★ 黃春華 韋玲芝 指導(dǎo)：饒旺福

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)2017 級(jí)碩士研究生 南昌 330004）

重癥肌無(wú)力（MG）是一種由乙酰膽堿受體（AChR）抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體系統(tǒng)參與，主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜AChR 的自身免疫性疾?。?］。在目前中醫(yī)治療中，各中醫(yī)醫(yī)家對(duì)該病已然取得一定認(rèn)識(shí)并取得較好的療效。饒旺福教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)與科研工作30 余年，博覽中醫(yī)典籍，始終堅(jiān)持中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合，用最樸素的中醫(yī)思維遣方用藥，對(duì)于重癥肌無(wú)力的診療也摸索出了自己的一套見(jiàn)解，并取得了較好的臨床療效。筆者有幸侍診其側(cè)，現(xiàn)將其治療重癥肌無(wú)力的經(jīng)驗(yàn)淺析如下：

1 辨治思路

饒老認(rèn)為中醫(yī)的辨病和辨證就如同哲學(xué)中矛盾的普遍性和特殊性一樣，辨病是對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展，轉(zhuǎn)歸愈后整個(gè)過(guò)程共性規(guī)律的認(rèn)識(shí)，而辨證則是在共性規(guī)律的基礎(chǔ)上針對(duì)個(gè)體化差異再進(jìn)一步的補(bǔ)充和細(xì)化［2］。目前很多中醫(yī)醫(yī)家都重視辨證論治，以癥狀去分析病機(jī)，如此證型多樣，比較復(fù)雜，而且大多繁復(fù)，不易掌握。他指出：對(duì)于重癥肌無(wú)力的診療應(yīng)該首先從辨病上看，“氣虛”就是此病的根本病機(jī)。在抓住這個(gè)根本矛盾后，根據(jù)不同的個(gè)體、疾病的不同階段，以辨證的思維量體裁衣，臨證加減，如此方可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。

中醫(yī)的診療過(guò)程，其實(shí)就如同抽絲剝繭。在掌握了重癥肌無(wú)力的根本矛盾（辨?。┲?，應(yīng)進(jìn)一步將其細(xì)分為兩個(gè)主要證型（辨證）：（1）脾胃虧虛：是本病最主要證候類(lèi)型。因脾胃居中焦，以膜相連，乃氣機(jī)升降出入之樞機(jī)，二者互為運(yùn)納，相輔相成，共為后天之本，是氣血津液精氣生化之源。脾主升主運(yùn)，上瞼屬肉輪，歸脾胃，脾虛氣陷，則升舉無(wú)力，故提瞼無(wú)力，出現(xiàn)眼瞼下垂；脾主肌肉、四肢，脾虛則生化不足，五臟六腑、四肢百骸勢(shì)必會(huì)失去氣血精微的滋潤(rùn)濡養(yǎng)，因而出現(xiàn)四肢痿軟不能隨用；脾虛則胃亦弱，水谷失于運(yùn)化，氣機(jī)失于升降，致升降之樞機(jī)不利，受納無(wú)權(quán)，則氣血不暢，筋脈失養(yǎng)，諸經(jīng)不行，喉舌不利，發(fā)為吞之不下，少氣不足。（2）肝腎陰虛：也是該病臨床上常見(jiàn)的證型，如張景岳所述：“五臟各有所合，故皆能使人痿。”［3］因肝主藏血，開(kāi)竅于目，肝受血而能視，肝和而能辨五色；腎藏精，精為人體生命之物質(zhì)基礎(chǔ)，化陰則生血、精髓、津液，以營(yíng)養(yǎng)臟腑四肢百骸，化陽(yáng)則生氣生陽(yáng)，以行溫養(yǎng)與氣化之功。肝血不足，則肝竅失養(yǎng)；腎虛則精氣匱乏，精明失濡，“精散則視歧，視歧見(jiàn)兩物”，故見(jiàn)復(fù)視、視物模糊，疲倦［4］。腎者，胃之關(guān)也。咽主通利水谷，是胃氣之通道，若腎氣虧虛而肝失疏泄，則胃氣不降，水谷不行，停聚于胸膈，氣機(jī)閉阻，咽喉不暢，不能食之，發(fā)為吞咽困難。且腎主骨生髓，腎虛則骨消髓減，無(wú)以充實(shí)形體，故表現(xiàn)為肢體無(wú)力，肌肉萎縮，腰膝酸軟。

