宋春梅，吳 娟

（1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇226001；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院）

譫妄是由多種原因引起的意識障礙，伴有注意力缺陷、睡眠-覺醒周期紊亂、廣泛性認知損害和不同程度的感知障礙[1]，是ICU病人常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達80%[2-3]。譫妄可導(dǎo)致機械通氣時間延長、住院時間延長、院內(nèi)病死率增加、醫(yī)療費用增加及醫(yī)療、護理負擔加重，還可引起病人遠期認知功能受損、生活質(zhì)量下降[4-5]等。目前，譫妄發(fā)生率居高不下，譫妄的有效防控和管理成為迫切需要研究的課題，雖然部分醫(yī)院也根據(jù)自身的實際情況制定譫妄的預(yù)防和處理辦法，但尚未形成統(tǒng)一的管理規(guī)范，如何形成適合國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境、規(guī)范化的ICU病人譫妄管理體系是一個重要的任務(wù)。美國《2013年ICU成年病人疼痛、躁動和譫妄處理指南》[4]指出，譫妄的預(yù)防和干預(yù)主要以護理手段為主，ICU護士作為譫妄管理措施的主要執(zhí)行者，在譫妄的監(jiān)測、預(yù)防及治療等譫妄管理工作中發(fā)揮著重要的作用。目前，關(guān)于危重癥病人譫妄的護理研究往往側(cè)重于評估工具、風(fēng)險因素、預(yù)防、藥理和非藥物干預(yù)、約束保護、護士信念和干預(yù)措施實施等[6-12]，很少關(guān)注護士在護理重癥譫妄病人過程中的經(jīng)歷是怎樣的，從譫妄護理實踐者角度深入了解ICU護士在護理譫妄病人過程中的認知、感受及經(jīng)驗，可為實施規(guī)范化譫妄管理措施提供參考。本研究采用循證方法，對相關(guān)質(zhì)性研究結(jié)果進行Meta整合，以探索ICU護士護理譫妄病人過程中出現(xiàn)的問題，旨在為今后形成規(guī)范化譫妄管理體系提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL及中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中收錄的所有關(guān)于ICU護士對譫妄病人照護體驗的質(zhì)性研究，并追蹤納入研究的參考文獻，檢索時間均為建庫至2018年12月31日。英文檢索詞包括“delirium”“delirious”“delusion”“ICU syndrome”“intensive care unit syndrome”“qualitative research”；中文檢索詞包括譫妄、ICU綜合征、質(zhì)性研究。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究對象：在重癥監(jiān)護室工作6個月以上的在職護士；②研究現(xiàn)象：重癥監(jiān)護室護士在護理譫妄病人過程中形成的認知、觀點、感受和經(jīng)驗等；③研究情景：重癥監(jiān)護室護士護理譫妄病人的過程；④研究方法：以現(xiàn)象學(xué)、人種學(xué)、描述性分析以及扎根理論等為研究方法的各種質(zhì)性研究文獻。

1.2.2 排除標準 ①研究對象為兒科或新生兒科的ICU護士；②未能獲取全文、重復(fù)發(fā)表或信息不完整的文獻；③非中英文文獻；④會議、摘要或評述類文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名評價員獨立進行文獻篩選和資料提取，雙人核對，如遇分歧則雙方討論解決或咨詢第三方意見。使用Note Express管理軟件對檢索到的文獻進行去重和初篩，去除重復(fù)發(fā)表和明顯與主題無關(guān)的文獻，然后閱讀分析題目和摘要進行初篩，排除不符合納入標準的文獻，再仔細閱讀全文確定最終納入的文獻。資料提取清單包括：作者、發(fā)表年份、國家及地區(qū)、研究對象、樣本量、質(zhì)性研究方法及主要結(jié)果。

1.4 文獻方法學(xué)質(zhì)量評價 由2名評價員采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準[13-14]對納入研究進行獨立評價。滿足所有標準的質(zhì)量等級為A級，部分滿足標準的質(zhì)量等級為B級，所有標準均不滿足的等級為C級，當2名評價員評價結(jié)果不一致時，咨詢第三方意見，最后達成統(tǒng)一意見。本研究納入質(zhì)量等級為A級或B級的文獻，剔除C級文獻。

