●張春茂

為了更好地滿足醫(yī)改新形勢下公立醫(yī)院成本管控工作的需求，需要必要的成本管控方法和工作手段，這已成為醫(yī)院廣大財務(wù)管理人員的共識。目前，醫(yī)院成本管控方面還存在著許多不足，2016 年11 月山西省全省取消藥品加成收入后，醫(yī)院減少的收入80%通過調(diào)整其他收費項目來實現(xiàn)，15%通過財政補助，剩余的5%醫(yī)院需通過自身成本的降低來達(dá)到增收的目的，所以加強醫(yī)院成本管控顯得尤為重要。筆者在本文中擬對此問題進行分析探討，如有不妥之處，請同行指正。

一、醫(yī)改新形勢下醫(yī)院成本管控存在的不足

（一）缺乏對成本管控的正確認(rèn)識

很多公立醫(yī)院存在著缺乏對成本管控正確認(rèn)識的問題與現(xiàn)象。在傳統(tǒng)醫(yī)院管理體制的影響下，醫(yī)院管理層過于注重對自身醫(yī)療服務(wù)水平和自身收益效益的提高，而在一定程度上忽視了對醫(yī)院發(fā)展過程中整體成本管控的意識。一些醫(yī)院的管理人員認(rèn)為醫(yī)院發(fā)展過程中成本管控只是醫(yī)院財務(wù)部門的工作，與醫(yī)院自身發(fā)展存在著可有可無的關(guān)聯(lián)性。因此，在醫(yī)院成本管控方面，各部門之間缺乏必要的溝通和交流，各部門未能有效地將成本預(yù)算、成本核算、成本控制和監(jiān)督等一系列工作緊密地結(jié)合起來，也缺乏對其之間的關(guān)聯(lián)性和聯(lián)系性的正確理解。在具體成本管控工作方面，存在表面化和不合理的現(xiàn)象，造成醫(yī)院成本管控工作缺乏必要的和完善的內(nèi)控體系，很難單純地通過醫(yī)院財務(wù)部門來提高醫(yī)院成本管控工作的效率，制約了醫(yī)院成本管控工作的進一步發(fā)展和創(chuàng)新。

（二）缺少成本管控的合理方法

在成本管控中的成本預(yù)算、成本核算等工作方面缺乏恰當(dāng)?shù)姆椒?，并且其中的成本預(yù)算編制不夠合理。很多公立醫(yī)院在成本預(yù)算編制過程中，都是將上一年實際發(fā)生的成本作為基數(shù)進行預(yù)算編制，未能有效地結(jié)合醫(yī)院發(fā)展過程中的實際情況來制定下一年度的成本預(yù)算數(shù)額，最終導(dǎo)致成本預(yù)算編制和成本管控方面存在嚴(yán)重缺陷，而且這種簡單的方式和延續(xù)傳統(tǒng)預(yù)算編制與成本管控的方式，很難提高醫(yī)院在成本管控方面的質(zhì)量和效率。除此之外，醫(yī)院成本管控在日常工作方面缺乏健全的監(jiān)督體系，許多醫(yī)院依然采用日常收支管理工作的方式對其成本管控與監(jiān)督，未根據(jù)醫(yī)院發(fā)展過程中的實際需求和新醫(yī)改形勢發(fā)展的要求對日常成本管控方式進行相應(yīng)調(diào)整，使得醫(yī)院在發(fā)展過程中的成本管控和成本預(yù)算缺乏約束力，不利于促進醫(yī)院在成本管控和管理方面的可持續(xù)發(fā)展。

