張叢笑

作者單位：110031 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院血液凈化中心

據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家統(tǒng)計(jì)，慢性腎臟病(Chronic kidney disease, CKD)患者中約有2%會(huì)進(jìn)入終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)，需要通過(guò)透析或腎移植治療來(lái)維持生命。而心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是終末期腎臟病患者的首要死亡原因，占全部死亡原因的45%[1]。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB)是維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者的常用降壓藥[2]，而且ARB類(lèi)藥物還具有心血管保護(hù)作用，能夠抑制左心室肥厚[3-4]，有效降低心血管事件的發(fā)生率，從而降低死亡率[5-6]。ARB類(lèi)藥物在非透析慢性腎臟病患者中的一個(gè)重要副作用是引起高鉀血癥[7-9]，但是在維持性血液透析患者中是否能夠引起高鉀血癥尚無(wú)明確定論。為明確維持性血液透析患者應(yīng)用ARB類(lèi)藥物的安全性，本研究分析維持性血液透析患者應(yīng)用ARB類(lèi)藥物對(duì)血鉀的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年9月—2015年3月在我院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析月齡＞3個(gè)月，頻次＞2次/周，4 h/次，且病情穩(wěn)定的門(mén)診患者；②有高血壓病且血壓控制欠佳，血壓＞140/90 mmHg，應(yīng)用鈣通道阻滯劑(CCB)或CCB聯(lián)合ARB降壓治療＞3個(gè)月；③6個(gè)月內(nèi)無(wú)新發(fā)急性心腦血管事件；④無(wú)急性或慢性感染，無(wú)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；⑤無(wú)外科創(chuàng)傷、燒傷、橫紋肌溶解、惡性腫瘤、溶血性疾病等；⑥近1個(gè)月內(nèi)無(wú)輸血史或應(yīng)用鉀補(bǔ)充劑類(lèi)藥物史；⑦無(wú)長(zhǎng)期口服地高辛、非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDS)或保鉀利尿劑史；⑧接受過(guò)低鉀飲食宣教，可嚴(yán)格執(zhí)行低鉀飲食。

1.2 研究方法 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的全部患者，分別于2013年9月、2014年3月、2014年9月、2015年3月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，在透析前仰臥位靜臥10 min后采集靜脈血(空腹12 h以上)，止血帶綁扎時(shí)間＜2 min，確保標(biāo)本無(wú)溶血后方可送檢，檢測(cè)一般生化指標(biāo)：血清鉀(K)、血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)。并且收集患者降壓藥物使用情況、透析情況、原發(fā)病、殘尿、糖尿病病史、ARB和β受體阻滯劑使用情況等。根據(jù)患者是否使用ARB將入選患者分為ARB組和非ARB組。將透析前血清鉀≥5.5 mmol/L定義為高鉀血癥，透析前血清鉀≥6.0 mmol/L定義為嚴(yán)重高鉀血癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，符合正態(tài)分布方差齊的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)M H D患者一般資料情況 2013年9月、2014年3月、2014年9月、2015年 3月分別有87例、120例、141例、169例MHD患者入選本研究，患者均＞18歲，且透析月齡＞3個(gè)月。 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)ARB組與非ARB組的性別構(gòu)成和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；隨著納入病例數(shù)的增加，ARB組與非ARB組的透析月齡以及透析充分性、糖尿病、殘尿和應(yīng)用β受體阻滯劑(β-RI)患者占比出現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1～4。

2.2 4個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)ARB組和非ARB組MHD患者血液檢查指標(biāo)及高鉀血癥發(fā)生情況 4個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)ARB組與非ARB組MHD患者的血K、Cr、BUN、CO2CP水平比較，除2015年3月兩組間Cr水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)外，4個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)兩組其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在4個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)ARB組和非ARB組患者高鉀血癥和嚴(yán)重高鉀血癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5～8。

表1 2013年9月ARB組與非ARB組MHD患者一般資料比較

表2 2014年3月ARB組與非ARB組MHD患者一般資料比較

3 討論

非透析CKD患者應(yīng)用ARB類(lèi)藥物最大的風(fēng)險(xiǎn)是血鉀升高，進(jìn)而可引起致命性心律失常[10]。但也有研究證實(shí)，MHD患者應(yīng)用ARB類(lèi)藥物對(duì)血鉀的影響并不足以引起高鉀血癥[11-12]，而且其心血管保護(hù)作用可以有效降低ESRD患者心血管事件發(fā)生率和死亡率，其正向作用大于可能產(chǎn)生的副作用。

表3 2014年9月ARB組與非ARB組MHD患者一般資料比較

表4 2015年3月ARB組與非ARB組MHD患者一般資料比較

表5 2013年9月ARB組與非ARB組MHD患者血液檢查指標(biāo)比較

表6 2014年3月ARB組與非ARB組MHD患者血液檢查指標(biāo)比較

表8 2015年3月ARB組與非ARB組MHD患者血液檢查指標(biāo)比較

本研究結(jié)果顯示，隨著納入病例數(shù)的增加，雖然ARB組與非ARB組基線(xiàn)資料發(fā)生改變，兩組間個(gè)別指標(biāo)開(kāi)始出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但ARB組與非ARB組在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)高鉀血癥和嚴(yán)重高鉀血癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ARB組血鉀水平在2013年9月和2014年9月甚至低于非ARB組，但MHD患者的血鉀水平是否與季節(jié)有關(guān)尚有待進(jìn)一步深入研究；ARB組患者的透析月齡均較長(zhǎng)，隨著納入病例數(shù)量的增加，在2014年3月、9月和2015年3月兩組的透析月齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組2014年9月糖尿病患者比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2015年3月非ARB組殘尿患者比例較ARB組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組應(yīng)用β-RI患者比例在2014年9月和2015年3月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

筆者認(rèn)為上述結(jié)果的產(chǎn)生原因，可能是由于透析時(shí)間較長(zhǎng)的患者對(duì)疾病的認(rèn)知及治療的依從性更好、飲食控制更為嚴(yán)格、含鉀食物攝入量少有關(guān)；長(zhǎng)期透析患者血壓控制較差，需要多種降壓藥物聯(lián)合治療，尤其是ARB類(lèi)藥物具有心血管保護(hù)作用，能夠減少心血管事件的發(fā)生；隨著納入病例數(shù)的增加，兩組透析充分的患者構(gòu)成比逐漸出現(xiàn)差異，可能與ARB組患者的透析月齡更長(zhǎng)，殘腎功能更低，更需要心血管保護(hù)有關(guān)?？傊?，使用ARB并不是MHD患者引起高鉀血癥的原因，高鉀飲食和不充分透析仍然是引起MHD患者高鉀血癥的主要原因[13]。限制鉀的攝入和充分血液透析治療仍然是MHD患者避免高鉀血癥和降低死亡率的主要途徑[14]。有研究表明[15]，β-RI可以通過(guò)減少腎素分泌和細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移而誘發(fā)高鉀血癥，因此，使用β-RI是引起高鉀血癥的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，MHD患者使用ARB類(lèi)藥物并不是引起高鉀血癥的主要原因，高鉀血癥不是MHD患者應(yīng)用ARB類(lèi)藥物的臨床禁忌證。但是，本研究尚存在一定的不足，結(jié)果尚有待于進(jìn)一步深入研究驗(yàn)證。