1.5 Meta整合 本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心Meta整合中的匯集性整合方法[15]對納入的質(zhì)性研究結(jié)果進行歸類、整合，與其他整合方法相比，匯集性Meta整合方法更適用于分析不同類型的質(zhì)性研究結(jié)果[14]。系統(tǒng)評價者在理解各質(zhì)性研究的哲學(xué)思想和方法論的前提下反復(fù)閱讀原始文獻，充分提取研究結(jié)果并解釋其含義，將相似結(jié)果進行組合歸納，整理形成新的類別，再將新類別歸納為整合結(jié)果，以此形成新的更具概括性的概念或解釋。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略初步獲取文獻251篇，通過文獻追溯、查重和兩輪篩查，最終納入8項研究[11,16-22]，其中3篇文獻為現(xiàn)象學(xué)研究，4篇為描述性質(zhì)性研究，1篇為扎根理論研究。文獻篩選過程與結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價 納入研究的基本特征見表1；方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta整合結(jié)果 研究者通過比較和分析納入文獻的結(jié)果，最終提煉32個研究結(jié)果，歸納形成10個新類別，綜合得出5個整合結(jié)果。整合過程見圖2。

圖2 Meta整合過程(A～E)

2.3.1 護士對譫妄評估的認知

2.3.1.1 類別1：早期譫妄評估有利于對譫妄的及時識別 早期譫妄評估能夠盡早建立認知評估基線，及時識別譫妄病人，特別是安靜型譫妄病人，進行早期干預(yù)、預(yù)防并發(fā)癥、改善病人預(yù)后（“早期進行譫妄評估可以盡快開始干預(yù)，減少病人的不良反應(yīng)和遠期影響，也會縮短病人的住院時間”[22]）。

2.3.1.2 類別2：常規(guī)譫妄評估中存在問題 護士認為ICU病人譫妄的評估屬于次要護理級別（“我認為讓我的病人活命比我做譫妄評估更重要”[18]），在有限的工作時間內(nèi)常無法完成譫妄評估工作，連續(xù)譫妄評估可能增加病人情緒抵抗、睡眠剝奪、自我傷害的風(fēng)險，甚至可能引起醫(yī)源性譫妄（“如果我一次又一次地叫醒病人問同樣的問題，會讓他很惱火，也會引發(fā)譫妄”[11]）。另外，在評估過程中，護士還指出CAM-ICU工具的使用具有局限性，進而影響評估的準確性（“有時你使用CAM-ICU評估為譫妄陽性，但是你又認為他不是陽性病人”[18]）。

2.3.2 護理譫妄病人的情感體驗

2.3.2.1 類別3:正性心理感受 當護士能夠有效控制躁動的病人使其安靜下來或者使病人能夠擺脫譫妄轉(zhuǎn)為正常時，會獲得職業(yè)成就感和滿足感（“我發(fā)現(xiàn)這是一個挑戰(zhàn)，但我喜歡這個挑戰(zhàn)，因為……我可以讓我的病人平靜地說話”[17]）。此外，護理譫妄病人有助于積累有效的實踐經(jīng)驗，增長專業(yè)知識，提高專業(yè)技能（“我認為必須積累每一次經(jīng)驗，每天都會學(xué)到一些新的東西，這就是護理的意義所在”[17]）。

2.3.2.2 類別4:負性心理感受 躁動型譫妄病人常躁動不安，無法時刻保證病人安全（“……我們到冰箱里拿藥回來大約需要1 min的時間……這些病人，一切都可能會在1 min內(nèi)發(fā)生”[17]），且譫妄病人意識錯亂，存在溝通障礙，護士常難以滿足病人需求（“可能存在一些我無法識別的、非常必要的需求，無法給予他們最好的照顧，所以我覺得這很難”[17]）。護士在護理譫妄病人時常常倍感壓力，時刻警惕病人安全和重復(fù)的解釋常常令護士身心疲憊（“……最糟糕的是他們不知道自己在哪里，他們的主要目標就是回家，無論你怎么解釋，他們都會爬下床……這很危險，所以要一直守護在床邊”[17]）。另外，譫妄病人具有暴力傾向和攻擊行為，護士在聽到病人被診斷為譫妄時會感到緊張，病人譫妄發(fā)作時，害怕傷害到自己和其他病人（“一位意識不清的女士，她說你們都是女巫，我要打電話給我的兒子讓他報警，因為你們都在虐待我”[18]）。另外，在遭受病人攻擊時，護士還會因為沒有任何情感支持而產(chǎn)生無助感。

