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        自擬前胡湯治療咳喘肺熱喘嗽證探析

        2020-03-04 03:49:13李文韜顏延鳳
        廣西中醫(yī)藥 2020年1期

        李文韜,顏延鳳

        (1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023;

        2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 南京 210014)

        自擬前胡湯首載于《鄭橋醫(yī)案選》,取自《溫病條辨》中的杏蘇散和桑菊飲,全方組方精妙,配伍嚴(yán)密,主治肺熱喘嗽證,既能清熱化痰,又能止咳平喘,臨證效果顯著。張景岳曰:“咳證雖多,無非肺病?!睙o論肺臟本身受外邪侵襲或他臟累及肺臟而致的肺熱喘嗽證,自擬前胡湯均可治之?,F(xiàn)將自擬前胡湯治療肺熱喘嗽證的臨證思路探討如下。

        1 病因病機(jī)

        肺熱喘嗽證發(fā)生的原因,主要有外因和內(nèi)因兩大類。外因責(zé)之于外感六淫,以風(fēng)邪為主,或由他病傳變而來;內(nèi)因責(zé)之于痰飲。

        外因責(zé)之于外感六淫,六淫邪氣侵襲,可致肺臟宣發(fā)肅降失司。六淫之中,風(fēng)為百病之長,四時(shí)均有,風(fēng)性善行數(shù)動(dòng),其余諸邪多隨風(fēng)氣侵襲皮毛,侵犯人體。結(jié)合《景岳全書》“六氣皆令人咳,風(fēng)寒為主”可知,外感致病,以風(fēng)寒之邪較為多見。風(fēng)邪侵襲人體,從口鼻皮毛而入,而肺在體合皮,其華在毛,開竅為鼻,故肺臟為風(fēng)邪首先侵襲之臟器?!兜は姆ǜ接唷吩啤笆廊送街沃髌っ飧酗L(fēng)寒為寒,殊不知傳里郁久變?yōu)闊嵋病保L(fēng)寒之邪,侵襲肺衛(wèi),初期失治,或素體虛弱,致邪氣入里,郁久而化熱。風(fēng)為陽邪,其性輕揚(yáng)、向上、生發(fā),易襲陽位;熱亦為陽邪,其性燔灼趨上,風(fēng)熱之邪經(jīng)口鼻皮毛侵襲肺衛(wèi)。

        內(nèi)因責(zé)之于痰飲。痰飲產(chǎn)生的病因繁多,但總與水津運(yùn)化及氣化失常有關(guān),而水津的運(yùn)化和氣化離不開多臟腑的協(xié)同作用?!端貑枴酚醒裕骸帮嫐w于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行”“三焦者,決瀆之官,水道出焉”“腎主津液”“肝主疏泄”。可見肺之宣發(fā)肅降、脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸、肝之條達(dá)疏泄、腎與膀胱之氣化蒸騰、胃之腐熟受納、三焦之決瀆通利共同構(gòu)建了水津流注全身的過程。其中又以肺、脾、腎之功能最為重要,任一臟腑功能失司,皆可影響水津的輸布、排泄,而致水津停留,聚生痰飲,痰濁犯肺,而致咳喘。

        肺熱喘嗽證在臨床中多為外感內(nèi)傷相互夾雜為病,每于季節(jié)交替時(shí)刻,機(jī)體衛(wèi)外不固,風(fēng)熱之邪,經(jīng)口鼻皮毛侵襲肺衛(wèi),或外感風(fēng)寒邪氣入里郁而化熱所致,熱邪蘊(yùn)肺,灼津成痰,熱邪痰火阻塞氣道,阻礙肺氣出入,肺失肅降之職,故而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣喘等癥。

