艾滋病“十三五”行動(dòng)計(jì)劃》[8]中也明確提出,通過實(shí)現(xiàn)“3個(gè)90%”的目標(biāo),可以有效地控制傳染源,減少新感染。因此,HIV抗體自我檢測(cè)在暗娼人群中的推廣應(yīng)用具有重要意義。本文將對(duì)國(guó)內(nèi)外暗娼人群HIV自我檢測(cè)的相關(guān)研究進(jìn)行綜述,為今后國(guó)內(nèi)HIV自我檢測(cè)的相關(guān)研究和推廣提供參考。

1 暗娼人群開展HIV自我檢測(cè)現(xiàn)況

在我國(guó)的暗娼人群中,有相當(dāng)一部分來自戶口所在地以外的地區(qū)[9-11],存在工作場(chǎng)所更換頻率高,甚至同時(shí)在多個(gè)場(chǎng)所從事性服務(wù)的現(xiàn)象[12]。有研究顯示,在我國(guó),最近1年曾接受過艾滋病快速檢測(cè)服務(wù)的暗娼人群更愿意再次接受艾滋病快速檢測(cè)[13],提示通過擴(kuò)大對(duì)艾滋病快速檢測(cè)的宣傳,有助于進(jìn)一步加強(qiáng)該人群進(jìn)行艾滋病快速檢測(cè)的意識(shí)和艾滋病防治意識(shí)。在撒哈拉以南非洲地區(qū),20%～30%的HIV感染者并不知曉自己的病毒感染狀況,因此不會(huì)進(jìn)行HIV抗病毒治療[14]。研究顯示,高頻率的HIV檢測(cè)是艾滋病預(yù)防性治療[15]、預(yù)防艾滋病傳播行為改變[16]和HIV暴露前預(yù)防[17]的必要條件。在HIV陰性者中,高頻率的HIV檢測(cè)是預(yù)防艾滋病的關(guān)鍵,這對(duì)HIV感染高風(fēng)險(xiǎn)人群而言更為重要。因此,對(duì)暗娼人群進(jìn)行擴(kuò)大檢測(cè)具有重要意義。但由于近年來我國(guó)艾滋病高危干預(yù)基層工作人員普遍不足,人才缺口較大[18-19],因此,暗娼人群的HIV自我檢測(cè)引起了研究者的關(guān)注。

艾滋病自我檢測(cè)模式獲得美國(guó)和加拿大的官方許可,美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局在1996年首次批準(zhǔn)艾滋病自助采樣送檢包上市使用,在此后10年內(nèi)艾滋病自助采樣送檢包得到充分的推廣和使用,然而我國(guó)的HIV自我檢測(cè)起步較晚,香港是我國(guó)最早進(jìn)行艾滋病快速檢測(cè)的地區(qū),在香港,人們可憑醫(yī)生處方自行購(gòu)買HIV血液快速自我檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)[20]。目前,我國(guó)關(guān)于HIV快速檢測(cè)在男男性行為人群中使用的研究較多[21-22]。研究顯示,采用基于微信公眾號(hào)的新媒體在線招募模式,可以在短期內(nèi)迅速吸引全國(guó)范圍的男男性行為人群參與到HIV快速自我檢測(cè)中[23],但HIV自我檢測(cè)在暗娼人群中的使用探索并沒有男男性行為人群那樣順利。高先[24]的研究結(jié)果顯示,暗娼人群對(duì)艾滋病自我檢測(cè)的認(rèn)知度不高,使用意愿低,最主要的限制因素是暗娼人群不知道有該試劑存在,也不知道如何使用。而具有艾滋病檢測(cè)經(jīng)歷的暗娼人群對(duì)自助采樣包的接受程度與其對(duì)該試劑的認(rèn)知水平密切相關(guān),分析其原因是暗娼人群在既往進(jìn)行HIV檢測(cè)的過程中,檢測(cè)結(jié)果與有關(guān)知識(shí)的宣教有助于提高其對(duì)艾滋病相關(guān)信息的關(guān)注與了解,從而對(duì)艾滋病自我檢測(cè)接受度更高[25]。因此,加大宣傳是在暗娼人群中推廣艾滋病自我檢測(cè)的有效途徑,然而利用HIV自助采樣包自助采樣送檢的模式并沒有被官方認(rèn)可批準(zhǔn),也沒有形成完善的檢測(cè)網(wǎng)和系統(tǒng)模式,因此暗娼人群對(duì)HIV自我檢測(cè)的態(tài)度表現(xiàn)得較為消極。但暗娼人群通過電話知得檢測(cè)結(jié)果和咨詢服務(wù)的意愿高[13,26],這說明HIV自我檢測(cè)在暗娼人群中的推廣和應(yīng)用具有一定發(fā)展前景。