2.3.3 護士在譫妄治療中獲得經(jīng)驗

2.3.3.1 類別5:非藥物治療是譫妄的主要干預(yù)方法與藥物治療相比，護士更重視非藥物治療(“護士更偏好于非藥物治療，感覺這是治療譫妄病人的主要方法”[16]）。建議在護理譫妄病人時應(yīng)根據(jù)病人不同需求制定個體化護理措施（我發(fā)現(xiàn)每個人都是獨一無二的，護理他們的方式也要與眾不同[17]）。在做好基礎(chǔ)護理的同時應(yīng)注意白天保持病房光線明亮，夜間集中護理操作，促進病人夜間睡眠（“病人即使沒有臨床癥狀也是不舒服的，如果需要換藥，應(yīng)盡量在22:30前完成，減少影響睡眠時間的操作”[18]）；加強認知力和定向力刺激（“使用日歷、鐘表、電視、廣播、報紙、書籍等對病人的譫妄進行預(yù)防干預(yù)”[22]）；進行早期康復(fù)治療；盡量安排單間病室，加強護患溝通和心理護理（“病人需要的是有人過來與他們說說話，告訴他們發(fā)生了什么，為什么要這樣做，試著幫他們擺脫譫妄”[18]），鼓勵家屬探視。另外，護士認為藥物治療缺乏循證依據(jù)，醫(yī)護人員依靠病人躁動嚴重程度和經(jīng)驗選擇藥物，護士更傾向于使用右美托咪定維持病人鎮(zhèn)靜和睡眠周期（“根據(jù)我的經(jīng)驗右美托咪定誘導(dǎo)睡眠比小劑量氟哌啶醇更好[16]”）。

2.3.3.2 類別6：依據(jù)不同譫妄類型給予不同處置方式 護士認為安靜型譫妄只需盡早識別和監(jiān)護，無須藥物干預(yù)，以免產(chǎn)生不良藥物影響（“如果病人能夠平靜并接受ICU治療，避免使用鎮(zhèn)靜劑，那是最好的”[16]）；躁動型譫妄病人，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并使用鎮(zhèn)靜藥物（“病人突然起床，找到一把剪刀，剪斷電線，并威脅工作人員，最后注射了一份足量的包含異丙酚、芬太尼、可樂定和咪達唑侖的混合藥劑……藥物鎮(zhèn)靜持續(xù)了1周……”[16]）；混合型譫妄病人偶爾會產(chǎn)生躁動，危險性介于安靜型和躁動型譫妄之間，按照醫(yī)囑處理。

2.3.4 譫妄管理實踐困境

2.3.4.1 類別7：譫妄管理措施推行困難 護士指出ICU機器報警聲、醫(yī)護人員談話聲以及人員流動等產(chǎn)生的環(huán)境噪聲嚴重影響病人睡眠，但控制這些環(huán)境噪聲存在困難（“要說服同事們在晚上保持小聲是很困難的，有時這種聲音是無法控制的”[19]），導(dǎo)致病人睡眠管理措施推行困難；早期康復(fù)由于缺乏人員配備、康復(fù)設(shè)備和組織團隊，導(dǎo)致康復(fù)措施實施困難（“看起來很簡單，但是要使一個插管的病人坐起來……不是一件容易的事，沒有人喜歡這樣做，有時候讓病人運動比預(yù)防譫妄更危險……”[19]）。

2.3.4.2 類別8：譫妄管理方案缺乏規(guī)范 由于醫(yī)院沒有明確的譫妄評估規(guī)范，導(dǎo)致執(zhí)行率較低（“三級甲等醫(yī)院平時工作量大，譫妄評估并不是工作的必須范疇，所以有時候會有一些惰性”[21]），加之醫(yī)生對于評估結(jié)果的不重視和不信任（“……醫(yī)生對這個譫妄評估不重視也會導(dǎo)致護士的積極性不高……醫(yī)生對護士評估的譫妄結(jié)果并不做任何特殊處理，護士就懷疑其做的這個工作是否有意義”[20]），導(dǎo)致護士評估的依從性不高。另外，譫妄病人藥物治療缺乏有效的循證證據(jù)，治療措施缺乏統(tǒng)一標準，醫(yī)生根據(jù)各自的偏好和經(jīng)驗使用藥物，并且在不同的班次中沒有明確和持續(xù)的治療方針，而導(dǎo)致一些病人因輪班醫(yī)生的不同而接受不同的治療方案（“在這個班次中，醫(yī)生開的藥物，在下一個班次中，另一個醫(yī)生可能會改掉，病人在同一天可能嘗試3種或4種譫妄治療藥物”[19]）。

