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        周錦教授治療慢性腎病血瘀證經(jīng)驗總結(jié)

        2020-03-04 03:49:13應(yīng)婉嫄
        廣西中醫(yī)藥 2020年1期
        關(guān)鍵詞:血瘀

        應(yīng)婉嫄

        (杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院,浙江 杭州 311100)

        周錦教授為杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師、浙江省名中醫(yī)、第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師,從醫(yī)50余年,擅長運(yùn)用中醫(yī)辨證論治結(jié)合辨病治療各種內(nèi)科雜病,尤其對慢性腎病的治療有獨(dú)到見解。目前西醫(yī)治療慢性腎病主要以激素和免疫抑制劑為主,病情多遷延難愈,反復(fù)發(fā)作。周老認(rèn)為,慢性腎病的治療在重視西醫(yī)的同時也不可忽視中醫(yī),應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢,以減少西藥不良反應(yīng),提高本病的整體療效。筆者有幸侍診周老,現(xiàn)將周老對慢性腎病血瘀證的臨證經(jīng)驗介紹如下。

        1 對腎病血瘀證的認(rèn)識

        中醫(yī)古籍并無“慢性腎病”的記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn),將其歸屬于“水腫”“尿血”“虛勞”等范疇。醫(yī)家多認(rèn)為其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),肺脾腎三臟虛損為本,兼夾水濕、瘀血、濕熱等[1]。古人很早提出了水腫與血瘀之間關(guān)系密切?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》提出“瘀血不去,其水乃成”,《金匱要略·水氣病脈證治第十四》則言“血不利則為水,名曰血分”,唐容川《血證論》亦提出“瘀血化水,亦發(fā)水腫”。水不自行,賴氣以動,故肺脾腎三臟功能失調(diào),膀胱開闔失司,水液停聚,外溢肌膚,發(fā)為水腫。水停則氣機(jī)不利,氣滯則血瘀,瘀血內(nèi)停亦導(dǎo)致氣機(jī)阻滯,三焦水道不利,往往可使水腫頑固難愈。瘀血阻滯,血行不暢,絡(luò)破血溢,則出現(xiàn)尿色紅赤或鏡下血尿;瘀血不去,新血不生,可致血虛,久則陰陽兩虛損及五臟。正如《醫(yī)碥》所云“氣、血、水三者,病常相因”。

        現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí),慢性腎?。ò阅I炎、IgA腎病、腎病綜合征、膜性腎病等)的病理狀態(tài)下,均存在腎小球、腎小管、腎間質(zhì)的血流動力學(xué)改變、代謝與功能障礙,大量腎臟活檢提示,各類慢性腎病的病理學(xué)特點(diǎn)主要為細(xì)胞外基質(zhì)積聚、球囊粘連、纖維化、硬化等。由此可見,血瘀在在慢性腎病的發(fā)生發(fā)展過程中占有重要地位。

        2 腎病血瘀證的臨床辨治要點(diǎn)

        周老受清代名醫(yī)葉天士“久病必瘀,久病入絡(luò)”的理論啟發(fā),在慢性腎病的辨治要點(diǎn)上提出,要抓住腎病中的三個關(guān)鍵病理要素——“虛”“瘀”“濕”[2]。其中“瘀”指血瘀證,其治療也是腎病治療中十分重要的一個內(nèi)容。根據(jù)古今對腎病血瘀證的認(rèn)識,周老提出對于腎病血瘀證的診斷,可以從宏觀及微觀兩方面來看待。首先可參考中醫(yī)宏觀辨證指標(biāo),如病程較長,面色黧黑或晦暗,腰痛固定、或呈刺痛,肌膚甲錯或肢體麻木,肉眼或鏡下血尿,或舌質(zhì)紫暗,有瘀點(diǎn)、瘀斑,或舌下脈絡(luò)曲張,脈象細(xì)澀等;另外,從中醫(yī)微觀辨證來說,主要包括微循環(huán)、血液黏稠度、凝血分析等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo),尤其是腎活檢組織學(xué)檢查,包括腎小球毛細(xì)血管狹窄或擴(kuò)張,毛細(xì)血管袢皺縮、塌陷,腎小球毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成,毛細(xì)血管內(nèi)血栓樣物質(zhì)沉積,腎小靜脈血栓,以及毛細(xì)血管閉塞、瘀血,或胞外基質(zhì)積聚,球囊粘連,瘢痕形成,腎小球局灶、節(jié)段硬化,腎小管萎縮,間質(zhì)纖維化,纖維性新月體,球周纖維化等,均可作為腎病血瘀證的微觀辨證依據(jù)[3]。臨床實(shí)踐表明,將宏觀及微觀指標(biāo)相結(jié)合,可以為臨床提供更全面的診斷依據(jù),從而提高臨床的療效。