2 暗娼人群開展HIV自我檢測(cè)的重要意義

2.1 開展自我檢測(cè)能增加HIV檢測(cè)量 已有多項(xiàng)研究證明,在不同的人群和環(huán)境中,HIV自我檢測(cè)可以增加HIV的檢測(cè)行為[27-29]。HIV自我檢測(cè)對(duì)暗娼人群尤其有益,其不僅可以促進(jìn)更多的暗娼人群進(jìn)行檢測(cè),還可對(duì)其檢測(cè)頻率產(chǎn)生積極影響,尤其是當(dāng)自我檢測(cè)試劑直接由同伴教育者“直接提供”而不是必須從醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取時(shí),暗娼人群會(huì)更頻繁地檢測(cè)HIV[30]。

2.2 HIV自我檢測(cè)可以增加檢測(cè)的便利性和隱私性 暗娼人群進(jìn)行HIV檢測(cè)的常見障礙包括醫(yī)療保健提供者的羞辱和歧視[31-32]、運(yùn)輸費(fèi)用高以及地點(diǎn)到達(dá)不便利[33]、檢測(cè)中心的開放時(shí)間[34]。HIV自我檢測(cè)可以克服這些障礙：HIV自我檢測(cè)允許個(gè)人在任何時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè),而不需要另一個(gè)人在場(chǎng),不需要與衛(wèi)生工作者互動(dòng),也不需要前往規(guī)定檢測(cè)地點(diǎn)。目前,我國(guó)艾滋病防治工作的困難在于傳統(tǒng)的抗體檢測(cè)多為實(shí)名制,高危人群擔(dān)心個(gè)人信息暴露而受到歧視,不愿意到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行采樣并檢測(cè),尤其對(duì)于感染風(fēng)險(xiǎn)高、保護(hù)意識(shí)薄弱的暗娼人群,更怕信息暴露而影響其工作,因此拒絕到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行HIV檢測(cè)[35],而自我檢測(cè)則恰恰可消除高危人群的這一顧慮。

2.3 HIV自我檢測(cè)可降低艾滋病傳播和流行 我國(guó)的河南農(nóng)村、云南德宏州等艾滋病高發(fā)地區(qū)和撒哈拉以南非洲的許多暗娼人群,都沒有達(dá)到每3個(gè)月進(jìn)行一次HIV檢測(cè)的世界衛(wèi)生組織建議標(biāo)準(zhǔn)[36-38],而HIV自我檢測(cè)能在一定程度上降低由于地處偏遠(yuǎn)、衛(wèi)生服務(wù)可及性不足造成的艾滋病發(fā)現(xiàn)率低而導(dǎo)致的艾滋病傳播和流行。

2.4 降低HIV感染風(fēng)險(xiǎn) Oldenburg等[39]的研究表明,通過HIV自我檢測(cè)除了能了解檢測(cè)者自身的HIV感染情況外,還可降低暗娼人群感染HIV的風(fēng)險(xiǎn),與標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)服務(wù)相比,HIV自我檢測(cè)可顯著減少贊比亞過境城鎮(zhèn)暗娼人群的客戶和非客戶性伙伴數(shù)量。分析其原因可能是,HIV自我檢測(cè)會(huì)增加暗娼人群對(duì)HIV預(yù)防的控制感和自信心,這可能產(chǎn)生更大的性談判能力，降低感染風(fēng)險(xiǎn)行為,在實(shí)際工作中我們可以根據(jù)HIV自我檢測(cè)的結(jié)果進(jìn)行干預(yù)[40]。