2.3.5 譫妄管理實踐經(jīng)驗及建議

2.3.5.1 類別9：建立規(guī)范化的ICU譫妄管理體系臨床護理工作中缺乏統(tǒng)一的、明確的譫妄管理方案，導(dǎo)致護士決策沖突和決策困難(“目前還沒有任何的睡眠協(xié)議......每班都需要和同事商定采取哪些護理措施”[19]；“約束病人需要醫(yī)生開出約束醫(yī)囑，但醫(yī)生一般不會開這種醫(yī)囑，我們很難做出決定”[19]），建議制定標準的譫妄管理規(guī)范，以減少決策沖突，使工作順利進行(“......我們需要一個譫妄管理協(xié)議，以便所有人能夠按照標準進行工作”[19]）。

2.3.5.2 類別10：強化組織支持與監(jiān)督 相關(guān)建議包括提高護患比例，保證人力資源配置（“在譫妄病人的預(yù)防干預(yù)中需要1∶1的護患比例”[22]），加強多學(xué)科團隊的協(xié)作與溝通（“我發(fā)現(xiàn)每個病人都是與眾不同的，需要根據(jù)每個病人的情況制定個體化的譫妄管理措施，當你擁有一個強大的團隊支持時，你就可以做到”[18]）；需要譫妄方面的專家提供支持服務(wù)（需要一項專家服務(wù)，來支持護理人員，就譫妄管理方面提供建議[18]）；加強譫妄知識的培訓(xùn)（只有繼續(xù)教育才能讓醫(yī)護人員了解譫妄的癥狀和體征以及如何預(yù)防譫妄的發(fā)生[11]）以及譫妄管理實踐的監(jiān)管（“譫妄評估不像壓瘡評估那樣受重視，不去評估也不會受到任何處罰，而壓瘡要記入不良事件，自然就會重視”[20]）。

3 討論

3.1 加強譫妄知識培訓(xùn)，提高譫妄管理措施執(zhí)行的依從性 護士與ICU病人接觸最為頻繁，是ICU病人譫妄的主要監(jiān)測者、管理措施的主要執(zhí)行者，早期進行譫妄的評估可以及時識別譫妄的高危人群和譫妄病人，以便盡早進行干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，ICU護士譫妄知識缺乏，國內(nèi)外許多量性研究結(jié)果也表明，ICU醫(yī)護人員譫妄相關(guān)知識掌握程度普遍偏低，導(dǎo)致很多ICU護士無法理解譫妄病人的行為[22-24]，常常將ICU譫妄病人誤認為是ICU精神病、日落現(xiàn)象等[11]，也是導(dǎo)致醫(yī)護人員對于病人的譫妄缺乏重視、護士譫妄評估依從性偏低、譫妄病人護理經(jīng)驗不足的根本原因。Trogrli?z等[25]的系統(tǒng)綜述也認為，醫(yī)務(wù)人員譫妄知識水平和態(tài)度是影響ICU譫妄管理實踐的主要障礙。因此，管理層應(yīng)積極開展ICU譫妄相關(guān)知識及實踐培訓(xùn)，重視師資隊伍建設(shè)，將譫妄相關(guān)知識培訓(xùn)納入ICU?？谱o士培訓(xùn)課程中。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)規(guī)范且具有針對性，注重譫妄的評估、監(jiān)測和預(yù)防等應(yīng)用型知識的培訓(xùn)[26]，以提高護士對譫妄的認知能力和評估依從性，同時注重醫(yī)護人員共同培訓(xùn)，以提高醫(yī)護人員對譫妄的重視程度和配合度。培訓(xùn)形式可以采用講座、病案討論及業(yè)務(wù)查房等[27]。研究表明，基于網(wǎng)絡(luò)教育平臺的培訓(xùn)方式相對于傳統(tǒng)的教育方式更有優(yōu)勢，推薦使用[28]。另外，加強病人及其家屬相關(guān)譫妄知識的健康教育，建立良好的信任關(guān)系，提高病人和家屬的配合度，以使譫妄管理順利實施。

