秦 娜，張培莉

（1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）

隨著經(jīng)濟的迅速發(fā)展、人口老齡化的加劇以及生活方式的改變，糖尿病已成為臨床常見病和多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計，我國成人2型糖尿病患病人數(shù)已高達1.1億，預計到2040年將增長至1.5億[1]。糖尿病患病率的增加也直接帶來手術(shù)合并糖尿病人數(shù)的日漸增多，預計到2020年，糖尿病手術(shù)病人將增加25%[2]。持續(xù)存在的高血糖狀態(tài)增加病人的手術(shù)難度[3]、術(shù)后感染率及病死率[4]，同時，麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等應激刺激也將導致血糖管理難度增大，住院時間延長[5]。因此，如何科學、有效管理圍術(shù)期糖尿病病人是亟待解決的關(guān)鍵問題。多學科協(xié)作護理模式是由糖尿病?？谱o士、內(nèi)分泌醫(yī)師、各科室聯(lián)絡護士、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復鍛煉師組建的以病人為中心的照護團隊，通過學科間的合作為病人提供綜合性、一體化的照護[6]，有效彌補了非內(nèi)分泌科規(guī)范化血糖管理路徑的缺乏，提高了病人治療的依從性[7]，幫助病人掌握更全面的血糖管理知識[8]，并將病人引向更好的康復結(jié)局。20世紀90年代，美國學者Wagner[9]就已提出多學科團隊模式是疾病管理最成功的干預模式。2017年5月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院應用多學科協(xié)作護理模式管理圍術(shù)期糖尿病病人，已取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 抽取2018年1月—2018年10月在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院骨科、泌尿外科、耳鼻喉頭頸外科、整形科擇期手術(shù)的120例2型糖尿病病人為研究對象。納入標準：符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年制定的2型糖尿病診斷標準且入院前已確診[1]；需手術(shù)治療；自愿參與本研究。排除標準：1型糖尿病、妊娠糖尿病病人；急診手術(shù)病人；診斷為惡性腫瘤及出現(xiàn)嚴重急慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎?、羝谝陨希暰W(wǎng)膜病變增殖期以上病人；精神疾病病人；不愿意參與本研究者。采用非隨機化分組的方式，以病人入院證填寫的病區(qū)為依據(jù)，規(guī)定東區(qū)病人為干預組、西區(qū)病人為對照組（因整形科只有一個病區(qū)，設定1～6病室病人為干預組，7～11病室病人為對照組）。干預組60例，其中男33例，女27例；年齡（61.43±12.26）歲；病程[10.00（4.00,13.75）]年；干預前空腹血糖（11.91±5.05）mmol/L，餐后2 h血糖（16.04±4.60）mmol/L；骨科19例，泌尿外科16例，耳鼻喉頭頸外科13例，整形科12例；手術(shù)級別：1級18例，2級16例，3級14例，4級12例。對照組60例，其中男38例、女22例；年齡（60.63±13.15）歲；病程[6.00（2.00,11.75）]年；干預前空腹血糖（10.21±4.35）mmol/L，餐后2h血糖（14.56±5.14）mmol/L；骨科19例，泌尿外科18例，耳鼻喉頭頸外科14例，整形科9例；手術(shù)級別：1級15例，2級17例，3級18例，4級10例。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。參與本研究的病人均簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)圍術(shù)期血糖管理模式。病人住院期間出現(xiàn)異常血糖影響手術(shù)時，需要單獨向內(nèi)分泌科發(fā)送會診單，醫(yī)師在接到會診通知3 d內(nèi)獨自完成會診，意見大多傾向于調(diào)整治療方案。病人住院期間的健康教育由責任護士負責，涉及飲食、運動等“五駕馬車”的常規(guī)內(nèi)容。

1.2.2 干預組 實施多學科協(xié)作血糖管理模式，組建全院優(yōu)質(zhì)血糖管理團隊，實行規(guī)范化、專業(yè)化、全程化的圍術(shù)期血糖管理。