        2 組方配伍

        自擬前胡湯由前胡、杏仁、桑葉、知母、麥冬、黃芩、金銀花、生甘草組成。方中前胡味苦辛,性微寒,歸肺經(jīng),《本草逢原》言:“前胡其功長于下氣,故能治痰熱喘嗽,痞膈諸痰,氣下則火降,痰亦降矣,為痰氣之要藥?!北痉接们昂鸀榫?,功專下氣,氣下則火痰皆消,因氣有余便是火,火則生痰。前胡除肺中實(shí)熱,治痰熱哮喘咳嗽。杏仁味甘苦,性微溫,有小毒,入肺與大腸二經(jīng),葉天士《臨證指南醫(yī)案》有言“氣分阻閉,當(dāng)治肺經(jīng)”,肺主氣,肺氣不通則咳逆上氣,肺不通調(diào)則痰熱壅肺而咳喘,杏仁苦降,瀉肺氣之逆,而平喘咳。故用之與前胡相合,取其清肺降氣、化痰止咳之用。桑葉味甘、苦,性寒,入手足陽明經(jīng),能涼血、清胃與大腸之熱,因肺與大腸相表里,以助肺氣肅降。黃芩,味苦平,入手太陰肺經(jīng),瀉肺經(jīng)氣分之火,《本草從新》記載:“瀉肺火,利胸中氣,治上焦之風(fēng)熱濕熱。”金銀花味甘,性寒,歸肺、心、胃經(jīng),清熱解毒,取其辛涼達(dá)肺經(jīng)之表,清肺與膈中之熱,領(lǐng)邪出衛(wèi)。熱邪易耗氣傷陰,吳鞠通曰“蓋熱病未有不耗陰者”,故當(dāng)滋陰潤肺以補(bǔ)虛。方中知母味苦、甘、性寒,《本草求真》言“專入肺,兼入腎”,乃滋陰濟(jì)水之要藥也;麥冬味甘,性微苦寒,滋養(yǎng)肺胃,清降虛火;前兩藥合用,增液滋陰,則無陰傷之弊;生甘草泄火調(diào)中。上述諸藥配伍,清潤并舉,宣降合用,共奏清熱化痰、開宣肺氣、降逆止咳之功。

        3 典型病例

        病例1患者,女,36歲,2018年5月15日初診。主訴:咳嗽喘息4個(gè)月余。患者4個(gè)月前,情緒不暢,受涼后感咳嗽喘息,于外院就診,經(jīng)西醫(yī)診斷為支氣管哮喘,予氨茶堿片口服及復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入等常規(guī)治療后稍有好轉(zhuǎn),但仍有咳嗽咳痰,1周前因過度勞累,咳嗽加重,痰量增多,自服止咳藥(具體不詳)后癥狀未見好轉(zhuǎn),遂至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診就診,刻下:咳嗽喘息,咯痰不爽,色黃黏稠,咽中痰鳴,呼吸困難,伴胸悶胸痛,面紅唇赤,口渴心煩,無痰中帶血,無惡寒發(fā)熱,食納一般,夜寐尚可,大便干結(jié),小便短黃。患者既往體健,否認(rèn)“冠心病、糖尿病、高血壓”等慢性病病史。查體:神清,精神尚可,語聲正常,咽紅,扁桃體不大,兩肺聽診呼吸音粗,兩肺可聞及少許哮鳴音,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)有力。查血常規(guī):WBC 8.52×109/L,C反應(yīng)蛋白(CRP)5mg/L;胸部正側(cè)位片顯示:雙肺紋理增多。辨證屬痰火犯肺,痰濁阻塞肺竅,肺失肅降,氣道不利而致喘嗽,治以清熱化痰,宣肺利氣,方選自擬前胡湯加味。藥用:前胡12 g,杏仁9 g,黃芩9 g,桑葉12 g,麥冬9 g,知母12 g,金銀花15 g,枇杷葉12 g,款冬花9 g,桔梗9 g,甘草6 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚各服1次,忌食腥辣之物。1周后復(fù)診,脈滑由數(shù)轉(zhuǎn)緩,黃膩苔退大半,咯痰爽,色微黃不稠,胸悶胸痛癥狀好轉(zhuǎn),呼吸困難減輕,哮喘癥狀消失,大便變軟,小便基本正常,此系痰火散,氣道利,仍用前方去款冬花,加天花粉10 g,7劑。半月后隨訪,訴諸癥皆消未再復(fù)發(fā)。

        按:哮喘之名由朱丹溪首創(chuàng),闡明病機(jī)“專主于痰”,主要在于痰氣交阻,閉塞氣道,肺失肅降之職。正如《三因極一病證方論》所言:“七情,人之常性,動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā),外形于肢體,為內(nèi)所因。”七情是導(dǎo)致疾病的重要原因之一?;颊邭庥艉蟾型庑岸l(fā)病,根據(jù)“五志勞煩,皆屬于火”之說,該患者為七情郁結(jié)化火,熱邪灼津成痰犯肺,痰阻肺竅,肺失肅降,氣道不宣,肺氣上逆,而致咳嗽喘息,咽中痰鳴,呼吸困難,胸悶胸痛。心煩口渴乃痰火郁蒸,熱灼津液,津液不能上輸于心胸而致。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù),均為痰火壅盛之征。《內(nèi)經(jīng)》曰“熱者寒之”,治療上采用自擬前胡湯苦寒微辛甘之品,清熱化痰,佐以桔梗載藥上浮,直達(dá)肺葉,桔梗的功用正如李中梓在《本草通玄》中所言“引諸藥至至高之分,為舟楫之劑”;款冬花消痰除煩,瀉熱潤肺,止咳逆上氣喘滿;枇杷葉瀉肺降火;甘草瀉火調(diào)中。連服7劑后痰消火散,哮喘止。前方去款冬花,加天花粉,取其酸甘微苦寒之力,生津潤肺,復(fù)被痰火灼傷之肺陰,連服7劑,正氣得復(fù),邪氣盡散,諸癥皆安。