2 分型論治

饒老指出，在中醫(yī)門(mén)診就診的重癥肌無(wú)力患者當(dāng)中，大多數(shù)都是在西醫(yī)院明確診斷或是已經(jīng)接受過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療且病情易反復(fù)的患者。他在辨病、辨證的思想指導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)大量門(mén)診患者的癥狀、舌脈象等一系列證候特點(diǎn)觀察、總結(jié)分析得出，這些重癥肌無(wú)力患者大多都以脾胃虧虛、肝腎陰虛為主，在臨床診療上可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁以此二者證型治之。

2.1 脾胃虧虛 患者主要因先天不足、病后失治、久病不愈或過(guò)度勞累等原因，致后天之本失養(yǎng)、運(yùn)納失調(diào)、氣機(jī)不利，脾失健運(yùn)，胃氣則亦弱，故臨床主要表現(xiàn)為：眼瞼下垂或伴復(fù)視、斜視，目睛轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，四肢乏力，易疲倦，耐力差，少氣懶言，面色痿黃，納差，易腹脹，大便溏。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。治宜益氣健脾，升陽(yáng)舉陷。方以補(bǔ)中益氣湯加減，用藥：黨參30g，生黃芪50g，柴胡10g，升麻10g，陳皮10g，白術(shù)40g，炙甘草10g，茯苓15g，荷葉10g，千年健20g，千斤拔20g，雞血藤50g。方中生黃芪益氣為主藥，合黨參、白術(shù)、炙甘草共收補(bǔ)氣益氣之功；升麻、柴胡、荷葉升清氣，陳皮理氣，使全方補(bǔ)而不滯，茯苓更助健脾之功，千斤拔、千年健強(qiáng)筋骨，雞血藤補(bǔ)血行血。

2.2 肝腎陰虛 脾胃虧虛日久，必致肝腎不足，且長(zhǎng)期服用激素治療的患者，因激素的亢奮、烘熱等毒副作用，損傷陰液，致陰虛陽(yáng)亢、水虧火旺，臨床可表現(xiàn)為：眼瞼下垂，四肢無(wú)力，易自汗盜汗，口干，大多伴滿月臉、向心性肥胖、痤瘡，納可，大便干。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎為法，方選黃芪知柏地黃湯合二至丸加減，用藥：生黃芪50g，太子參30g，知母10g，生地20g，山藥20g，山茱萸12g，桑葚10g，女貞子15g，旱蓮草12g，巴戟天15g，龜板20g，木香10g。氣虛貫穿重癥肌無(wú)力疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的始終，故黃芪補(bǔ)氣當(dāng)帥仍為要藥，太子參、山藥甘平，益氣生津助黃芪益氣之功，知母、生地、旱蓮草、桑葚子清熱養(yǎng)陰生津，山茱萸、女貞子、巴戟天、龜板共補(bǔ)肝腎，木香行氣健脾。

此外，每個(gè)患者因性別、年齡、地域等不同，他們的臨床表現(xiàn)也各有所異，病因病機(jī)也更為復(fù)雜。所以，在掌握疾病的根本矛盾及其主要方面，確定基礎(chǔ)方藥之后，應(yīng)進(jìn)一步的辨證論治，以把握其兼癥。重癥肌無(wú)力在臨床中多屬本虛標(biāo)實(shí)，在虛的本質(zhì)上常兼有挾風(fēng)、挾痰、挾瘀之癥［5］。氣虛挾風(fēng)者，除氣虛癥狀外，亦見(jiàn)言語(yǔ)不利、雙目干澀及視物模糊，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)，或久治效果不佳者，在治療中除以益氣為主之外，還應(yīng)予以全蝎、僵蠶、防風(fēng)、蜂房等祛風(fēng)通絡(luò)之品；氣虛血瘀者，臨證時(shí)見(jiàn)舌質(zhì)黯，舌體有瘀點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)瘀曲、脈細(xì)澀等，還應(yīng)酌加丹參、赤芍、川芎、雞血藤等祛瘀之藥；氣虛痰阻者，尚見(jiàn)頭昏重，胸悶，苔膩、脈細(xì)滑等，治療中宜加入法半夏、茯苓、蒼術(shù)、澤蘭、桔梗等化痰藥。需要注意的是，重癥肌無(wú)力仍是以“虛”為本，為避免妄投苦寒、峻猛之藥，導(dǎo)致正氣大傷，故不管是祛風(fēng)通絡(luò)，還是化痰、祛瘀，選藥都應(yīng)以性質(zhì)平和之品為上。如此方可收到事半功倍之效。