3.2 加強多學(xué)科團隊合作與溝通，優(yōu)化譫妄管理 多學(xué)科協(xié)作是指南推薦的ICU團隊工作模式[4]，ICU譫妄的管理也必須依靠多學(xué)科團隊的共同合作來完成。目前，國外已形成包括護士、醫(yī)生、精神病學(xué)家、藥劑師和病人家屬等組成的多學(xué)科合作小組[29-30]，共同參與制定譫妄病人的管理方案，能夠有效地推進各項譫妄管理措施的實施。近年來提倡實施的多學(xué)科合作的ABCDE集束化譫妄管理措施[31]包括每日喚醒和呼吸同步訓(xùn)練、鎮(zhèn)靜藥物的合理選擇、譫妄的監(jiān)測、早期康復(fù)以及家庭參與降低了譫妄病人的發(fā)生率，縮短了譫妄病人的機械通氣時間和住院時間，改善了病人的預(yù)后。國內(nèi)多項研究也顯示，多學(xué)科合作能夠有效推進ICU病人的睡眠管理，早期康復(fù)等管理措施的實施，降低了譫妄的發(fā)生率，改善了病人的預(yù)后，同時加強了醫(yī)護患之間的溝通，提高配合度[32-34]。目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院缺乏成熟的譫妄管理方案，管理人員應(yīng)積極借鑒國內(nèi)外譫妄管理經(jīng)驗，重視多學(xué)科合作團隊的組建，同時明確職責(zé)，加強合作，以優(yōu)化譫妄管理方案，推進各項譫妄管理措施的順利實施。

3.3 建立專門的譫妄監(jiān)督體系，進行護理質(zhì)量持續(xù)改進 我國關(guān)于ICU譫妄的管理研究起步較晚，還未形成基于我國醫(yī)療環(huán)境下的、規(guī)范化的譫妄管理體系，全面提高譫妄質(zhì)量管理的相關(guān)措施尚缺乏成熟的制度、政策和資源保障，管理層應(yīng)積極借鑒國外豐富的譫妄管理經(jīng)驗，以指南為導(dǎo)向，構(gòu)建系統(tǒng)化的譫妄管理路徑，從相關(guān)法律政策、醫(yī)療機構(gòu)的資源配備、各部門的協(xié)作、醫(yī)護人員的職責(zé)和譫妄管理制度，特別是譫妄的評估、預(yù)防、治療的管理規(guī)范和流程等方面進行詳細的規(guī)定[35]，為管理實踐者創(chuàng)造有法可依、有章可循、職責(zé)明確的醫(yī)療環(huán)境，保證各項譫妄管理措施順利、有序地進行。同時，護理管理者需充分做好譫妄管理的監(jiān)督工作，將譫妄管理納入醫(yī)療、護理質(zhì)量評估的重要指標[36-37]，成立譫妄管理小組或質(zhì)量改進委員會，監(jiān)督譫妄管理措施落實情況，深入分析和討論質(zhì)量改進中存在的問題并定期總結(jié)上報，形成動態(tài)性、連續(xù)性質(zhì)量控制跟蹤及數(shù)據(jù)反饋，從組織層面規(guī)范并推進譫妄的管理。

4 小結(jié)

本研究采用循證方法對譫妄護理體驗相關(guān)的質(zhì)性研究進行系統(tǒng)評價，深入探討了ICU護士對譫妄評估的認知、護理ICU譫妄病人的體驗、治療經(jīng)驗以及譫妄管理實踐過程中存在問題，研究結(jié)果顯示：ICU護士認為護理評估屬于次要護理級別，連續(xù)譫妄評估有利有弊，護理譫妄病人過程中正性和負性心理感受共存，同時面臨譫妄管理措施的推行困難、譫妄管理方案缺乏規(guī)范、護士評估依從性偏低等問題，加強培訓(xùn)和多學(xué)科團隊合作、強化組織支持及規(guī)范化管理與監(jiān)督是ICU護士提出的主要建議。在今后的管理實踐中，建議管理者針對具體意見開展培訓(xùn)和管理改進，多角度探索譫妄管理的新思路和新方法，以更有效地進行譫妄病人的管理。