（三）成本管控的機制不夠合理

在醫(yī)改新形勢背景下，很多公立醫(yī)院在成本管控工作方面還缺乏健全的成本管控體系與機制，成本管控的相關(guān)工作局限于財務(wù)部門上報的成本核算報表，未合理地通過相應(yīng)的成本管控機制和管理體系來完善成本管控工作的各個環(huán)節(jié)和步驟，醫(yī)院的相關(guān)職能部門和管理者在成本管控的機制建設(shè)方面缺乏足夠的重視和力度，沒有意識到醫(yī)院成本管控中相關(guān)機制和體系的重要性。除此之外，醫(yī)院成本管控在成本管理定期考評機制方面還不夠健全，未將成本管理定期考評機制納入到成本管控的各項工作中，缺少對相關(guān)工作的具體考核與評價，在醫(yī)院成本管控與監(jiān)督方面缺少必要的積極性和主動性，進而造成醫(yī)改新形勢下的醫(yī)院成本管控效果不理想，影響了醫(yī)院在醫(yī)改新形勢下精細(xì)化成本管控工作目標(biāo)的實現(xiàn)。

二、醫(yī)改新形勢下加強醫(yī)院成本管控的意義

（一）有利于提高醫(yī)院運營管理質(zhì)量

新醫(yī)改制度的提出，對醫(yī)院成本管理和核算有明確的規(guī)定和要求，強調(diào)醫(yī)院要走可持續(xù)化的發(fā)展路線，有效地促進自身成本水平的降低以及規(guī)范成本行為。因此，加強醫(yī)院成本管控，可以轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)院過于注重自身經(jīng)濟業(yè)務(wù)總量提高的理念，不斷增強醫(yī)院發(fā)展過程中關(guān)注成本效益的意識與態(tài)度，推動醫(yī)院對整個經(jīng)營管理方式的創(chuàng)新與改革，讓醫(yī)院在成本管控工作的推動下，更好地降低自身成本水平以及規(guī)范自身成本行為，讓公立醫(yī)院的工作與發(fā)展、建設(shè)更好地與時俱進，達(dá)到成本管控精細(xì)化的管理目標(biāo)，幫助醫(yī)院在發(fā)展過程中合理了解和掌控醫(yī)院真實的成本費用，促進其可持續(xù)發(fā)展。

（二）有益于實現(xiàn)醫(yī)院資源合理配置

在醫(yī)改新形勢背景下，加強醫(yī)院成本管控，可以促進公立醫(yī)院對相關(guān)資源進行合理配置，明確醫(yī)院資源在配置中的具體成本問題，根據(jù)成本問題來健全醫(yī)院服務(wù)定價和完善財政補償機制等，有益于實現(xiàn)醫(yī)院整體運營效率和資源合理配置效率的提升。同時，公立醫(yī)院在加強成本管控的過程中，也可以對醫(yī)院管理決策和醫(yī)療服務(wù)資源消耗情況進行有效地控制與監(jiān)督，促進醫(yī)院資源的有效運用。加強醫(yī)院成本管控，也可以在潛移默化中，接好“地氣”，進一步優(yōu)化醫(yī)院的服務(wù)流程。比如，醫(yī)院在成本管控過程中，可以對相關(guān)成本管理、數(shù)據(jù)信息等進行分析。在分析的過程中，明確醫(yī)院的經(jīng)營狀況，以及對醫(yī)院發(fā)展過程中的成本項目構(gòu)成情況進行合理分析，找出存在的問題，對其進行合理控制和強化成本控制。

（三）有助于促進醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提升

在新醫(yī)改形勢背景下，強調(diào)醫(yī)院的發(fā)展要堅持走可持續(xù)化的發(fā)展道路，用較少的物質(zhì)消耗來取得較大的社會效益；同時，還要實現(xiàn)各個物資與資源在發(fā)展過程中的合理利用。因此，加強醫(yī)院成本管控，有利于實現(xiàn)醫(yī)院成本費用的不斷降低，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展節(jié)省成本和資源，最終以較少的物資消耗來取得較大的社會效益，推動公立醫(yī)院的全面發(fā)展和創(chuàng)新。在這一過程中，也有利于提高醫(yī)院規(guī)范自身醫(yī)療服務(wù)意識，堅持將公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)與建設(shè)、發(fā)展同成本管控工作相結(jié)合，促進醫(yī)院各項工作的順利開展，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)簡單粗放的成本管控與預(yù)算方式，全面提高醫(yī)院成本管控工作中的精細(xì)化管理質(zhì)量。

