深圳市醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會

執(zhí)筆單位：深圳市人民醫(yī)院、暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院、南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(廣東深圳 518020)執(zhí)筆人：何奕濤，郭毅△參編單位及編者(詳見本文末)

新型冠狀病毒雖然主要侵襲肺部，但其致病機(jī)制與腦卒中及其常見危險(xiǎn)因素存在較多關(guān)聯(lián)，容易合并存在；同時(shí)其早期臨床表現(xiàn)并不典型，存在與急性腦卒中可能重疊的一些非特異性癥狀，且有可能為無癥狀感染者，容易被忽視，也增加了從事急性腦卒中診療工作的醫(yī)護(hù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)。急性腦卒中是神經(jīng)科最常見疾病，深圳市醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會從本專業(yè)角度出發(fā)，總結(jié)現(xiàn)有指南、臨床依據(jù)以及在本次疫情防控至今急性腦卒中診療方面的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，對新型冠狀病毒感染疫情下急性腦卒中的診療作出相應(yīng)的分析和建議，以期協(xié)助神經(jīng)科醫(yī)生在疫情下做好對新型冠狀病毒感染的防控和急性腦卒中的診治。

1 新型冠狀病毒感染的臨床特點(diǎn)

1.1 流行病學(xué) 新型冠狀病毒屬于冠狀病毒β屬，其基因特征與2003年的SARS相關(guān)冠狀病毒和2012年MERS相關(guān)冠狀病毒有明顯區(qū)別。新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)，潛伏期一般為1～14 d，部分患者早期臨床表現(xiàn)不典型，甚至無癥狀[1]。人群對新型冠狀病毒普遍易感，新型冠狀病毒感染者(包括無癥狀者)為主要傳染源；新型冠狀病毒傳播途徑以飛沫及接觸傳播為主，也存在封閉環(huán)境氣溶膠傳播及糞便和尿液污染造成的氣溶膠或接觸傳播的可能[1-2]。

1.2 臨床表現(xiàn)及客觀檢查 新型冠狀病毒感染確診及疑似病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1]。新型冠狀病毒感染以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，可伴鼻塞、流涕、肌痛、咽痛、腹瀉等癥狀，可在發(fā)病1周左右出現(xiàn)呼吸困難，甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的呼吸性酸中毒、出凝血功能障礙及多器官功能衰竭，重癥患者可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱[1]。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；可出現(xiàn)肝酶、心肌酶、肌紅蛋白及肌鈣蛋白升高；多數(shù)患者降鈣素原正常，但血C反應(yīng)蛋白升高、血沉增快；重癥患者炎癥因子水平升高、栓溶二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少；鼻咽拭子、痰液及其他下呼吸道分泌物、血液和糞便中可檢測出新型冠狀病毒核酸，部分患者需多次核酸檢測才有陽性發(fā)現(xiàn)[1]。早期影像學(xué)可呈多發(fā)肺部小斑片影或間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而可發(fā)展為雙肺多發(fā)的磨玻璃影、浸潤性改變，嚴(yán)重者發(fā)生肺實(shí)變，而胸腔積液少見[1]。

2 新型冠狀病毒感染與急性腦卒中的可能關(guān)聯(lián)

2.1 非特異性癥狀 除了發(fā)熱、咳嗽等癥狀外，新型冠狀病毒感染容易出現(xiàn)一些非特異性癥狀，頭痛、行走不穩(wěn)、全身乏力、精神異常、肢體肌肉疼痛等[3-4]，這些非特異性癥狀也是腦卒中的常見癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀，需及時(shí)就醫(yī)。

2.2 新型冠狀病毒的表達(dá)、復(fù)制與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)有關(guān) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物可能加速新型冠狀病毒復(fù)制或者進(jìn)入細(xì)胞作用，可能會導(dǎo)致血壓增高并間接增加發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