3 筆者體會(huì)

筆者認(rèn)為饒老在治療重癥肌無(wú)力時(shí)最大的診治經(jīng)驗(yàn)就是將“辨病”放在最突出的位置。他從辨病的角度，并根據(jù)自身多年來(lái)對(duì)重癥肌無(wú)力的診療經(jīng)驗(yàn)，掌握了其整個(gè)發(fā)生發(fā)展的共同特點(diǎn)，并提出氣虛是貫穿整個(gè)疾病始終的重要觀點(diǎn)，認(rèn)為“補(bǔ)氣”是要把握的重中之重。故在臨床診療中，不管辨為哪個(gè)證型，饒老都會(huì)使用大劑量的生黃芪。他指出：對(duì)于一些肝腎陰虛的患者，如果從辨證的角度出發(fā)，單純的予以滋陰清熱，補(bǔ)益肝腎之藥，而缺乏辨病的思維，沒(méi)有掌握疾病的根本矛盾，其治療效果往往是大打折扣的。這也解釋了為什么對(duì)于陰虛的患者，饒老還敢予之大量甘溫純陽(yáng)的生黃芪。此外，古人云中醫(yī)之秘在于劑量，他治療該病時(shí)，生黃芪起始劑量一般為50g（小兒用量30g），先予以一個(gè)療程（1 周），先觀察患者病情是否有加重或使用大劑量甘溫純陽(yáng)的黃芪是否引起一些藥物毒副作用，如無(wú)明顯藥毒反應(yīng)或患者病情癥狀改善，則考慮維持劑量或繼續(xù)加大黃芪用量，根據(jù)患者個(gè)人體質(zhì)及病情差異，量最大者可加至250g，大多數(shù)患者維持在100～150g。饒老還進(jìn)一步指出：氣亦分陰陽(yáng)，對(duì)于陽(yáng)氣虛偏重的患者重用紅參、黨參，陰氣虛的患者則以西洋參、太子參為主，這就更充分的發(fā)揮了君藥益氣的主導(dǎo)地位。考慮黃芪用量大，為保證整個(gè)用方陰陽(yáng)不至過(guò)極，應(yīng)格外注意補(bǔ)氣太過(guò),古云“氣有余便是火”,故在用方中常加入生地、知母、麥冬等藥佐制，在臨床上常常取得令人滿意的效果?？梢哉f(shuō)饒老對(duì)于這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)、分析、診療除了有豐富的經(jīng)驗(yàn)之外，還有異于旁人的魄力。筆者認(rèn)為這也是饒老診療重癥肌無(wú)力的個(gè)人用藥特色。