        病例2患者,女,56歲,2018年11月17日初診。主訴:反復(fù)咳嗽喘息3個(gè)月余?;颊?個(gè)月前無明顯誘因下感咳嗽喘息,胸悶,咯痰困難,食欲不振。近來咳嗽喘息癥狀逐漸加重,遂至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診就診,刻下:咳嗽喘息,咯痰困難,呼吸不暢,不能平臥,依枕而坐,夜不能寐,午后發(fā)熱,兩顴潮紅,溫度未測,感胸悶痛,不思飲食,大便干燥,小便色黃?;颊呒韧w健,否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病病史。查體:體質(zhì)消瘦,形容憔悴,表情苦悶,語聲煩躁,口呼臭氣,胸廓飽滿,口唇絳紅,舌尖紫紅,苔白厚膩,脈滑數(shù)有力。查血常規(guī):WBC 9.28×109/L,CRP 18mg/L。辨證為濕邪蘊(yùn)久不化,留滯胸膈,濕痰交結(jié),閉塞肺竅。治以清熱化痰,祛濕逐水。方選自擬前胡湯加減:前胡12 g,杏仁9 g,桑葉12 g,瓜蔞30 g,葶藶子12 g,枇杷葉12 g,桔梗9 g,橘紅9 g,木通9 g,茯苓12 g,大黃9 g,金銀花30 g,甘草3 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚各服1次,忌食辛辣之物。1周后復(fù)診,前方服7劑后,諸癥悉減,能平臥,喘咳癥狀較前減半,大便通暢,小便由黃轉(zhuǎn)清,夜寐安,脈由數(shù)轉(zhuǎn)緩,仍用前方去木通、葶藶子、大黃,加川貝母9 g治療。半月后隨訪,訴各癥狀皆消未再復(fù)發(fā)。

        按:患者年老體虛,兼之久病,肝氣失疏,脾臟運(yùn)化水濕不利,濕邪上犯胸膈,濕邪蘊(yùn)肺郁久化熱,熱邪灼津成痰,灼傷肺絡(luò)。濕熱痰邪阻塞肺竅而致咳嗽喘息;肺主氣,司呼吸,肺氣不通則呼吸不暢;脾運(yùn)不健,中焦?jié)駵?,?nèi)生痰飲,濕痰之邪停滯于胸膈,故不能平臥。方選自擬前胡湯加減,前胡、桑葉、杏仁清肺熱,肅降肺氣;葶藶子苦寒,瀉肺逐水;重用金銀花清熱解毒,清解胸肺之熱,領(lǐng)邪出衛(wèi);瓜蔞性甘寒,補(bǔ)肺潤下,清熱化痰,滌蕩胸中痰熱;枇杷葉、橘紅化痰理氣止咳;桔梗取其“舟楫之劑”之意,載藥上行于肺,亦可理氣化痰;大黃苦寒瀉下,肺與大腸相表里,瀉下通便以助肺肅降之力;木通、茯苓利小便,通調(diào)水道,余邪可有出路;甘草瀉火調(diào)中。連服7劑后濕痰化,肺氣宣,前方去木通、葶藶子、大黃,加川貝母,取其潤肺消痰之力,清除殘留濕痰之邪,再服7劑,諸邪皆散,正氣得復(fù),痰飲壅滯可除,病自痊愈。

        4 小結(jié)

        肺熱喘嗽證是咳喘的一個(gè)特殊證型,外因責(zé)之于外感六淫,內(nèi)因責(zé)之于痰飲。自擬前胡湯是鄭橋老中醫(yī)取《溫病條辨》之杏蘇散和桑菊飲之意,治療肺熱喘嗽證的有效成方,方中前胡為君,再與其余諸藥配伍,清潤并舉,宣降合用,共奏清熱化痰、止咳平喘之功,臨床療效顯著。

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