2.3 新型冠狀病毒衍生的其他功能障礙 新型冠狀病毒感染可導(dǎo)致出凝血功能障礙[1]，可能增加發(fā)生缺血性或出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 高危人群 合并高血壓病、糖尿病、冠心病等慢性基礎(chǔ)病或老年人是新型冠狀病毒感染的高危人群，死亡風(fēng)險(xiǎn)也會相應(yīng)增高。而腦卒中患者常見合并高齡、高血壓病、糖尿病、冠心病，故腦卒中患者也是新型冠狀病毒感染及重癥風(fēng)險(xiǎn)的高危人群[4]。

2.5 炎癥狀態(tài)與卒中 目前臨床及病理均已證實(shí)新型冠狀病毒感染患者存在明顯的炎癥狀態(tài)[1，6]，炎癥因子的釋放可以直接影響既往頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的穩(wěn)定性，可能增加急性缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 其他可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 目前的尸檢病理提示，新型冠狀病毒感染可導(dǎo)致血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥及血栓形成，故存在直接誘發(fā)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

新型冠狀病毒感染作為急性呼吸道傳染病感染，尤其是重癥感染患者容易合并恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒及失眠[7]，臨床觀察新型冠狀病毒感染者合并負(fù)性情緒狀態(tài)及失眠尤為明顯，而負(fù)性情緒狀態(tài)及失眠也是缺血性卒中發(fā)生及加重的重要危險(xiǎn)因素[8]。

綜合上述，新型冠狀病毒感染與急性腦卒中存在諸多關(guān)聯(lián)，容易合并存在，且部分新型冠狀病毒感染潛伏期長，早期癥狀不典型，在診療過程中需加強(qiáng)識別及篩查，及時(shí)處理。

3 急性腦卒中合并疑似或確診新型冠狀病毒感染時(shí)的處理建議

3.1 接診 初診醫(yī)生或護(hù)士首先需做好防護(hù)，佩戴口罩及眼罩；在接診疑似腦卒中患者時(shí)除詢問神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，需格外留意詢問患者有無新型冠狀病毒相關(guān)流行病學(xué)史及發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀等。

3.2 完善相關(guān)檢查 急性腦卒中患者擬收治入院前需完善頭顱CT、肺部CT、新型冠狀病毒核酸、血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、血沉、肝酶、心肌酶、腎功能、D-二聚體、凝血四項(xiàng)等檢查，排查新型冠狀病毒感染的可能。

3.3 非綠色通道就診患者的處理 對于非綠色通道擬收入院治療的急性腦卒中患者，需排除流行病學(xué)史及發(fā)熱、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，且血液化驗(yàn)及肺部CT不支持存在疑似新型冠狀病毒感染可能，同時(shí)行新型冠狀病毒核酸檢測為陰性后方可收住神經(jīng)內(nèi)科病房治療。住院患者及陪護(hù)均需佩戴口罩，嚴(yán)格控制陪護(hù)人數(shù)，建議單人陪護(hù)并憑證進(jìn)入病房，每天登記及監(jiān)測體溫。

3.4 綠色通道就診患者的處理 對于綠色通道患者，如存在流行病學(xué)史，和(或)發(fā)熱、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，和(或)血液化驗(yàn)或肺部CT支持存在疑似新型冠狀病毒感染可能，建議在醫(yī)院隔離病房由隔離病房醫(yī)護(hù)連同神經(jīng)內(nèi)科會診醫(yī)生在三級防護(hù)情況對患者行急診處理，緊密追蹤核酸檢測結(jié)果，如病毒核酸檢測確診新型冠狀病毒感染或通過其他方式確診者需及時(shí)轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院，如連續(xù)2次間隔24 h以上病毒核酸檢測陰性且經(jīng)本院呼吸或感染專家會診排除新型冠狀病毒感染的患者，可轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科普通病房；對于綠色通道患者，如無流行病學(xué)史及發(fā)熱、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，并且血液化驗(yàn)及肺部CT不支持存在疑似新型冠狀病毒感染可能，但病毒核酸檢測結(jié)果未回復(fù)時(shí)，建議可在神經(jīng)內(nèi)科專用隔離病房由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)在至少二級防護(hù)情況對患者行急診處理，緊密追蹤核酸檢測結(jié)果，如病毒核酸檢測陰性轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科普通病房治療，如核酸檢測確診新型冠狀病毒感染需及時(shí)轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院。