1.2.2.1 團隊組建 由內(nèi)分泌主任及護士長牽頭，團隊成員采用自愿報名的方式產(chǎn)生，包括4名內(nèi)分泌醫(yī)師（正高級或副高級職稱）、4名糖尿病?？谱o士（均為主管護師，取得省級糖尿病?？谱o士證）、若干名糖尿病聯(lián)絡護士（各科室推薦，選拔產(chǎn)生，護師及主管護師）。另聘1名營養(yǎng)師（正高級職稱）、1名心理咨詢師（正高級職稱）、1名康復鍛煉師（正高級職稱）作為團隊顧問，并邀請各科室護士長為科室總負責人。團隊成員間的具體職責分工見表1。

表1 多學科協(xié)作團隊各成員職責

1.2.2.2 團隊成員的培訓 團隊組建后前3個月的培訓對象為聯(lián)絡護士，采用集中授課、科室針對性培訓、學習手冊強化培訓等方式，重點提高聯(lián)絡護士糖尿病理論知識及規(guī)范操作，培訓后通過理論及操作考核上崗。以后每月培訓1次，對象為所有團隊成員，內(nèi)容包括多學科協(xié)作團隊的概念、運行機制，糖尿病新知識、新業(yè)務等，重點是促進團隊持續(xù)質(zhì)量改進。

1.2.2.3 圍術(shù)期血糖管理路徑 病人入院當日：各科室聯(lián)絡護士征得病人同意后為其建立一對一血糖管理檔案，通知團隊成員集中會診，先由內(nèi)分泌醫(yī)師制定用藥方案及規(guī)范血糖監(jiān)測頻次，糖尿病?？谱o士綜合評估病人情況后，提出病人現(xiàn)存的主要問題，結(jié)合醫(yī)療建議內(nèi)容，制定圍術(shù)期健康教育計劃并進行初步教育，記錄本次會診管理結(jié)果并交于聯(lián)絡護士。病人入院第2日至術(shù)前：糖尿病專科護士每日查房，落實健康教育計劃，給予個別時點異常血糖的針對性教育，根據(jù)病人的血糖記錄及主訴隨時與主管醫(yī)師溝通，判斷是否需要內(nèi)分泌醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等介入，并由內(nèi)分泌科護士長負責安排團隊人員再次進行集中會診，將教育內(nèi)容及會診結(jié)果同步記錄于檔案中，各科室聯(lián)絡護士負責監(jiān)督落實并為病人做進一步的解釋。病人術(shù)后當天至出院前1 d：由糖尿病?？谱o士每日查房，根據(jù)病人的手術(shù)情況及血糖變化隨時調(diào)整術(shù)后健康教育內(nèi)容，與內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)商藥物治療方案、血糖監(jiān)測方案，與康復治療師協(xié)商康復鍛煉計劃等，聯(lián)絡護士要加強本科室糖尿病病人的巡視，預防低血糖，如遇到突發(fā)問題及時告知糖尿病專科護士共同解決。出院前1 d：聯(lián)絡護士判斷病人住院期間健康教育內(nèi)容的落實情況，尚未落實的部分由糖尿病專科護士再次給予指導，重點是胰島素筆的正確使用。病人出院后，各科室聯(lián)絡護士將本科室糖尿病病人的一對一血糖管理檔案整理完善后交于糖尿病?？谱o士歸檔。

1.3 評價指標 比較兩組病人干預后空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹血糖達標率、餐后2 h血糖達標率、圍術(shù)期低血糖事件發(fā)生率、圍術(shù)期不良事件發(fā)生率、住院時間及住院費用。其中以空腹血糖3.9～≤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10 mmol/L為達標[10]，任意時間血糖≤3.9 mmol/L診斷低血糖[1]。根據(jù)護理部下發(fā)的不良事件規(guī)定本次圍術(shù)期不良事件包括發(fā)生傷口感染、傷口愈合延遲、昏迷、跌倒、墜床等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標準差（±s）描述，非正態(tài)分布用M(P25，P75)描述；計數(shù)資料用頻數(shù)及構(gòu)成比描述。兩組間比較，若為連續(xù)性正態(tài)變量采用兩獨立樣本t檢驗，若為非正態(tài)變量采用非參數(shù)秩和檢驗(Mann-WhitneyU檢驗)，若為分類變量采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人血糖管理及不良事件發(fā)生情況比較(見表2)

表2 兩組病人血糖管理及不良事件發(fā)生情況比較

2.2 兩組病人住院時間及住院費用比較（見表3)

表3 兩組病人住院時間及住院費用的比較結(jié)果[M(P25，P75)]