3 暗娼人群HIV自我檢測(cè)的不足

一方面,HIV自我檢測(cè)模式從采樣、檢測(cè)到結(jié)果判讀的隱秘性保護(hù)了檢測(cè)者的個(gè)人隱私,但導(dǎo)致公共衛(wèi)生工作人員無法了解高危人群的真實(shí)情況,給公共衛(wèi)生的管控和干預(yù)帶來了極大的困難[41]。另一方面,在檢測(cè)過程中,檢測(cè)者自行采集樣本并檢測(cè),自行掌握檢測(cè)結(jié)果,其最大弊端在于無法保證操作的規(guī)范性,可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)果[42]。國(guó)外有研究顯示,撒哈拉以南非洲國(guó)家很少引入HIV自我檢測(cè),因?yàn)槿藗儗?duì)檢測(cè)前后缺少艾滋病相關(guān)咨詢，以及HIV檢測(cè)不在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)而感到擔(dān)憂[43]。此外,脫離專業(yè)衛(wèi)生人員解釋的HIV自我檢測(cè)結(jié)果可能造成檢測(cè)結(jié)束后更頻繁的社會(huì)或情感傷害,并降低檢測(cè)者與艾滋病病毒治療和預(yù)防服務(wù)的聯(lián)系[30]。

4 促進(jìn)HIV自我檢測(cè)的策略

首先,政府鼓勵(lì)學(xué)者研究和認(rèn)可HIV自我檢測(cè)試劑的支持行為,能在很大程度上促進(jìn)HIV自我檢測(cè)模式的發(fā)展[20]。其次,國(guó)際學(xué)者已認(rèn)可人群相關(guān)檢測(cè)知識(shí)的有效宣傳對(duì)促進(jìn)HIV自我檢測(cè)模式的開展具有積極作用[44]。再次,HIV自我檢測(cè)試劑的交付方式很大程度影響暗娼人群的檢測(cè)積極性,便利的檢測(cè)試劑交付方式可以消除如試劑提供者的恥辱、運(yùn)輸成本過大、不方便(不知道)的地點(diǎn)、試劑發(fā)放場(chǎng)所的開放時(shí)間不合適(是否是暗娼人群的營(yíng)業(yè)時(shí)間)以及暗娼人群不認(rèn)為自己有危險(xiǎn)、害怕被歧視等HIV自我檢測(cè)的障礙[45]。此外,暗娼人群同伴教育者是擴(kuò)大HIV自我檢測(cè)戰(zhàn)略的現(xiàn)實(shí)平臺(tái)[46],既往同伴教育者被用于向撒哈拉以南非洲的暗娼人群提供多種類型的健康干預(yù)措施。值得注意的是,更低的教育水平是HIV自我檢測(cè)結(jié)果解讀錯(cuò)誤的影響因素,教育水平越低,越難以正確解讀結(jié)果,但對(duì)HIV自我檢測(cè)結(jié)果的錯(cuò)誤解讀在暗娼人群和非暗娼人群中同樣常見,二者對(duì)檢測(cè)結(jié)果的解讀正確率并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[47]。因此,可通過政府的支持、良好的宣傳和試劑交付方式、提高同伴教育員及暗娼人群的教育水平等方式促進(jìn)HIV自我檢測(cè)模式的開展。

綜上所述,在暗娼人群中開展HIV自我檢測(cè)具有增加目標(biāo)人群HIV檢測(cè)量、增加檢測(cè)的便利性、更好地保護(hù)隱私,以及降低艾滋病傳播風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)也具有不利于公共衛(wèi)生管控和錯(cuò)誤解讀檢測(cè)結(jié)果的缺點(diǎn),但利大于弊,政府的支持、良好的宣傳和試劑交付方式均為促進(jìn)該模式開展的積極因素。