        臨床在應(yīng)用活血化瘀法時,還需綜合患者的整體情況,全面考慮。在選用活血化瘀藥時,宜按病程長短、正氣虛實(shí)、瘀血程度掌握選用。輕者養(yǎng)血活血,藥用當(dāng)歸、丹參、川芎、赤芍等;中者活血化瘀,藥用紅花、桃仁等;重者化瘀散結(jié),藥用三棱、莪術(shù)、地龍、水蛭等。依據(jù)瘀血成因,酌情配伍補(bǔ)氣、行氣、滋陰、清熱、利濕、化痰諸藥。如患者可能合并有虛候(氣血陰陽虛損),或同時兼夾實(shí)邪(濕濁、濕熱、水濕),在治療時要一并處理。如氣虛者,可應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯;陽虛者,可并用濟(jì)生腎氣丸;陰虛者,可并用知柏地黃湯;血虛者,合用四物湯等。臨床應(yīng)圓機(jī)活法,方隨證變。

        3 典型病例

        患者,男,30歲,主因“反復(fù)血尿1年余”于2016年2月3日初診?;颊哂?年前體檢時發(fā)現(xiàn)鏡下血尿,當(dāng)時無浮腫、腰酸乏力等不適,當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為“急性腎炎”,經(jīng)住院治療2個月痊愈出院。出院后2周發(fā)現(xiàn)肉眼血尿,伴腰痛,前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)提示尿蛋白(++),尿隱血(+++),尿紅細(xì)胞10~15個/高倍視野,住院予中西藥治療1個月余,療效不明顯,后前往上級醫(yī)院經(jīng)腎穿刺確診為IgA腎?。ㄏ的ぴ鲋承停?,此后多次復(fù)查尿常規(guī)結(jié)果時好時壞,有時出現(xiàn)肉眼血尿,曾多次在當(dāng)?shù)刈≡褐委?,?jīng)多種中西藥治療后病情改善不明顯,遂至周老門診就診。初診時患者自訴心煩多夢,脾氣急躁,腰痛,小便短赤,大便偏干,舌紅苔白,脈弦滑且數(shù),查尿檢提示:尿蛋白(++),尿隱血(++),尿紅細(xì)胞5~7個/高倍視野。中醫(yī)診斷為尿血,證屬肝經(jīng)郁熱、絡(luò)脈瘀阻。治擬清肝瀉熱,活血通絡(luò),涼血止血。處方如下:柴胡6 g,黃芩6 g,川楝子6 g,荊芥炭10 g,防風(fēng)6 g,地榆10 g,赤芍10 g,炒槐花10 g,茜草10 g,茅根、蘆根各10 g,小薊10 g,大黃10 g。共7劑,每日1劑。2016年2月10日復(fù)診:睡眠轉(zhuǎn)安,尿赤見輕,尿蛋白(±),尿隱血(+),鏡檢尿紅細(xì)胞消失,舌紅苔白,脈弦滑。續(xù)服前方7劑后,尿蛋白轉(zhuǎn)陰,腰痛有所緩解,尿隱血(±),予治以活血通絡(luò)、涼血育陰。處方如下:荊芥炭10 g,防風(fēng)6 g,赤芍10 g,丹參10 g,茜草10 g,地榆10 g,絲瓜絡(luò)10 g,桑枝10 g,旱蓮草10 g,女貞子10 g,小薊10 g,藕節(jié)10 g,茅根、蘆根各20 g,大黃6 g。共服此方21劑后,腰痛消失,尿檢示蛋白及隱血、紅細(xì)胞均陰性,無其他不適。又觀察治療3個月,病情穩(wěn)定,未再反復(fù)。囑其慎起居,防感冒,節(jié)飲食,忌辛辣肥甘厚味。

        按:患者為青年男性,病程已久,臨床癥見反復(fù)血尿,心煩多夢,脾氣急躁,腰痛,大便偏干,舌紅苔白,脈弦滑且數(shù),且腎活檢為IgA腎病(系膜增殖型),病理多表現(xiàn)為局部或彌漫性系膜增生、硬化、粘連的受累腎小球,從微觀辨證來看,存在腎臟局部瘀血。綜上,該患者證屬肝經(jīng)郁熱,絡(luò)脈瘀阻,故首診辨證以濕、熱、瘀為主要證候,治療以清肝瀉熱、涼血通絡(luò)為法,選用柴胡、黃芩、川楝子清肝瀉熱,赤芍、地榆、炒槐花、小薊、荊芥炭、防風(fēng)等涼血通絡(luò),茅根、茜草止血不留瘀。濕、熱祛除后仍有腰痛,此時辨證以瘀、虛為主,故改活血化瘀通絡(luò)、涼血益氣育陰之劑鞏固,上方去柴胡、黃芩、川楝子,以丹參、赤芍、大黃活血化瘀,加旱蓮草、女貞子益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾腎,絲瓜絡(luò)、桑枝等祛風(fēng)通絡(luò),繼續(xù)投以地榆、小薊、茅根、茜草等活血涼血止血。分清主次,方隨證變,療效迅捷。

        4 小 結(jié)

        慢性腎病病程多纏綿反復(fù),虛實(shí)并存,瘀血、血瘀既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,血瘀證候是慢性腎病病程中的重要環(huán)節(jié),周老認(rèn)為以宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的辨治思路,正確運(yùn)用活血化瘀通絡(luò)方藥,在慢性腎病的治療上屢可取奇效。

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