應(yīng)婉嫄

（杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院，浙江 杭州 311100）

周錦教授為杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師、浙江省名中醫(yī)、第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)50余年，擅長運(yùn)用中醫(yī)辨證論治結(jié)合辨病治療各種內(nèi)科雜病，尤其對慢性腎病的治療有獨(dú)到見解。目前西醫(yī)治療慢性腎病主要以激素和免疫抑制劑為主，病情多遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。周老認(rèn)為，慢性腎病的治療在重視西醫(yī)的同時也不可忽視中醫(yī)，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，以減少西藥不良反應(yīng)，提高本病的整體療效。筆者有幸侍診周老，現(xiàn)將周老對慢性腎病血瘀證的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 對腎病血瘀證的認(rèn)識

中醫(yī)古籍并無“慢性腎病”的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“水腫”“尿血”“虛勞”等范疇。醫(yī)家多認(rèn)為其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，肺脾腎三臟虛損為本，兼夾水濕、瘀血、濕熱等［1］。古人很早提出了水腫與血瘀之間關(guān)系密切?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》提出“瘀血不去，其水乃成”，《金匱要略·水氣病脈證治第十四》則言“血不利則為水，名曰血分”，唐容川《血證論》亦提出“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。水不自行，賴氣以動，故肺脾腎三臟功能失調(diào)，膀胱開闔失司，水液停聚，外溢肌膚，發(fā)為水腫。水停則氣機(jī)不利，氣滯則血瘀，瘀血內(nèi)停亦導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，三焦水道不利，往往可使水腫頑固難愈。瘀血阻滯，血行不暢，絡(luò)破血溢，則出現(xiàn)尿色紅赤或鏡下血尿；瘀血不去，新血不生，可致血虛，久則陰陽兩虛損及五臟。正如《醫(yī)碥》所云“氣、血、水三者，病常相因”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)，慢性腎?。ò阅I炎、IgA腎病、腎病綜合征、膜性腎病等）的病理狀態(tài)下，均存在腎小球、腎小管、腎間質(zhì)的血流動力學(xué)改變、代謝與功能障礙，大量腎臟活檢提示，各類慢性腎病的病理學(xué)特點(diǎn)主要為細(xì)胞外基質(zhì)積聚、球囊粘連、纖維化、硬化等。由此可見，血瘀在在慢性腎病的發(fā)生發(fā)展過程中占有重要地位。

2 腎病血瘀證的臨床辨治要點(diǎn)

周老受清代名醫(yī)葉天士“久病必瘀，久病入絡(luò)”的理論啟發(fā)，在慢性腎病的辨治要點(diǎn)上提出，要抓住腎病中的三個關(guān)鍵病理要素——“虛”“瘀”“濕”［2］。其中“瘀”指血瘀證，其治療也是腎病治療中十分重要的一個內(nèi)容。根據(jù)古今對腎病血瘀證的認(rèn)識，周老提出對于腎病血瘀證的診斷，可以從宏觀及微觀兩方面來看待。首先可參考中醫(yī)宏觀辨證指標(biāo)，如病程較長，面色黧黑或晦暗，腰痛固定、或呈刺痛，肌膚甲錯或肢體麻木，肉眼或鏡下血尿，或舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌下脈絡(luò)曲張，脈象細(xì)澀等；另外，從中醫(yī)微觀辨證來說，主要包括微循環(huán)、血液黏稠度、凝血分析等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)，尤其是腎活檢組織學(xué)檢查，包括腎小球毛細(xì)血管狹窄或擴(kuò)張，毛細(xì)血管袢皺縮、塌陷，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，毛細(xì)血管內(nèi)血栓樣物質(zhì)沉積，腎小靜脈血栓，以及毛細(xì)血管閉塞、瘀血，或胞外基質(zhì)積聚，球囊粘連，瘢痕形成，腎小球局灶、節(jié)段硬化，腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化，纖維性新月體，球周纖維化等，均可作為腎病血瘀證的微觀辨證依據(jù)［3］。臨床實(shí)踐表明，將宏觀及微觀指標(biāo)相結(jié)合，可以為臨床提供更全面的診斷依據(jù)，從而提高臨床的療效。

臨床在應(yīng)用活血化瘀法時，還需綜合患者的整體情況，全面考慮。在選用活血化瘀藥時，宜按病程長短、正氣虛實(shí)、瘀血程度掌握選用。輕者養(yǎng)血活血，藥用當(dāng)歸、丹參、川芎、赤芍等；中者活血化瘀，藥用紅花、桃仁等；重者化瘀散結(jié)，藥用三棱、莪術(shù)、地龍、水蛭等。依據(jù)瘀血成因，酌情配伍補(bǔ)氣、行氣、滋陰、清熱、利濕、化痰諸藥。如患者可能合并有虛候（氣血陰陽虛損），或同時兼夾實(shí)邪（濕濁、濕熱、水濕），在治療時要一并處理。如氣虛者，可應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯；陽虛者，可并用濟(jì)生腎氣丸；陰虛者，可并用知柏地黃湯；血虛者，合用四物湯等。臨床應(yīng)圓機(jī)活法，方隨證變。