4 案例舉隅

4.1 案例1 龔某，女，72 歲。因“反復(fù)雙眼瞼下垂伴吞咽困難4 年余”于2017 年6 月11 日初診?；颊咦栽V于2013 年6 月份無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙眼瞼下垂，遂于江西省某西醫(yī)院救治，新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，胸腺CT 正常。診斷為：重癥肌無(wú)力（眼肌型）。不久后病情加重，開(kāi)始出現(xiàn)吞咽困難，言語(yǔ)不清，四肢乏力等癥狀，由眼肌型轉(zhuǎn)變?yōu)橹卸热硇?。予?qiáng)的松、溴吡斯的明等藥物治療后，病情雖未再加重，但癥狀亦未見(jiàn)明顯改善，且期間病情反復(fù)發(fā)作，患者因畏懼西藥副作用，已自行停服西藥，為尋求中醫(yī)診療，遂前往饒老中醫(yī)門(mén)診。就診癥見(jiàn)：雙眼瞼下垂，伴有重影，吞咽困難，構(gòu)音不清，飲水易嗆咳，四肢乏力，精神差，易倦怠，形體偏瘦，面色偏黃，一般情況正常。舌質(zhì)暗紅，少苔，脈弦細(xì)數(shù)。其證屬中醫(yī)肝腎陰虛，治以益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎。方擬黃芪知柏地黃湯合二至丸加減：黃芪100g，太子參30g，知母10，生地15g，山藥20g，山茱萸12g，旱蓮草15g，女貞子12g，巴戟天12g，沙苑子15g，制黃精15g，百合20g，荷葉10g，木香6g。水煎服，日2 次。上方隨證加減治療6 個(gè)月有余,于2017 年12 月25 日就診時(shí)，患者癥狀明顯改善，無(wú)明顯雙眼瞼下垂、復(fù)視，吞咽順暢，言語(yǔ)清晰，無(wú)明顯四肢乏力，精神可，僅自覺(jué)視物稍模糊，一般情況正常。囑患者再堅(jiān)持服用中藥半年以鞏固病情，此后一直電話隨訪，家屬訴未再?gòu)?fù)發(fā)，已然正常生活。

龔某治療前后的對(duì)比照片

4.2 案例2 甘某，男，8 歲。于2018 年3 月12日初診。患者家屬訴患者4 年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右眼瞼下垂，晨輕暮重，曾于江西某兒童醫(yī)院救治，新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，胸腺CT 正常。診斷為重癥肌無(wú)力（眼肌型）。期間多次予大劑量激素沖擊治療，治療后癥狀完全改善，但仍幾度復(fù)發(fā)。1 月前，患者癥狀再發(fā)，其父母遂繼續(xù)將其送于該醫(yī)院救治，口服強(qiáng)的松4 片/日，但家屬救子心切，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療能更好更快的治愈孩子，遂前往饒老中醫(yī)門(mén)診診療。就診癥見(jiàn)：右眼瞼下垂，晨輕暮重，右眼球活動(dòng)差，伴復(fù)視，易疲倦，形體偏胖，一般情況可。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。其證屬中醫(yī)脾胃氣虛，治宜益氣健脾，升陽(yáng)舉陷，予以補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪30g，黨參15g，柴胡10g，升麻10g，陳皮5g，白術(shù)20g，炙甘草10g，荷葉5g，茯苓10g，千年健8g，千斤拔8g，鹿角片8g，菟絲子20g。水煎服，日2 次。上方隨癥加減治療1 月余，患者父母見(jiàn)患者服中藥期間癥狀無(wú)明顯改善，遂返回該醫(yī)院再次接受激素沖擊治療，并將強(qiáng)的松加至8 片/日，而癥狀亦仍未見(jiàn)改善。于2018 年4 月23 日就診時(shí)，患者已出現(xiàn)滿月臉，且體重較前明顯增加，一般情況可，舌質(zhì)淡紅，薄白苔，脈細(xì)?？紤]患者年齡尚小，且病程長(zhǎng)，病情亦未見(jiàn)加重，現(xiàn)藥物副作用大，遂建議家屬以后每周遞減一片強(qiáng)的松，同時(shí)加大黃芪劑量，加以生地、桑葚子等滋陰藥物，繼續(xù)予補(bǔ)中益氣湯加減治之：黃芪60g，黨參20g，升麻6g，當(dāng)歸12g，白術(shù)20g，炙甘草10g，千年健10g，千斤拔10g，生地10g，巴戟天8g，桑葚子8g，木香4g，蒲公英8g。水煎服，日2 次。上方隨癥加減治療4 個(gè)月后，于2018 年8 月27 日就診時(shí)，患者家屬訴患者于同年6 月份停止服用激素，且癥狀明顯改善已1 個(gè)月，現(xiàn)右眼瞼無(wú)明顯下垂，眼球活動(dòng)度可，無(wú)明顯視物重影，體重較前明顯減輕，無(wú)明顯滿月臉。囑患者再繼續(xù)堅(jiān)持中醫(yī)藥治療半年，于2019 年1 月28 日就診時(shí)，患者無(wú)任何重癥肌無(wú)力癥狀，完全治愈，隨訪至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

甘某治療前后的照片對(duì)比