三、國外“醫(yī)藥分開”的具體做法

目前世界上許多國家都是采用“醫(yī)藥分開”的做法，但是多數(shù)醫(yī)院還保留著急診藥房、住院藥房，以備急需。以美國為例，醫(yī)院都設(shè)立有藥劑部門，負(fù)責(zé)為住院病人服務(wù)。醫(yī)師和藥師的職責(zé)非常明確，醫(yī)師有開處方的權(quán)利但是沒有調(diào)配處方權(quán)，藥師有調(diào)配處方權(quán)但是沒有診斷處方權(quán)。

在英國，則是采取分級就醫(yī)，首先是綜合全科醫(yī)院、教會醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院各施其責(zé)，“互不交叉”；其次是醫(yī)藥完全分開，醫(yī)院與診所都不賣藥；再次是見方才能出售藥品，不得違規(guī)。

日本為了更好地落實“醫(yī)藥分開”，減少消費者的負(fù)擔(dān)，采取了更加“接地氣”的做法。首先，提高了醫(yī)生的待遇，讓每一位醫(yī)生在接診中得到實惠。其次，采取非常規(guī)范的藥品價格市場調(diào)查，在廣泛地掌握每一個藥品銷售價格數(shù)據(jù)之后，從該藥品的最低價位向高價位累計交易量的90%作為修訂價，并在此基礎(chǔ)上確定新的銷售價，只能下調(diào)，不能上浮。

法國的醫(yī)保已經(jīng)全面覆蓋了社會大眾，因此，政府對藥價始終采取了積極的干預(yù)政策。在某種程度上與美國有相似之處，醫(yī)生只負(fù)責(zé)開藥方，患者需要手持藥方到外面的藥店去購買。如果需要做進一步的治療，也必須通過家庭醫(yī)生抑或是社區(qū)大夫介紹，才能到高級醫(yī)院進行住院治療。

總之，發(fā)達(dá)國家在“醫(yī)藥分開”的問題上。采取了非常鮮明的態(tài)度，在兼顧社會、醫(yī)院、患者各方面利益的基層上，從用途、質(zhì)量、成本、效用、時效等各個方面都有比較明確的規(guī)范，對于我們更好地開展“醫(yī)藥分開”，保證合理用藥，降低社會與患者的成本，有著很好的借鑒作用。

四、醫(yī)改新形勢下加強醫(yī)院成本管控的策略

（一）進一步提高對成本管控的重視

首先，醫(yī)院管理者和領(lǐng)導(dǎo)在提高自身對成本管控工作重視的同時，還需要加大對醫(yī)院成本管控工作的宣傳力度，提高各部門在醫(yī)院成本管控工作中的意識與認(rèn)識，讓更多的醫(yī)護人員增強對成本管控工作的理解，積極主動地參與到配合成本管控的工作中。其次，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者和各級管理干部還要通過對醫(yī)護人員進行成本核算理論與成本控制理論培訓(xùn)的方式，提高全體醫(yī)護人員、醫(yī)技人員以及其他工作人員在成本管控工作中的積極性。第三，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展過程中的實際情況和需求，構(gòu)建一支成本管控能力較強的專業(yè)人員隊伍，促進財務(wù)管理工作人員在醫(yī)院成本管控中的相互配合與協(xié)作，比如，成本核算專員、藥品會計、會計核算員以及審計、人力資源管理等為一體的醫(yī)院成本管控人員隊伍，全面提高醫(yī)院成本管控工作的實效性與規(guī)范性。第四，在提高對成本管控工作重視的同時還要有效地樹立全面預(yù)算管理意識，加強對醫(yī)院發(fā)展過程中各項工作的分析與整合，讓更多的工作人員共同參與到預(yù)算的編制工作中，將與成本管控有關(guān)的一系列工作貫穿到一起，從而有效地幫助醫(yī)院解決成本管控工作中存在的問題和不足，切實提高醫(yī)院成本管控工作的整體水平。