3 討論

3.1 多學科協(xié)作護理模式能改善圍術(shù)期2型糖尿病病人的血糖管理質(zhì)量 研究表明，對糖尿病病人進行良好的圍術(shù)期血糖管理是保證手術(shù)順利進行，減少術(shù)后心腦血管并發(fā)癥，促進術(shù)后恢復的重要前提[11-12]。周燕等[7,13]運用多學科協(xié)作模式對圍術(shù)期糖尿病病人進行血糖管理，有效提高了2型糖尿病病人的血糖總達標率，縮短了術(shù)后血糖達標時間。本研究發(fā)現(xiàn)，干預組病人空腹血糖、餐后2 h血糖低于對照組，空腹血糖、餐后2 h血糖達標率高于對照組，與周燕等[7,13]研究結(jié)果一致?？赡艿脑蚴牵憾鄬W科協(xié)作護理模式實施后，分散在各科室的糖尿病病人均接受多學科團隊的統(tǒng)一管理，特別是增添了糖尿病?？谱o士每日查房，根據(jù)病人個體差異給予術(shù)前、術(shù)后不同時段的針對性分析及個性化教育，指導內(nèi)容交由各科室聯(lián)絡護士負責監(jiān)督落實，使得病人圍術(shù)期處于全程、規(guī)范、高效的管控之下，提高了病人的接受程度，血糖達標率明顯提高。圍術(shù)期病人易受多種應激因素和外在環(huán)境因素的影響，糖尿病病人出現(xiàn)低血糖及不良事件的風險明顯高于其他病人[14]，多學科協(xié)作護理模式實施后，成員針對病人的問題共同討論，為有效防范術(shù)后早期禁食病人發(fā)生低血糖，既要依靠內(nèi)分泌醫(yī)師提供合適的短期降糖方案，又需營養(yǎng)師調(diào)配恰當?shù)倪^渡期飲食計劃，通力合作以保證最終治療方案的有效性。培訓后，各科室聯(lián)絡護士對糖尿病相關(guān)知識的掌握情況優(yōu)于其他護士[15]，在糖尿病?？谱o士查房之外的其他時間均可對本科室糖尿病病人進行指導，有效提高了住院病人及家屬對防范低血糖及各類不良事件的認識。本研究結(jié)果表明，干預組低血糖及不良事件發(fā)生率均低于對照組，與鄒紅等[16]研究結(jié)果一致。進一步說明多學科協(xié)作護理模式在減少圍術(shù)期糖尿病病人低血糖事件及不良事件方面的有效性。

3.2 多學科協(xié)作護理模式有助于縮短圍術(shù)期2型糖尿病病人的住院時間，降低住院費用 國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在第8版“IDF糖尿病地圖”中提及，全球每年因糖尿病支出的費用節(jié)節(jié)攀升，2017年已高達7 270億美元[17]。我國用于治療糖尿病及相關(guān)疾病的花費已超過1 100億美元。糖尿病給社會和個人帶來沉重的經(jīng)濟負擔，多次重復入院治療使病人對再次住院產(chǎn)生恐懼心理。因此，縮短住院時間及減少費用是社會和病人的強烈愿望[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預組病人的住院時間較對照組縮短，與雷璟等[19]研究結(jié)果一致，可能原因是：多學科集中會診形式有效避免了病人單一科室逐次會診所帶來的時間拖延[20]，多學科商討制定的治療方案及糖尿病?？谱o士制定的個體化護理計劃避免了治療方案的延后及不合理的指導，對縮短病人住院時間有幫助。除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)干預組的住院費用雖低于對照組，但差異不大，與雷璟等[19]研究結(jié)果不一致，考慮原因為病人住院費用的構(gòu)成較為復雜，而本次干預過程對減少各科室間的會診費用效果較為顯著，對其他方面影響較小。同時，本院多學科團隊組建時間尚短，團隊運行機制尚不健全，均對總體的效果產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，多學科協(xié)作護理模式可降低圍術(shù)期2型糖尿病病人的空腹血糖及餐后2 h血糖，提高空腹血糖及餐后2 h血糖達標率，降低低血糖及圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率，還可進一步縮短病人的住院時間，在以后的研究中還需不斷進行質(zhì)量改進，以獲得更有效的改善結(jié)果，并增加相應的隨訪研究，使結(jié)果更加完善。