3 典型病例

患者，男，30歲，主因“反復(fù)血尿1年余”于2016年2月3日初診?；颊哂?年前體檢時發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，當(dāng)時無浮腫、腰酸乏力等不適，當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為“急性腎炎”，經(jīng)住院治療2個月痊愈出院。出院后2周發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，伴腰痛，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)提示尿蛋白（++），尿隱血（+++），尿紅細(xì)胞10～15個/高倍視野，住院予中西藥治療1個月余，療效不明顯，后前往上級醫(yī)院經(jīng)腎穿刺確診為IgA腎?。ㄏ的ぴ鲋承停?，此后多次復(fù)查尿常規(guī)結(jié)果時好時壞，有時出現(xiàn)肉眼血尿，曾多次在當(dāng)?shù)刈≡褐委?，?jīng)多種中西藥治療后病情改善不明顯，遂至周老門診就診。初診時患者自訴心煩多夢，脾氣急躁，腰痛，小便短赤，大便偏干，舌紅苔白，脈弦滑且數(shù)，查尿檢提示：尿蛋白（++），尿隱血（++），尿紅細(xì)胞5～7個／高倍視野。中醫(yī)診斷為尿血，證屬肝經(jīng)郁熱、絡(luò)脈瘀阻。治擬清肝瀉熱，活血通絡(luò)，涼血止血。處方如下：柴胡6 g，黃芩6 g，川楝子6 g，荊芥炭10 g，防風(fēng)6 g，地榆10 g，赤芍10 g，炒槐花10 g，茜草10 g，茅根、蘆根各10 g，小薊10 g，大黃10 g。共7劑，每日1劑。2016年2月10日復(fù)診：睡眠轉(zhuǎn)安，尿赤見輕，尿蛋白（±），尿隱血（+），鏡檢尿紅細(xì)胞消失，舌紅苔白，脈弦滑。續(xù)服前方7劑后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，腰痛有所緩解，尿隱血（±），予治以活血通絡(luò)、涼血育陰。處方如下：荊芥炭10 g，防風(fēng)6 g，赤芍10 g，丹參10 g，茜草10 g，地榆10 g，絲瓜絡(luò)10 g，桑枝10 g，旱蓮草10 g，女貞子10 g，小薊10 g，藕節(jié)10 g，茅根、蘆根各20 g，大黃6 g。共服此方21劑后，腰痛消失，尿檢示蛋白及隱血、紅細(xì)胞均陰性，無其他不適。又觀察治療3個月，病情穩(wěn)定，未再反復(fù)。囑其慎起居，防感冒，節(jié)飲食，忌辛辣肥甘厚味。

按：患者為青年男性，病程已久，臨床癥見反復(fù)血尿，心煩多夢，脾氣急躁，腰痛，大便偏干，舌紅苔白，脈弦滑且數(shù)，且腎活檢為IgA腎病（系膜增殖型），病理多表現(xiàn)為局部或彌漫性系膜增生、硬化、粘連的受累腎小球，從微觀辨證來看，存在腎臟局部瘀血。綜上，該患者證屬肝經(jīng)郁熱，絡(luò)脈瘀阻，故首診辨證以濕、熱、瘀為主要證候，治療以清肝瀉熱、涼血通絡(luò)為法，選用柴胡、黃芩、川楝子清肝瀉熱，赤芍、地榆、炒槐花、小薊、荊芥炭、防風(fēng)等涼血通絡(luò)，茅根、茜草止血不留瘀。濕、熱祛除后仍有腰痛，此時辨證以瘀、虛為主，故改活血化瘀通絡(luò)、涼血益氣育陰之劑鞏固，上方去柴胡、黃芩、川楝子，以丹參、赤芍、大黃活血化瘀，加旱蓮草、女貞子益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾腎，絲瓜絡(luò)、桑枝等祛風(fēng)通絡(luò)，繼續(xù)投以地榆、小薊、茅根、茜草等活血涼血止血。分清主次，方隨證變，療效迅捷。

4 小 結(jié)

慢性腎病病程多纏綿反復(fù)，虛實(shí)并存，瘀血、血瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，血瘀證候是慢性腎病病程中的重要環(huán)節(jié)，周老認(rèn)為以宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的辨治思路，正確運(yùn)用活血化瘀通絡(luò)方藥，在慢性腎病的治療上屢可取奇效。