3.5 疑似或確診新型冠狀病毒感染合并急性腦卒中患者的處理 在明確診斷及不影響治療開展及病情判斷的前提下，原則上應(yīng)盡量只在隔離病房內(nèi)完成相關(guān)必要的血管評估檢查，避免進(jìn)一步交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.6 其他合并癥或基礎(chǔ)疾病的處理

3.6.1 監(jiān)測血壓 對于存在高血壓病患者，鑒于血ACEI類降壓藥在抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶同時(shí)，會使ACE2反射性增加，可能存在加快新型冠狀病毒復(fù)制的風(fēng)險(xiǎn)，建議合并高血壓病患者禁用ACEI類降壓藥，推薦一線使用鈣離子拮抗劑。

3.6.2 監(jiān)測血糖 糖尿病患者血糖過高會抑制白細(xì)胞的吞噬作用，降低防御感染的能力，且高糖的環(huán)境是細(xì)菌、病毒良好的培養(yǎng)基。因此，糖尿病患者更容易成為新型冠狀病毒的宿主，所以對于疑似或確診新型冠狀病毒感染合并急性腦卒中患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并積極控制血糖。

3.6.3 營養(yǎng)支持 對于疑似或確診新型冠狀病毒感染合并急性腦卒中患者，不同患者基礎(chǔ)疾病情況、所處病程等有很大差異，需要針對性的特殊營養(yǎng)指導(dǎo)和干預(yù)。建議營養(yǎng)科醫(yī)師會診，根據(jù)患者病情開展規(guī)范營養(yǎng)支持和治療。

3.6.4 心理及睡眠干預(yù) 疑似或確診新型冠狀病毒感染合并急性腦卒中患者，尤其是重癥感染患者常合并恐懼、焦慮、抑郁、失眠等負(fù)性情緒狀態(tài)，不利于治療開展及病情恢復(fù)，臨床醫(yī)生需在早期注意識別，或應(yīng)用漢密爾頓焦慮抑郁量表、匹茲堡睡眠量表、PHQ-9量表等進(jìn)行評估，根據(jù)具體情況及早應(yīng)用相關(guān)改善焦慮抑郁狀態(tài)及改善睡眠藥物治療。

3.6.5 靜脈溶栓 對于發(fā)病時(shí)間在4.5 h內(nèi)的急性缺血性卒中合并疑似或確診新型冠狀病毒感染患者，如符合靜脈溶栓適應(yīng)證且無禁忌證，原則上可進(jìn)行靜脈溶栓治療，但需在醫(yī)院隔離病房進(jìn)行，用法用量參考2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南[9]進(jìn)行。病情談話時(shí)，對有密切接觸史的患者家屬可在隔離狀態(tài)下電話溝通并錄音作為憑證，無家屬者按常規(guī)流程上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

3.6.6 神經(jīng)介入 對于疑似或確診新型冠狀病毒感染的急性腦卒中患者，原則上不做神經(jīng)介入擇期手術(shù)；必須進(jìn)行神經(jīng)介入治療患者，需在指定的傳染病專用導(dǎo)管手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)后轉(zhuǎn)入專用的具有負(fù)壓隔離的監(jiān)護(hù)室并單間隔離；對于必須行介入治療的疑似或確診新型冠狀病毒感染患者，手術(shù)知情同意書簽字原則上應(yīng)由與患者無密切接觸史的家屬簽署[10]。具體參照中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會神經(jīng)介入專業(yè)防控新型冠狀病毒感染專家共識[10]進(jìn)行。

綜合上述，我們根據(jù)現(xiàn)有依據(jù)、指南及臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了新型冠狀病毒肺炎疫情下急性腦卒中的診治要點(diǎn)及處理策略建議，期望為廣大神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員在疫情的非常時(shí)期提供參考，合理防控及處理特殊時(shí)期下的急性腦卒中患者。