（二）進一步采用信息化成本管控方式

合理的資源配置，可以有效實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟效益的最大化目標(biāo)，充分發(fā)揮出各個資源的作用與優(yōu)勢，提升整個醫(yī)院的服務(wù)流程和水平。為更好實現(xiàn)資源的合理配置，需要采用信息化成本管控的方式，具有針對性地對成本管控中的各個數(shù)據(jù)和各項工作進行分析，既節(jié)約醫(yī)院成本管控工作中的人力資源成本，又可以通過最短的時間來實現(xiàn)成本管控工作的提高。首先，醫(yī)院要加大對信息化成本管控硬件與軟件設(shè)施的投入力度，不斷健全信息化成本管控體系與平臺，充分發(fā)揮電子設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)在成本管控工作中的作用，通過信息技術(shù)對醫(yī)院發(fā)展過程中的成本問題和資源配置問題進行整合，還要確保信息化成本管控工作中的網(wǎng)絡(luò)連通性，從而有效地促進各個信息之間的相互交融與互動。其次，醫(yī)院可以采用健全一體化軟件系統(tǒng)的方式，促進醫(yī)院各個部門在成本管控工作中的相互配合與信息共享，將各個部門在成本管控工作中的主要內(nèi)容分享到軟件系統(tǒng)中，同時，對成本管控中存在的問題和不足進行精細(xì)化分析，促進各個部門之間的相互配合，實現(xiàn)信息化成本管控效率的提高。最后，醫(yī)院成本管控可以利用互聯(lián)網(wǎng)中的大數(shù)據(jù)和云計算技術(shù)，對整個成本預(yù)算和控制數(shù)據(jù)進行分析，有效地找尋出其中存在的異常原因和問題，不斷提高成本控制信息的可靠性。

（三）進一步健全成本預(yù)算與管理機制

在醫(yī)改新形勢背景下，特別是“醫(yī)藥分開”之后，對于公立醫(yī)院的成本管控提出了很高的要求，同時也給醫(yī)院帶來成本管控工作方面的競爭與管理水平的挑戰(zhàn)，要求醫(yī)院成本管控在具體工作過程中要加大整改力度，提高對醫(yī)院成本管控工作的正確認(rèn)識與理解。廣大醫(yī)務(wù)工作者必須對新形勢下醫(yī)院的成本管理有一個明確的認(rèn)識，簡言之，從醫(yī)院的高層領(lǐng)導(dǎo)抑或是每一位醫(yī)務(wù)工作者，都要從我做起，從身邊的點滴小事做起，珍惜每一度電，每一滴水，每一張紙，每一塊紗布。只有從心底里真正懂得了控制成本的重要性，才能將醫(yī)院的成本控制落到實處。

同時，還要有健全的醫(yī)院成本管控體系和機制，防患于未然，將風(fēng)險防控關(guān)口前移，從而使醫(yī)院成本管控工作的效果提升到最大化。因此，醫(yī)院可以采用健全成本預(yù)算與管理機制的方式，要求一切成本管控工作在相關(guān)機制和體系下實施與開展，不斷規(guī)范相關(guān)部門和工作人員在成本預(yù)算與管理管控工作中的行為。與此同時，將醫(yī)院成本管控工作中的成本預(yù)算、成本決策、成本計劃與監(jiān)督工作落實到崗位、個人，明確其中的責(zé)任和義務(wù)，做細(xì)做小做實，從而有利于更好地落實和順應(yīng)新醫(yī)改的具體要求。

結(jié)語

“長風(fēng)破浪會有時，直掛云帆濟長海。”

醫(yī)改為全國廣大的醫(yī)務(wù)工作者吹響了進軍號，我們要更加緊密地團結(jié)在以習(xí)近平同志為核心的黨中央周圍，全心全意地為人民群眾和廣大患者解決“最后一公里”的實際問題。筆者相信，只要公立醫(yī)院決策者與各級管理者以及全體醫(yī)務(wù)工作者切實提高對成本管控工作的重視，加強醫(yī)院成本管控，公立醫(yī)院必將迎來新的發(fā)展。